支气管扩张的手术治疗

支气管扩张是亚段支气管永久性的异常扩张,其病因可分为先天性和后天性两种。一种用于后期严重的支气管扩张的外科治疗手段之一。如患者在术前有炎症,需先处理炎症之后再行此术。术后需注意预防并发症。

病因学编辑
支气管扩张是亚段支气管永久性的异常扩张,其病因可分为先天性和后天性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、Kartagener综合征(一种常染色体隐性遗传病,有右位心、支气管扩张及鼻窦炎),选择性免疫球蛋白A缺乏,α1抗胰蛋白酶缺缺乏、先天性支气管软骨缺陷和隔离肺。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支气管外肿大淋巴结压迫(如中叶综合征)、结核瘢痕的牵引,以及后天的低丙种球蛋白血症所引起。其中,细菌反复感染是主要的病因。所以,婴幼儿在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎,若久治不愈,可造成支气管扩张。对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎,应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。
病理生理编辑
感染引起支气管黏膜充血水肿,分泌物增多,造成部分阻塞。支气管周围的淋巴结增大隆起压迫支气管,也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出受阻,又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮,支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能,进而管壁的弹力纤维和平滑肌受损破坏,支气管软骨亦破坏而纤维化,支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁有新生血管形成,破裂后发生咯血甚至大咯血。再者,支气管扩张常因分泌物排出受阻引起肺不张,从而影响通气和换气功能。
支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成,是外科治疗的主要对象。支气管扩张的部位:左侧多于右侧,下叶多于上叶,最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶,右中叶单发亦不少见。分布的范围常与病因相关,例如:Kartegener综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者,所累及的区域一般是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。
临床表现编辑
(1)症状与体征:咳嗽,咳黏液脓性痰,常持续数月或数年,有的甚至伴有咯血,呼吸困难,喘鸣和胸膜炎。因反复发作,慢性感染中毒,患者有消瘦和营养不良。需要注意的是,咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致,有大咯血者,咯血前可无明显症状。体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关。病变轻而局限者可无体征;感染较重者,可听到肺部有哮鸣音,管性呼吸音或啰音。长期患病者,可有杵状指。
(2)X线胸片:可见病变侧肺纹理增多、粗乱,有的可见囊状或柱状阴影,或为不完全的肺不张,肺容积明显缩小。
(3)支气管造影:是支气管扩张定位和了解病变程度的有效方法,良好的支气管造影可显示有病变的支气管为囊状扩张或柱状扩张或混合性扩张。其注意之点是,咯血和脓痰较多时,应予治疗,待病情好转,即咯血停止及痰量减少后,再行检查。婴幼儿检查时,一般需要全身麻醉,但有发生窒息的危险,必要时应先行支气管镜吸痰。可喜的是,近年来,高分辨率CT检查有取代支气管造影的趋势。
(4)CT检查:高分辨率CT扫描图像能显示支气管扩张和扩张支气管周围的炎症。有病变的支气管向周围延伸而不逐渐变细,支气管腔扩大,管壁增厚,肺周边仍可看到支气管。
(5)纤维支气管镜检查:对于咯血者更为重要。在咯血未完全停止时,有助于明确出血部位,还可发现支气管内异物,肿瘤和其他病变。
(6)食管钡剂造影或食管镜检查:可除外右下肺支气管扩张合并食管支气管瘘的存在。
治疗编辑
(1)内科治疗:支气管扩张急性感染时必须应用抗菌药物治疗。应选用对细菌敏感的抗生素。铜绿假单胞菌和厌氧菌是支气管扩张继发感染的常见病原体,但是在获得痰细菌培养结果之前,经验性抗菌治疗应覆盖假单胞菌。故在严重感染时,常用β内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类,亦可试用抗假单胞菌活性较强的喹诺酮类(如环丙沙星)联合大环内酯类,必要时再联用氨基糖苷类。厌氧菌可选用克林霉素或甲硝唑。对于痰量较多者,使用祛痰剂,雾化吸入及体位引流,保持呼吸道通畅。正确有效的体位引流比抗生素治疗更为重要。方法是病肺处于高位,其引流支气管开口向下,进行深呼吸和咳嗽,使痰液顺支气管引流至气管而咳出。如病变在下叶者,应取俯卧、前胸靠床沿,两手撑地,头向下,叩背咳嗽,使痰液排出。若病变在上叶,则采取坐位或其他适当姿势,以利引流。若痰液黏稠,可经支气管镜注入生理盐水稀释冲洗,吸出痰液并注入抗菌药物。大咯血者可行支气管动脉栓塞治疗。
