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胸腺肿瘤微创切除手术的基本原则与质量控制

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胸腺肿瘤微创切除手术的基本原则与质量控制
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目前手术仍然是胸腺肿瘤最重要的治疗方式,公认根治性切除与肿瘤分期及组织学类型并列为胸腺肿瘤的三大预后因素[1]。经胸骨正中切口是胸腺肿瘤手术操作的经典径路,手术目的在于完整切除肿瘤及胸腺组织,并且进行彻底的探查排除可能存在的播散病灶。20 世纪 90 年代开始,电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)开始应用于胸腺肿瘤的手术切除[2],近年来随着 VATS、机器人辅助手术等微创外科技术的不断进步,微创手术在胸腺肿瘤手术中的应用得到极大的关注和推广[3]。以 VATS 为代表的微创手术的安全性已有大量临床研究予以证实,并且与胸骨正中劈开等开放术式相比,胸腺肿瘤的微创切除手术创伤更小、术后恢复更快[4-6],而且近 2 年以来,包括国际胸腺肿瘤协会(International Thymic Malignancy Interest Group,ITMIG)、中国胸腺肿瘤协作组(Chinese Allience for Research in Thymomas,ChART)、日本胸腺肿瘤联盟(Japanese Association of the Research on the Thymus,JART)在内的国际性或地区性合作组织通过大病例组回顾性研究发现微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤学治疗效果[7-9],进一步证实了微创胸腺肿瘤切除手术的可行性。但是,因为胸腺肿瘤的发病率较低,区域内医生诊治经验并不均衡,微创手术中仍有许多值得注意的问题需要探讨。特别是近年来临床上观察到胸腺肿瘤微创切除术后胸膜腔播散的发生率有增多的趋势,微创切除术的规范化操作应当更加引起重视。本文拟就胸腺肿瘤微创手术的概念、手术中采取的策略以及必须遵循的原则等方面加以论述,以便于在不同的临床诊治中心之间达到同样的质量控制,更好地进行中心之间的合作和数据共享,从而达到客观、恰当评估微创手术效果的目的。

质量控制建议:胸腺肿瘤恶性程度相对较低,极有可能通过根治性手术切除获得治愈。标准的胸腺肿瘤微创手术必须遵循与开放手术相同的外科学和肿瘤学原则,其质量决定了是否可以客观评价微创手术的治疗效果。

1 微创胸腺手术的定

广义的微创胸腺切除术指任何不进行胸骨切开术(包括部分胸骨切开术)或者带有肋骨撑开的开胸术达到肿瘤完整切除的手术方式。胸腺的微创切除包括多种手术方法,如颈部切口、胸腔镜手术以及机器人手术[10]。尽管经颈部切口直视下切除胸腺具有创伤更小的优势,但是其应用具有一定局限性,仅适用于肿瘤较小且位置偏高时采用,不能适用于大部分的胸腺肿瘤手术,因此目前临床上最常采用的胸腺肿瘤微创手术为胸腔镜手术以及机器人手术,显著特点是均通过显示器观察手术视野。

质量控制建议:胸腺肿瘤的微创手术不应进行任何形式的胸骨切开或肋骨撑开,且应通过显示器观察手术视野。

2 微创手术原则

目前认为所有胸腺肿瘤都具有恶性潜能,即使包膜完整的Ⅰ期肿瘤术后也有复发可能,普遍认为恶性程度较低的 A 型胸腺瘤也可存在复发转移的风险[11],因此,无论是开放手术还是微创手术,均要求遵循恶性肿瘤的外科切除原则。术中不应该钳夹或挤压肿瘤,因为这样会破坏瘤体并增加在胸膜腔播散的风险,应通过牵拉肿瘤周围的组织达到暴露的目的。胸腺肿瘤不应该与胸腺分开独立切除,标准的术式应该是整块切除包括肿瘤在内的正常胸腺,且在任何时间点尽量避免暴露肿瘤。一旦标本被完整切除,在放入取出袋之前应避免标本在纵隔器官表面或胸膜表面的牵拉移动,从而降低种植转移的几率。如果肿瘤突入胸膜腔或术中怀疑有纵隔胸膜受侵,就有出现在胸膜腔播散的可能,手术时应该仔细检查整个胸膜腔来寻找可能的在壁层和脏层胸膜播散,如果发现播散病灶应该进行相应切除或活检。

