干-支法:一种胸腔镜S9-10肺段切除术中解剖结构追踪辨识的新方法

Stem-branch: a novel method for tracking the anatomy during thoracoscopic S9-10 segmentectomy

 Pu Q, Liu C, Guo C, Mei J, Liu L, 

The Annals of ThoracicSurgery(2019),doi:https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.05.046.

以下中文内容转自:CardiothoracicSurgery

胸腔镜S9-10肺段切除是技术上最具挑战性的解剖性肺段切除术。由于靶血管和支气管变异多,且位于肺实质深处,因此很难通过叶间裂入路或后入路暴露并准确识别。在此,来自四川华西医院的刘伦旭教授等描述了一种新颖的追踪辨识解剖结构的方法:即在单向式胸腔镜S9-10肺段切除术中,经肺下韧带入路,沿主干追踪靶肺段分支。S9、S10或S9+10肺段切除术可采用三种方法进行。一种方法是通过在S6和基底段之间建立隧道来暴露段门,但完全分离后S6可能发生扭转,且建立隧道本身也是技术要求很高的。另一种方法是通过肺下韧带追踪段间隔,段间隔被认为是肺段间分割的标志。然而,并不是所有病例中,肺下韧带均与段间隔有很好的延续性。第三种方法是“双向法”,以所属肺动脉为主要标志。然而,肺动脉的解剖并不容易,因为它既不面向叶间裂,也不面向肺门,而是隐藏在肺静脉的后面。提出了一种新的追踪靶段结构的方法,该方法将支气管作为肺段切除术中的关键结构。在术前HRCT上,我们可以识别基底段支气管的主干、分支数目及其相对位置。此外,还能知道靶段动脉分支情况及其是否与靶段支气管伴行。我们从下肺静脉及其分支的解剖开始。处理肺段静脉的原则是尽可能保留段间静脉。从下面观,基底支气管及其分支刚好位于静脉的后方。由于我们已经知道基底段支气管主干及其分支的位置关系,因此可以很容易借助这种解剖关系追踪到靶段支气管。只要支气管判定准确了,识别从属动脉就很容易了,因为动脉总是与支气管伴行的。因此,从下面观,我们可以轻松窥及下肺静脉和基底段支气管主干及分支的全貌。这使得我们在术中能更有信心准确地识别正确的靶段结构。正如其他人所报道的,我们处理段间交界面的方法也是全吻合器裁剪。因此,胸腔镜S9、S10或S9+S10肺段切除可以完全通过经肺下韧带入路追踪靶血管和支气管的方法完成,而无需在肺实质中去建立隧道或去解剖叶间裂。

干—支法:首先解剖基底段静脉和支气管主干,随后解剖各自分支。然后,通过HRCT已知的位置关系对目标分支进行追踪和识别。如下图一

介绍 单向式肺下韧带入路(右S9段切除)

图2 (A)解剖下肺静脉,鉴别V6和V7-10。(B)分离S10和S7。(C)解剖和识别下肺静脉各段分支。(D)解剖V9但保存段间静脉。(E)识别B9和B10。(F)夹闭B9,并通过膨肺进一步确认B9。(G)识别位于支气管后面的A9并将其解剖。(H)切除肺门段肺实质,保留段间静脉。

图3.基于吻合器的段间交界面三维裁剪(右S9肺段切除)。(A和B)分离S9与S8。(C和D)分离S9与S10。(E)分离S9与S6。(F)完成S9肺段切除

数据:2015年7月至2018年11月,我们对38例患者进行了胸腔镜下S9、S10或S9+10肺段切除术。38例中肺癌35例,良性肿瘤2例,转移瘤1例。S9、S10和S9+10分别为10、12和16例。中位手术时间135 分钟(70~200 分钟),中位出血量20 ml(10~150 ml)。中位胸管留置时间为2天(1~7天)。术后住院时间中位数为4天(3~9天)。术后并发症7.9%(3/38)。漏气时间延长(>5d)2例,肺炎1例。没有死亡病例。

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