(2)外科治疗:经药物治疗不易控制的支气管扩张,或有反复感染,或有大咯血,病变范围局限者应作相应的肺段或肺叶切除。
适应症编辑
支气管扩张的手术治疗适用于:
1.有支气管扩张的明显症状,如反复呼吸道感染,咳脓痰,经内科长期治疗仍反复发作,且越来越严重者。在肺功能允许的范围内,作肺段切除或肺叶切除,全肺切除应慎重考虑。
2.反复咯血或大咯血,病变部位已明确者,待病情稳定后,手术切除有病变的肺段或肺叶。在出血危及生命时,应行急症手术。
3.对于双侧病变,原则上先切除病变较重的一侧,另一侧手术应根据术后呼吸功能的恢复情况,决定是否手术及手术的范围。
禁忌症编辑
支气管扩张病变广泛,严重呼吸功能不全者,不能手术。
术前准备编辑
脓痰较多者,术前应积极准备,如雾化吸入,体位引流排痰,控制痰量在50ml/24h以下,并做痰培养和涂片检查,选用敏感有效的抗生素。对于有大咯血者应做止血治疗。
麻醉和体位编辑
气管内双腔管插管,静脉复合麻醉。对于术前痰量较多或大咯血者更为重要,不适宜插双腔管者,可做单侧支气管插管。体位:常取侧卧位,患侧在上,后外侧切口。也有选择平卧位,患侧肩背部垫高,作前外切口或小切口,适用于右中叶或右上叶及左肺舌段的小范围肺切除。
手术步骤编辑
体位切口
肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口,很简单的外侧肺楔形切除术,也可经腋下切口进行,以减轻术后切口疼痛。
胸膜分离
切开胸壁,进入胸腔后,首先应分离粘连,探查清楚肺内病情,才能开始切肺手术。粘连应全部分离,以利操作,也利于部分肺切除术后余肺扩张。
肺裂分离
肺叶间的裂隙经常是不完全的,或是互相粘连的,除作全肺切除外,必须分离清楚,以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密,或为不全肺裂时,可在肺裂部位安置两把止血钳,在钳间剪开后,用丝线先从肺门向外穿针,绕过止血钳连续缝合,取下止血钳,收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合[图1]。这种缝合法既可避免出血,又可防止漏气。粘连范围较广者,可分批钳夹和切开、缝合。如准备切除的肺叶支气管和血管可在分开肺裂前分离、切断,则可用肺段切除术的操作步骤来分离不全肺裂,使术后余肺最大限度地扩张。
肺门血管处理
肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉,再切断静脉,最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面,不能首先显露时,可先切断静脉,再切断动脉。如果动、静脉均不能显露,则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉,再切断动脉,以免在手术操作中造成血运转移。如痰量很多,有发生窒息或流向对侧的危险时,也可先切断支气管,再处理血管。肺的动、静脉比身体其他部位的血管脆薄,因此操作应特别仔细。分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密,形成一薄膜样纤维鞘膜,必须将其剪开,显露血管一侧壁[图2-1]。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙,可用细头止血钳将这层薄膜提起后,用小纱布球轻轻分开,分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管,与血管垂直,不应沿血管走向分离[图2-2]。在将血管前壁分离后,可继续分离两侧缘及部分后侧壁[图2-3]。最后,换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧,仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直,使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触,另一叶推向血管周围结缔组织,将血管与周围组织分开[图2-4]。血管分离钳张开不宜过度,以免撕破血管。张开后的分离钳不应在原位闭合,更不应反复开闭,以免夹伤血管后侧壁,甚至将管壁撕破。在每一次张开分离钳后,应保持在张开状态将钳退出,然后将钳闭合,再伸入血管后侧,作第二次分离。也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧,引导分离钳分离,保护血管不被损伤[图2-5]。待钳端在血管对侧缘隐约显露后,即可再用小纱布球在钳端处分离[图2-6]。最后,将钳端在对侧缘探出,完全分离后侧壁。