质量控制建议:胸腺肿瘤的手术均应遵循恶性肿瘤的外科切除原则,采用 No-touch 的手术操作技术,完整切除肿瘤及胸腺。

3  手术指征的选择

胸腺肿瘤第 8 版国际抗癌联盟(UICC)/美国肿瘤联合会(AJCC) TNM 分期自 2017 年开始应用[12],与之前广泛采用的 Masaoka-Koga 分期相比,新版的 UICC/AJCC TNM 分期根据肿瘤外侵程度对预后的影响对 T 分类进行了重新分层,同时兼顾了淋巴结转移、在胸膜腔播散、远处转移对预后影响差异(表 1)。目前,微创胸腺手术主要被用于早期肿瘤的外科治疗,即 UICC Ⅰ期或与之相对应的Masaoka-KogaⅠ~Ⅱ期肿瘤,绝大多数关于微创胸腺切除安全性及可行性的临床研究也是基于这一分期的肿瘤患者[3]。但是,从外科技术来看侵犯心包局部或邻近肺组织局限性受侵的部分 UICC Ⅱ~Ⅲa 期肿瘤腔镜下切除并不困难,同样可以达到和开放手术相似的切除彻底程度[13],因此,在微创技术较为成熟的大的临床中心,对于此期患者可以尝试进行微创胸腺手术。

无论是在 Masaoka-Koga 分期还是第 8 版UICC/AJCC TNM 分期中,肿瘤大小均没有被列为影响分期的因素。具体多大直径的胸腺肿瘤适合微创手术切除,目前仍无共识[14]。既往多数研究将直径>5 cm 的胸腺肿瘤定义为“大”肿瘤,并且认为直径≤5 cm 的胸腺肿瘤采用微创手术径路是安全可行的[15]。但是随着手术操作技巧的提高,有研究显示即使在直径>5 cm 的胸腺肿瘤中,造成术中中转开胸的主要原因是肿瘤侵犯大血管,而不是肿瘤大小,并且与开放手术相比,微创手术可以获得相近的肿瘤学效果[9] 。因此,相比肿瘤的外侵程度,肿瘤大小不是影响手术径路选择的主要因素。但是,需要注意的是,受限于纵隔区域的狭小,肿瘤直径越大,微创手术操作难度越大,同时增加术中肿瘤胸膜腔播散的风险,所以当采用微创胸腺手术切除直径>5 cm 的胸腺肿瘤时,需要严格遵守微创手术原则,如有操作困难或肿瘤破损的风险,应毫不犹豫转为开放手术。相反,肿瘤的组织学类型并非选择手术径路的限制性因素,况且绝大多数早期肿瘤术前无法明确组织学类型诊断。尽管ITMIG[7]和 JART[6]的回顾性研究中并未包含胸腺癌,但 ChART[8]的多中心配比研究表明只要能保证根治性切除,早期胸腺癌并非微创手术的禁忌证。

