食管癌患者术后康复期症状及其影响因素的调查研究

食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤,全球每年新发病例中我国占 50%[12]。2018 年国家癌症中心发布的全国癌症统计数据,我国食管癌发病率在所有种类恶性肿瘤中居第 6 位,死亡率居第 5 位[3]。目前食管癌治疗方法为以手术为主、放化疗为辅[45]。国内外已有研究[615]详细探讨了食管癌患者围手术期和放化疗期间的症状特点及影响因素,这些研究结果显示,患者在治疗期间的症状比较突出,多种症状的持续存在及相互间的协同作用,不仅加重患者的症状负担、损害患者的机体功能,且多个症状在患者术后康复期仍持续存在,严重影响患者的生活质量,增加患者再就诊率,加重医疗负担。因此,本研究将通过对食管癌术后 1 个月康复期患者进行症状随访,探索患者在术后康复期症状的发生情况并分析其影响因素,为制定针对性的延续性症状管理措施奠定基础。

1   资料与方法

1.1   临床资料

本研究选取 2018 年 3 ~ 10 月在我院实施食管癌手术治疗的患者为调查对象。纳入标准:(1)经病理学诊断为食管癌;(2)已行食管癌手术治疗;(3)年龄≥18 岁;(4)意识清晰,能够进行日常言语交流;(5)了解研究目的,同意并自愿参加本研究。排除标准:(1)有认知功能障碍;(2)肿瘤复发或病情恶化;(3)有其他严重躯体疾病,可能会对症状评估结果产生影响。

1.2   方法

1.2.1   调查工具

(1)一般资料调查表。该调查表包括人口学资料(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、医疗费用支付方式、常住地)和疾病资料(病理分型、肿瘤部位、手术方式、肿瘤分期)两部分。(2)症状调查表。症状调查表由研究者自行设计,通过文献研究,结合我国食管癌临床特征,设计适用于我国食管癌患者症状的调查表,量表包括吞咽困难、饮水呛咳、咳嗽、胸痛、反流、声音嘶哑、恶心、呕吐、睡眠不安、乏力,共计 10 项症状,症状调查表请相关领域 5 名专家组成专家组,请专家根据其专业理论知识、实践经验对调查表提出修改意见。根据专家意见,新增腹痛、腹泻 2 个症状,最终的症状调查表共计 12 个条目,采用“有”和“无”进行症状调查。该调查表的 Cronbach’s α 系数为 0.85,重测信度为 0.87。

1.2.2   调查方法

本研究资料收集由研究者独立完成,调查时由研究者采用统一指导语对问卷条目进行解释,确定符合纳入标准的食管癌患者。在获得患者知情同意后,研究者在患者住院期间通过询问患者和查阅病历收集一般资料,术后 1 个月由研究者分别对患者进行随访,收集患者发生的症状,并做记录。

1.3   统计学分析

资料经整理后采用 EpiData 录入和管理,并采用 SPSS 22.0 统计分析软件进行分析。计数资料采用频数(百分比)描述,采用二元 logistic 回归进行影响因素分析,P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   一般资料

216 例食管癌术后患者的性别、年龄、文化程度、职业等一般资料见表 1

项目例(%)项目例(%)
性别职业
 男180(83.3) 干部7(3.2)
 女36(16.7) 专业技术人员7(3.2)
年龄 工人24(11.1)
 <60 岁56(25.9) 农民119(55.1)
 ≥60 岁160(74.1) 商业服务17(7.9)
文化程度 离退休22(10.2)
 小学及以下138(63.9) 无业20(9.3)
 初中55(25.5)常住地
 高中13(6.0) 城市93(43.1)
 大专及以上10(4.6) 乡村123(56.9)
婚姻状况肿瘤部位
 已婚211(97.7) 胸上段23(10.6)
 丧偶5(2.3) 胸中段114(52.8)
医保 胸下段68(31.5)
 省医保50(23.2) 食管胃结合部11(5.1)
 市保城职38(17.6)肿瘤分期
 市保城乡18(8.3) Ⅰ期46(21.3)
 异地城乡108(50.0) Ⅱ期69(31.9)
 其他2(0.9) Ⅲ期85(39.4)
 Ⅳ期16(7.4)