分离血管的长度应该足够,一般以超过1.5cm为宜。作全肺切除时,如原来解剖有变异,或粘连过紧,不能分离足够长度,或在靠近心包处的血管受损伤或结扎滑脱,或肺癌离肺门太近时,可在膈神经前方(或后方)切开心包,在心包内分离动、静脉,予以结扎、切断。必要时,将局部心包与肺一并切除。在作肺叶切除时,则可将部分肺组织分开,显露远端分支血管,分别予以分离。
血管分离干净后,即可根据血管粗细,用直角分离钳或止血钳将4号(或7号)丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住[图2-7],从后侧将线引出,分别结扎近端和远端。如分离出的血管太短,则应分别结扎远端各分支。肺血管很脆,结扎时用力要平均,不宜过紧,又不能松脱。在将线拉紧时,必须将拉出的肺组织放松,使血管处于松弛状态,不易撕裂[图2-8]。近、远端结扎线之间应有足够的长度(至少0.5cm)使切断后的血管残端,尤其是近心端,能形成喇叭状扩大。如远端不止一条分支,则可在分支上切断,使近端结扎线不易滑脱。为了避免结扎线滑脱,在切断较大血管前,应在近端结扎线的远侧和远端结扎线的近侧,各加一0-1号丝线缝扎。缝扎部位应贴近结扎线,使两端缝扎线之间保持足够长度[图2-9],然后将血管剪断(或切断)。剪断时不能用钳夹,以免珍碎[图2-10]。如血管较细或血管分离的长度不够,不能加作两道缝扎时,可仅在近端加作缝扎,远端只用止血钳夹紧后切断,再作远端第2道结扎,或在邻近肺组织作缝扎,远端只用止血钳夹紧后切断,再作远端第2道结扎,或在邻近肺组织作缝扎[图2-11]。至于很细的血管,尤其是静脉,则不必作缝扎,仅作两道结扎即可。如血管较粗,尤其是肺动脉主干或肺下静脉,在结扎时应用粗线或双线,以免线细切断管壁,发生大出血。近端的缝扎线则不宜太粗,以免滑脱;但远侧端缝扎可用较粗丝线或双线,较易扎紧。如近端太短或缝扎不牢,可将断端口作单线连续缝合,以免缝扎滑脱,甚至缩进心包内出血而不被发觉,造成致命性大出血[图2-12]。
支气管处理
分离支气管前可先将支气管附近的淋巴结摘除,以利显露;如属肺癌,则应将肺门淋巴结摘除干净。然后在手指触摸引导下,用纱布球和长弯钳推开肺组织,分离准备切断的支气管1cm以上[图3-1]。在支气管后壁膜部常有两支比较明显的支气管动脉,上、下缘也各有一支,均应予以缝扎。缝扎部位应贴近支气管准备切断的平面,使支气管残端有足够的血液供应,以利愈合[图3-2]。如事先不能看清支气管动脉,则只能在切断支气管时发现出血点后立即钳夹止血,再作结扎或缝扎。
切断支气管的平面应贴近邻肺支气管的分叉处;如作全肺切除,则应贴近隆凸,使支气管残端尽可能缩短,术后不致有分泌物积存于残端内而引起感染。在分离完毕后,先在近肺侧安置一把支气管钳,轻夹而不扣紧。在作肺叶或肺段切除时,可予充气扩肺,如见准备切除的肺脏不再扩张,而其余部分能够张开,证明分离的支气管没有错误,即可夹紧支气管钳。在支气管分叉近侧约0.5cm处的上、下缘各缝一针细丝线牵引,由助手拉紧,然后在支气管钳与牵引线之间切断支气管[图3-3]。为了避免从支气管残端漏气过多,影响呼吸,可边切边作间断缝合,拉紧缝线,最后逐条结扎[图3-4];也可一次切断,迅速缝事。如支气管较粗,支气管软骨环张力太大,影响缝线扎紧,可在残端的上、下缘各将软骨环纵行切断以减少张力[图3-5]。缝线可用0~3-0细丝线。每针间距和离断端边缘的距离均应保持3mm等距,使张力平均,不致有某一缝线因接受过大的张和而割裂组织,造成脱落和支气管胸膜瘘的严重并发症。如支气管内积痰很多,或有较多血液流进残端,可在扎紧缝线前将吸引器头探进残端吸引,以防分泌物或血液流入对侧,造成播散或继发感染。
如支气管可以分离较长,而病肺比较膨胀不能萎缩,影响对支气管的操作时,可先夹两把支气管钳,在钳间切断支气管,摘除病肺[图4-1]。然后,在近端支气管钳夹部位的近侧、支气管分叉近侧0.5~0.8cm处作第二次切断后缝合[图4-2]。如支气管因淋巴结或肺实质阻挡,不能较长地分离,而病肺又不能萎缩,影响视野,甚至两把支气管钳也不能安放,则可先夹一把支气管钳,在钳的远侧边切边用组织钳夹住远端支气管,完全切断后,摘除病肺,再修整近侧残端[图5]。
缝合支气管残端的方法,除作间断全层缝合外,还有两种方法:一是粘膜外缝合法,即先用心耳钳将残夹住,分离取出1~2个软骨环,使粘膜游离,然后将粘膜外的管壁软组织间断缝合,使粘膜内翻[图6]。这种方法可使残端闭合比较严密,且缝线没有穿透管壁全层,不致使残端内的分泌物沿缝线流到支气管外,引起感染,但操作比较复杂。另一方法是将支气管残端用粗丝线单纯结扎,加作4-0线缝扎[图7]。这种方法只可在较细的支气管应用,对较粗的支气管不宜采用。因粗的支气管软骨环弹力较大,结扎线不易收紧,且丝线容易切断管壁,结扎的远端血运还会受阻,将影响残端的愈合。
对支气管残端或余肺粗糙面,应检查是否尚有漏气。检查方法可用温盐水灌满胸腔,同时经气管内插管加压充气,观察有无气泡漏出。如支气管残端漏气,应即加作间断丝线缝合或褥式缝合。余肺粗糙面细小肺泡的漏气可在术后24小时内被纤维素包盖后止漏,不必缝合,以免影响余肺扩张;如粗糙面有较大漏气孔,应予褥式缝合。
缝合支气管残端以后,应利用周围肺组织或结缔组织覆盖固定。右侧可利用肺门区胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖;左侧除纵隔胸膜外,尚可利用心包或在主动脉前分离出一片胸膜瓣,翻转覆盖固定。覆盖物应与支气管残端紧贴,可以加固残端闭拢,促进愈合[图8]。