质量控制建议:微创胸腺手术主要适用于UICC Ⅰ期肿瘤的外科治疗,UICC Ⅱ~Ⅲa 期肿瘤可在微创技术成熟的中心尝试进行。

4 微创手术切口、手术体位及手术野的暴露

胸腔镜及机器人手术通常使用的手术径路包括经右侧胸腔或左侧胸腔、右侧+左侧胸腔、右侧胸腔+颈部、左侧胸腔+颈部、剑突下+颈部入路[16]。手术入路的选择应遵循外科学、肿瘤学原则,当肿瘤偏向一侧胸腔时,建议选择经同侧胸腔入路,一方面是为了确保手术安全的外科学目的,另一方面是为了充分暴露病灶、明确其与周围结构的关系,并探查同侧胸膜腔有无隐匿的播散病灶;当肿瘤位置居中时,可选择外科医生最为熟悉的一侧手术径路以增加手术的安全性。一般来讲,经左侧胸腔的手术可以清楚暴露左侧膈神经及胸腺左下极,而对于右侧膈神经及右下极的暴露较为困难,另外因为左侧心脏的遮挡,当患者因肥胖或身材矮小导致胸腔较小时,左侧胸腔手术视野欠佳;经右侧胸腔的手术可以清楚暴露右侧膈神经及胸腺右下极,而对于左侧膈神经、左上极、左下极的暴露较为困难;剑突下入路手术可以清楚暴露双侧膈神经、双侧上极,但是术中需要打开双侧胸膜腔,且暴露双侧下极较为困难,对于合并重症肌无力需要彻底清扫前纵隔脂肪的病例需谨慎使用。因此,外科医生应熟练掌握各种手术径路,根据患者和肿瘤病灶的特点选择最为恰当的入路。手术切口的数量、大小及位置根据术者的手术习惯制定,应在手术记录中予以记录。经一侧胸腔手术的体位多采用术侧垫高30°~45° 的前外体位,剑突下入路的手术多采用平卧体位。手术过程中为了增加前纵隔区域的操作空间,常采用抬举胸骨或下压纵隔结构两种方式。抬举胸骨一般采用各种胸骨拉钩提拉胸骨;下压纵隔结构可采用人工 CO2 气胸或通过器械按压胸腺完成。人工CO2 气胸的压力一般设置在6~10 cm H2O,可根据术中患者血压监测调整压力设置。

质量控制建议:外科医生应熟练掌握各种手术径路,根据患者和肿瘤病灶的特点选择最为恰当的入路,并详细记录手术切口的数量、位置及大小、手术体位的摆放以及手术中纵隔区域的暴露方法。

5 胸腺肿瘤的手术切除范围

胸腺对于成年人来说已经基本丧失了原有的免疫功能,切除胸腺不会造成患者的功能损失,因此经典的胸腺肿瘤手术切除范围是包括肿瘤在内的全胸腺切除。随着微创胸腺手术的开展,这一观念开始受到挑战,目前的胸腔镜、机器人等微创手术大多经一侧胸腔入路(剑突下入路除外),与经典的正中胸骨切开入路相比,此种入路对于暴露胸腺上极和对侧胸腺有一定困难,虽然在腔镜视野和器械的帮助下可以达到和正中切口相似的切除范围,但同样存在一定的操作难度和无名静脉意外损伤造成出血和中转的风险。虽然近年来有报道腔镜下行部分胸腺切除可能获得与全胸腺切除相似的效果,但这些研究都是单中心小病例组报道,且随访时间较短,对于相对恶性程度较低的胸腺瘤而言难以证实部分胸腺切除的肿瘤学效果[17 -19] 。ChART 的一项多中心回顾性研究显示对于 Masaoka-Koga Ⅰ期肿瘤胸腺切除与胸腺部分切除两组的复发率差异没有统计学意义(3.2% vs. 1.4%),但是在Masaoka-Koga Ⅱ期患者中胸腺部分切除后的复发率显著高于全胸腺切除(14.5% vs. 2.9%,P=0.001)[20]。鉴于 Masaoka-Koga Ⅰ期(包膜完整)和Ⅱ期肿瘤(显微镜下包膜浸润或纵隔脂肪局部侵犯)无论是术前影像学检查还是术中肉眼观察均无法区别,加之胸腺肿瘤还是存在多原发或多病灶的可能性,所以以目前的证据来看无论开放还是微创手术均应遵循外科学解剖切除和肿瘤学根治性切除的原则,推荐行全胸腺切除以保证手术治疗的效果。