表1 216 例患者一般资料表选项

2.2   患者的症状发生情况

食管癌患者术后 1 个月出现各种不同的症状,如吞咽困难、饮水呛咳、反流、咳嗽、腹痛、腹泻等,其中发生率较高的症状依次为反流(48.6%)、咳嗽(42.6%)、吞咽困难(40.7%)、声音嘶哑(12.0%)、腹泻(11.6%);见表 2

症状频数(例)百分比(%)排序
反流10548.61
咳嗽9242.62
吞咽困难8840.73
声音嘶哑2612.04
腹泻2511.65
乏力219.76
胸痛209.37
饮水呛咳198.88
失眠104.69
腹痛62.810
呕吐52.311
恶心41.812

表2 食管癌术后 1 个月症状发生情况表选项

2.3   患者各症状的影响因素分析

以各症状为因变量,以性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期、手术方式、是否进行新辅助治疗为自变量分别进行二元 logistic 回归分析。各 logistic 回归模型见表 3。模型分析结果显示:(1)性别:相对于男性患者,女性患者更容易发生反流、乏力、胸痛、睡眠不安、腹痛、恶心及呕吐症状;(2)年龄:年龄≥60 岁患者术后更容易发生吞咽困难;(3)肿瘤部位:食管胸下段癌比食管胃结合部癌的患者更容易发生吞咽困难;(4)手术方式:开放手术的患者相较于胸腹腔镜手术患者更容易发生胸痛;(5)是否行新辅助治疗:术前行新辅助化疗的患者更容易发生反流,术前行新辅助放疗的患者更容易发生胸痛。

症状变量βSEWald χ2POR
吞咽困难年龄0.8210.21414.7870.0002.274
肿瘤部位(对照=贲门)
 胸上段–0.6200.4991.5420.2140.538
 胸中段–0.7860.4363.2500.0710.456
 胸下段–1.1210.4486.2570.0120.326
饮水呛咳新辅助化疗0.8760.3725.5350.0192.401
ERAS–1.1310.4606.0460.0140.323
胸痛性别1.3030.35713.3100.0003.681
放疗0.9140.4124.9320.0262.495
手术方式1.3030.40210.5190.0013.681
反流性别0.7190.22410.3360.0012.053
化疗0.4660.2204.5080.0341.594
乏力性别0.6590.3323.9300.0471.932
腹痛性别1.3560.6224.7510.0293.882
ERAS1.7560.6866.5600.0105.792
腹泻ERAS–0.6270.3124.0310.0450.534
失眠性别0.8830.4423.9850.0462.419
恶心性别1.1030.3529.8150.0023.014
呕吐性别0.9180.3835.7480.0172.505
ERAS:加速康复外科

表3 症状影响因素的二元 logistic 回归分析表选项

3   讨论

3.1   食管癌术后康复期症状特征

食管癌患者由于疾病本身及手术创伤对机体的影响,在术后会出现诸多症状,且这些症状在患者出院以后持续存在,影响患者术后的康复及生活质量。本研究结果显示,食管癌患者术后 1 个月发生频率排前 5 位的症状是反流、咳嗽、吞咽困难、声音嘶哑、腹泻,同时排名前 5 位的症状中反流(48.6%)、咳嗽(42.6%)、吞咽困难(40.7%)的发生率显著高于声音嘶哑(12.0%)、腹泻(11.6%),可见反流、咳嗽、吞咽困难是食管癌术后康复期最突出的症状。而研究显示,食管癌患者术后住院期间发生频率高的症状为口干、乏力、咳嗽、消瘦、咳痰[613],化疗期间发生频率高的症状为脱发、胃口差、乏力、睡眠不安、反流[816],放疗期间发生频率高的症状为乏力、口干、睡眠不安、苦恼及食欲差[17]。因此,食管癌患者在术后住院期间及术后 1 个月症状特点不同,放化疗期间症状也存在一定差异,提示医护人员应根据患者在不同时期的症状特点,进行针对性干预。