肺切除
参见各部位肺切除步骤。
胸壁缝合
缝合胸壁前须仔细检查有无残留活动性出血点。在胸膜粘连分离处、胸膜外剥离处、心包、肺门、余肺粗糙面、膈面、肋骨断端和切口肌肉断面,尤其在切口两端,都是容易忽视的出血或渗血部位,应反复检查,分别根据具体情况予以电凝、结扎或缝扎,彻底止血。
(1)安放引流管:全肺切除后,可在第8或第9肋间,腋后线与腋中线之间,安放一条引流管。先将引流管夹紧暂不引流,如胸腔内渗血过多,术侧胸内压升高将纵隔推向健侧,以致影响呼吸时,可间断放出部分积液以调节胸内压力。上叶切除后,除应在第8或第9肋间安放引流管,将胸内渗出液全部引流外;还可在第2肋间锁骨中线另外放一较细引流管,以排出胸内积气,有利余肺扩张。中、下叶或小块肺段被楔形切除后,只需在第8肋间引流[图9]。
(2)冲洗胸腔:根据胸腔污染和积血情况,用温盐水冲洗1~3次。
(3)缝合胸壁。
术中注意要点编辑
注意手术范围的确定。有时,术前决定的肺段切除,术中却发现整个肺叶内有大小不等的结节或小团块病变,这时,就应果断决定切除肺叶。如果姑息性作肺段或楔形切除,术后并发症较多,反不如做肺叶切除。右下叶支气管扩张者,术中应小心辨认食管与支气管存在的条索样瘘管,解剖粘连应仔细,并妥善处理之,这样,可避免术后食管胸膜瘘。再者,支气管扩张的患者,常因慢性炎症,肺门淋巴结增大,钙化,使肺血管游离很困难,这时可用大块缝扎法,或用支气管缝合器将支气管血管一起闭合后切除病肺,然后用4-0无创伤可吸收缝线加强缝合残端。
支气管扩张肺切除的范围:可分别采取左肺下叶或加舌段切除、单纯右中叶切除、右下叶切除或加右中叶切除。结核引起的支气管扩张,多见于右上肺或左上肺,故常作右上叶切除或左上叶切除。一侧全肺切除应慎重。支气管扩张症尽量少作楔形切除。
术后处理编辑
1.体位、呼吸运动和咯痰
全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位,帮助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,将支气管内积痰和可能存留的积血咯出,以利余肺扩张和胸腔引流,避免肺内继发感染。咳嗽必须用力,不用力同样引起疼痛,却不能排痰,反而需要重复咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸气吸入,每日3次,每次15分钟,并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除术后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后),病人即可下床活动。术后3~4日,即应帮助病人抬起术侧手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连,影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理,对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防,均起着很重要的作用,应特别重视。
2.氧气吸入问题
肺切除后如病人没有缺氧现象,可不必给氧。对肺功能较差的病人,可间断低流量经鼻管给氧。给氧时,导管应插到鼻咽部,使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,严重影响呼吸;或因术前估计不足,切肺术后出现肺通气和换气功能不全,造成缺氧;或因输血、输液过多、过速,出现肺水肿等严重情况,应及时将气管切开,这样既能随时清除呼吸道内痰液,并可因此缩小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通气量。同时,可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度,以免呼吸道干燥,痰液结痂。痰液粘稠时,可经气管套管滴入糜蛋白酶,使痰液变稀。呼吸浅弱时,可将麻醉机与气管套管连接,作辅助呼吸。有肺水肿时,应加压给氧,雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫,增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25~0.5g,以解除支气管痉挛。此外,还应停止输液,换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉,以利尿、脱水,解除肺水肿,并考虑加用洋地黄类药物强心。
3.胸腔渗液的处理
切肺手术后,一般在24小时内,胸腔将有200~400ml的渗血和渗液经引流管流出,引流液的血色应逐渐变淡。约在24~72小时后,积液可以排尽,引流管可以拔除。拔引流管时,应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒,剪断固定线,一手将垫有4~5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位,另一手握紧引流管,嘱病人深吸气后憋住不呼气,迅速将引流管拔出;同时,将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18],用胶布加压包扎,以免空气漏进胸腔。