对于合并重症肌无力(myasthenia gravis,MG)的胸腺肿瘤患者,手术是首选治疗,不仅切除了肿瘤,同时也对 MG 症状有缓解及改善作用[21]。对于没有 MG 的患者行完整的胸腺切除术即可,而对合并有 MG 的患者应该进行扩大的胸腺切除术,即在行完整胸腺切除的同时切除邻近的双侧纵隔胸膜、纵隔和心包周围的脂肪组织、以及主肺动脉窗脂肪组织。一些医生认为超根治胸腺切除术还应该包括在胸骨上提下进行颈部清扫[17]。若肿瘤侵犯周围肺、大血管、心包等器官,术中需要将侵犯组织一并完整切除。在患者功能允许的情况下一侧膈神经受累可予以切除,若双侧膈神经均已受累则至少应予以保留一侧,避免术后发生严重并发症。

质量控制建议:目前为止对所有胸腺肿瘤仍推荐行全胸腺切除,有重症肌无力的患者应该进行扩大的胸腺切除术。

6 淋巴结的处理

以往普遍认为胸腺肿瘤很少发生淋巴结转移,故手术切除时很少提及淋巴结清扫或采样,但近年来淋巴结转移的问题得到越来越多的重视。目前最为广泛接受的胸腺肿瘤分期体系为 Masaoka-Koga 分期,淋巴结转移被笼统地归入Ⅳb 期,与远处脏器转移相同;而第 8 版 UICC/AJCC 分期在采用 TNM 分期、将淋巴结转移与远处转移进行区分的同时提出了对应胸腺肿瘤的淋巴结分区,并据此将淋巴结转移划分为 N0~2(N0:无淋巴结转移,N1:前纵隔淋巴结转移,N2:深纵隔及颈部淋巴结转移)[22]。近年来的研究表明淋巴结转移的发生率根据胸腺肿瘤的组织学类型和局部进展程度而不同[23-28],JART 回顾性分析 1 320 例患者胸腺肿瘤淋巴结转移情况,发现胸腺瘤中淋巴结转移率为1.8%,胸腺癌为 27%,胸腺类癌中多达 28%[23]。基于美国 SEER 数据库的两项研究,选择术中最少摘除一枚淋巴结的胸腺肿瘤的患者,发现淋巴结转移率为 13.3%,而胸腺癌的淋巴结转移率为 33.5%,神经内分泌肿瘤高达 62.3%[24-25]。Hwang 等[26]对 201 例胸腺肿瘤中 131 例进行淋巴结清扫,其中胸腺瘤淋巴结转移率为 5.1%,而胸腺癌中淋巴结转移率为25%。ChART 一项回顾性多中心临床研究发现,胸腺瘤淋巴结转移率仅为 0.5%,胸腺癌为 7.6%,胸腺神经内分泌肿瘤为 16.7%,并且胸腺肿瘤淋巴结转移与预后密切相关[27]。ChART 进行的前瞻性多中心临床观察研究发现,经过有计划的淋巴结采样或清扫,胸腺瘤淋巴结转移的发生率提高为 2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴结转移率提高为 25%(6/24),而胸腺神经内分泌肿瘤则高达 50%(4/8),并且随着肿瘤T 分期的提高,淋巴结转移几率增加[28]。由于各文献有关胸腺瘤淋巴结转移的研究程度不尽相同,得出的结果也颇为混乱,胸腺肿瘤淋巴结转移的真实发生率目前并不清楚,受数据库的影响极大。因此,ITMIG 推荐胸腺切除术中切除任何可疑转移淋巴结;对于 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期胸腺瘤,推荐行邻近和前纵隔淋巴结清扫;对于 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺瘤,推荐行系统性的前纵隔淋巴结清扫和对胸内特定部位系统性淋巴结采样,如气管旁、主肺动脉窗、隆突下等部位;对于胸腺癌,如果术前怀疑或明确有前纵隔、胸腔内、锁骨上和下颈部淋巴结等部位淋巴结转移,至少应行系统性淋巴结采样[29]。微创手术中淋巴结的清扫策略同样应当遵循开放手术的标准,对于任何邻近的前纵隔淋巴结或可疑的淋巴结都应该常规清扫,对分期较晚者需要广泛的淋巴结评估,即对胸内部位的淋巴结进行系统性采样或清扫(即肺门、气管旁、主动脉肺动脉窗)。事实上,标准的全胸腺切除过程中已包括前纵隔淋巴结的切除,外科医生应在处理标本时将相应部分淋巴结单独标记并送检。