3.2   食管癌术后康复期症状的影响因素分析

3.2.1   性别、年龄与症状的关系

本研究结果显示,女性患者更容易发生反流、乏力、胸痛、睡眠不安、腹痛、恶心及呕吐症状,Akin 等[18]的研究也显示女性比男性表现出更多的症状,可能与女性身体素质较弱、心理负担重且负性情绪更明显有关,而男性倾向于对人隐瞒脆弱面,男性患者在接受调查时可能会隐瞒部分症状或症状的严重程度,此外本研究中女性患者样本量较少(36 例),该统计结果有待增加样本作进一步分析。本研究结果显示,年龄≥60 岁的患者更容易发生吞咽困难,这主要与老年患者咀嚼功能的减退和神经反射的迟缓有关。相关研究[1920]也表明,老年患者机体功能欠佳,吞咽困难会严重影响患者的进食及营养状态,还可导致误吸、吸入性肺炎、呛咳及其他并发症。

3.2.2   肿瘤部位与症状的关系

本研究结果显示,与食管胃结合部癌相比,食管胸下段癌患者更容易发生吞咽困难,而食管胸上段及胸中段癌患者症状差异无统计学意义,这可能与手术方式、吻合口位置、术中对神经的破坏以及患者保留部分胃动力功能异常有关。提示食管胸下段癌患者也应提前进行吞咽功能的评估与锻炼,减少患者术后发生吞咽困难的风险。

3.2.3   手术方式、是否行新辅助放化疗与症状的关系

本研究结果显示,开放手术患者较胸腹腔镜手术患者更易发生胸痛。可能原因为:传统开放手术创伤大、切口长、需要切断胸壁等各层肌肉,术中需将肋骨剪断并强行撑开肋间隙,暴露手术视野;而胸腹腔镜手术中操作孔只需作 0.5~2.0 cm 大小,不易损伤呼吸肌,在高清腔镜系统下,能清晰显示微小解剖结构,将淋巴结彻底清扫,稳定术中呼吸循环,减少创伤及对机体的应激[2122]。本研究结果显示,术前行新辅助化疗的患者更易发生反流,术前行新辅助放疗的患者更易发生胸痛,可能与术前化疗所致胃肠道反应和放疗所致局部组织反应有关[23]。因此,应加强对开放手术及新辅助放化疗患者的术后康复期症状管理。

3.3   食管癌术后康复期症状管理的建议

症状管理应在对症状充分评估的基础上制定症状干预方案,并对方案实施后的效果进行评价及反馈。而症状干预方案的制定是核心,干预方案中应该包括对象、目的、时间、地点、内容、方法、频率及干预人员等多方面因素[24]。其中干预的方法和内容必须是研究证明有效且可行的措施。针对本研究中术后康复期发生频率排前 5 位的症状,应用促进胃运动的药物缓解食管癌术后近期因胃排空延缓引起的症状和保留迷走神经的食管切除术可有效降低术后反流的发生率[25];术后早期进食能够显著改善吞咽困难症状[26];发声训练、用药护理和心理康复训练等有利于术后声音嘶哑的缓解[27]。在症状影响因素分析中发现,年龄、性别、手术方式、肿瘤部位等是主要影响因素,因此,在干预方案中既要遵循研究中对患者群体的共性发现,又要针对不同群体的特殊性制定个体化的症状干预方案。

综上所述,食管癌患者不同的疾病和治疗时期的症状特点不同,术后 1 个月康复期间最突出的症状是反流、咳嗽、吞咽困难;而不同的亚组人群也呈现出不同的症状特点,尤其是女性、老年患者以及肿瘤部位在胸下段、行开放手术和新辅助放化疗的患者。因此,在后续食管癌症状管理研究中应基于不同疾病和治疗时期及不同亚组人群的症状特点制定精准化的症状管理方案并探索科学、高效的症状管理模式。

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