如引流量很多,血色不变淡,而且脉搏快,血压低,应应警惕有无活动性出血。因此,手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外,还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动,是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动,说明引流管已被堵塞,应立即检查 否曲折压在病人身体下面。如无异常,可夹闭引流管后用手向上挤压,将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内,解除堵塞。如仍不通畅,应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性,可将引流管略加旋转,使管口离开堵塞物,以期重新通畅。如仍不能通畅,则只得拔除,根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况,考虑另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,还应观察每小时引流量是否逐渐减少,引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时,除应加用止血药物外,可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多,循环血的血红蛋白逐渐下降,而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变,即可能有活动性出血,应当机立断,拆线开胸止血。
4.余肺扩张与残腔的处理
肺部分切除后,胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时,就不易过度扩张,以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收,形成很高的负压,使胸膜不断渗液,为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外,在肺结核病人中,如余肺有残留病灶,过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此,在作肺部分切除术前和术中,应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜,应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张,或余肺内有较多的结核残余病灶,即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术,而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时,可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术,使剥下的壁层胸膜覆盖余肺,形成胸膜外间隙,以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许,则在切肺术后3~6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术,如果在手术后2~3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面,残腔内虽经反复穿刺,仍不断出现积液,甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体,说明已经发生支气管胸膜瘘,应及时作胸廓成形术,以免发生脓胸。 这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长,不必如肺结核萎陷疗法那样要求。
全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满,这种渗出液又逐渐机化、收缩,使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1~2日内渗出太多、太快,将纵隔推向健侧,影响呼吸和循环时,应稍加开放夹住的胸腔引流管,缓慢放出部分胸腔积液,至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管,则可穿刺抽液,以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术,而对侧肺也有较多结核病灶,估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时,可在切肺同时,或在3~6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩,可引起纵隔向手术侧过度移位,造成气管、大血管扭曲,病人表现明显气急、心悸。对这类病人,也可进行胸廓成形术,纠正纵隔移位。