质量控制建议:胸腺肿瘤微创手术中应对任何邻近的前纵隔淋巴结或可疑的淋巴结进行常规清扫,对分期较晚或疑为胸腺癌、神经内分泌肿瘤者进行广泛的淋巴结评估,即对胸内部位的淋巴结进行系统性采样或清扫。

7 中转开胸的适应证

微创胸腺手术目前主要被用于早期肿瘤(UICC Ⅰ期)的外科治疗,但从外科技术来看心包局部受侵或邻近肺组织局限性受侵的部分 UICC Ⅱ~Ⅲa 期肿瘤,腔镜下切除并不困难,同样可以达到和开放手术相似的切除彻底程度[14]。随着微创外科技术的不断进步,肿瘤侵犯膈神经、无名静脉或上腔静脉也有可能在微创下实现根治性切除。微创胸腺手术中最大的风险在于无名静脉等大血管的意外损伤出血,亦有在扩大纵隔脂肪清扫过程中发生膈肌穿孔的报道[30],如不能及时控制建议及早中转开放手术以保证手术安全;需要强调的是,在微创切除术中如遇任何肿瘤原因致使手术有可能无法达到参考文献R0切除时应遵照肿瘤学彻底切除的原则,毫不犹豫地中转开胸,任何因肿瘤原因的中转开胸不应视为微创手术的失败,避免为微创而微创的误区。

质量控制建议:手术安全和肿瘤根治性切除是微创胸腺肿瘤切除术的第一要义。微创手术虽然可用于局部侵袭性胸腺肿瘤的治疗,但是,当手术有可能达不到 R0 切除时应毫不犹豫地中转开胸。

8 标本的取出和术后标本的标记

根治性切除是关系患者预后最重要的独立预后因素,同时手术切除的彻底性也关系到病理分期的准确性和术后辅助治疗方式的选择。因此,为了确定切除的彻底性,取出标本时应避免在取出袋内分解肿瘤等破坏肿瘤完整性的取出方法。标本应该放置在取出袋内从一个足够大的切口取出,以免在拉出的过程中破坏胸腺瘤包膜或者周围组织。如果标本直径较小,可以采用延长手术切口的方法从肋间取出,如果标本直径过大,可加做剑突下切口取出标本。为降低肋间神经损伤、减少术后疼痛,应避免采用肋骨撑开器、肋骨切断等扩大肋间隙的取出方法。

对微创手术切除标本进行合理评估较开放手术困难,标本取出过程可能会造成胸腺肿瘤的包膜与周围脂肪组织分离的情况,因此外科医生和病理医生之间在肿瘤的大体标本上的交流评估以确定切除的完整性十分必要。对大体判断没有外侵的胸腺肿瘤进行完整切除时,推荐对邻近心包、右侧和左侧纵隔胸膜的标本表面进行常规标记,以便术后判断切缘是否存在微小浸润的可能;当对侵袭性肿瘤进行完整切除时,除推荐对邻近心包、右侧和左侧纵隔胸膜的标本表面进行常规标记之外,还应标记切除的肺组织、膈神经、无名静脉等结构,以便增加术后分期的准确性[31]。

质量控制建议:切除彻底性的判断极为重要。取出标本时,应当避免破坏肿瘤的完整性。微创手术后标本的标识有助于判断切缘及增加分期的准确性。

9 总结

基于胸腺肿瘤自身的生物学特性,微创手术需要遵循与开放手术相同的外科学彻底切除及肿瘤学“无瘤操作”的原则。随着外科技术的不断进步,在减少手术创伤、加快术后康复的同时,保证肿瘤学效果仍然是手术治疗首要的目标。

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