5.术后肺不张
下叶肺切除术后,尤其在左下叶肺切除术后,如病人起坐过高,上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲,引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象,经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时,应立即将半坐位放低,甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰,必要时可拉出舌尖,在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管,刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后,病人气急现象即渐好转,术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力,不能咯痰;或肺不张的时间已久,肺泡内存气已全被吸收,咳嗽动作不可能将分泌物排出时,即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。
6.脓胸的处理
脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶,或在切断支气管时有分泌物外溢,污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳,发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽,为细菌繁殖提供有利条件,也是发生脓胸的常见原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液时,除应严格无菌操作外,在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液,确诊脓胸后,即应重新进行胸腔闭式引流,待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。
7.支气管胸膜瘘的处理
发生支气管胸膜瘘的原因有两种:第1种是支气管残端本身的原因:①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;②术后残端太长,分泌物积存不能排出,造成感染;③手术操作不当,缝线间距不均匀,接受张力不平均,或缝针太浅以致缝线脱落;④缝线太粗,支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;⑤残端分离过于彻底,支气管动脉结扎过高,以致残端感染而不愈合,造成支气管胸膜瘘。
早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液,晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时,应立即作胸腔引流,再择期进行胸廓成形术,消灭死腔,必要时早期可加作瘘孔缝合术。
8.切口感染
手术中如果污染了切口,即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位,切口上端压迫在肩胛骨内缘上,更易发生红肿、化脓,有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染,除应用抗生素外,应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成,长期不愈,可将肩胛骨下角大部切除,以利引流。
并发症编辑
1.肺不张、肺炎
如患者出现呼吸困难,听诊术侧呼吸音明显减低或消失,气管和纵隔向术侧移位,水封瓶中负压增大,常提示有肺不张,这时应胸透或摄胸片证实,对咳痰无力者应立即行床旁纤维支气管镜吸痰。
2.胸腔内出血
有广泛胸膜粘连的患者,术后血性渗出较多,应保持胸腔闭式引流管的通畅,必要时给止血药物。胸腔引流液超过100~200ml/h,应再次开胸止血,清除血块。
3.脓胸和支气管胸膜瘘
由于支气管扩张为污染手术,术中支气管开放和支气管残端消毒不严格,均可引起胸腔感染发生脓胸。如拔除胸腔引流管后,患者高热,胸透发现胸腔积液,应怀疑本症,要立即行胸腔穿刺,抽出胸液做细菌培养和药敏试验并向胸内注入抗生素,如证实脓胸发生,则应及时置管引流。支气管胸膜瘘是肺切除术后最严重的并发症,如患者在高热的同时咳出大量胸水样痰液或脓液,应考虑有支气管胸膜瘘,造影可证实瘘孔的大小和部位。应立即做胸腔闭式引流,待患者情况稳定后再手术。
4.食管胸膜瘘
术后如患者高热,在引流液中或穿刺液中发现食物残渣,应怀疑食管胸膜瘘,可口服亚甲蓝确诊。在24h内确诊者可再开胸修补瘘孔,用纵隔胸膜,带蒂肋间肌或膈肌瓣包盖。

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