肺部专题

2020 版 NCCN 肺癌筛查指南解读

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2020 版 NCCN 肺癌筛查指南解读
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肺癌已成为世界范围内的主要致死性恶性肿瘤,其发病率不断升高,引起了广泛的关注[12]。肺癌的 5 年生存率仅为 19%,主要原因是较多患者在被诊断为肺癌时已处于进展期[3],有效的筛查可以更早地发现肺癌,使患者在无相关症状时,及时发现病灶,提供更有效的治疗,从而降低肺癌的死亡率[4]。相关研究资料已明确支持低剂量 CT 作为肺癌筛查的标准方式,可在高危人群中开展筛查并更早发现肺癌的发生[56]。NCCN 自 2011 年开始制定和公布肺癌筛查的指南,至今每年至少作一次版本更新。指南内容主要包括:(1)具体描述肺癌发生的高危因素;(2)推荐具有高危因素的患者进行选择性肺癌筛查;(3)对于发现肺部结节或病灶患者,提供其首次发现及序贯随访的相关评估和随访指南;(4)描述胸部低剂量 CT 在肺癌筛查中的具体规范和影像要求;(5)描述低剂量 CT 筛查的优势和风险。此版本 NCCN 肺癌筛查指南主要的筛查目标为最常见的非小细胞肺癌即肺腺癌[7],同时覆盖了其他类型的原发性肺恶性肿瘤,以及转移性恶性肿瘤等。开展筛查的主要目的在于,在肺癌已发生而还未产生症状时及时干预,使用有效治疗手段从而降低肺癌的死亡率。筛查工作必须使筛查的目标对象获益,使其有效生存期延长,并提高其生活质量。筛查过程中的假阳性率应尽可能低,从而避免不必要的重复检查给筛查个体带来的精神和经济负担,以及对社会资源的浪费。因此筛查的目标是:(1)提高肺癌检出率,提高肺癌生存率;(2)具有科学的有效性(有合理的敏感性和特异性);(3)具有低风险、可重复性、易操作性和较合理的经济效应。本文将从肺癌筛查目标选择、具体筛查方法及筛查的利益和风险等方面对 2020 版 NCCN 肺癌筛查指南进行解读。但值得注意的是,此指南的数据主要来源于美国 SEER 数据库,由于疾病谱的不同,在临床应用中应结合我国国情。

1   肺癌的危险因素及评估

肺癌筛查策略首先需要确定筛查的目标人群,就是要先将大众中的高危人群筛选出来,从而进行进一步的检查和检测来提高检出效率。2020 版 NCCN 肺癌筛查指南对肺癌的高危因素进行更为详细的描述,并对人群进行更为准确的分类。

1.1   肺癌的危险因素

肺癌的危险因素包括:吸烟(包括二手烟),职业性致癌物质的暴露(砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油废气、煤油烟等)[89],氡的暴露,既往恶性肿瘤病史(如肺癌、淋巴瘤、吸烟相关恶性肿瘤,如:膀胱癌及头颈部肿瘤等)[10],肺癌家族史[1112],肺部相关疾病史(慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化),激素替代治疗(女性)。

1.2   筛查人群的危险度分组

根据患者的不同情况,筛查前对目标人群进行评估和危险程度分级,将目标人群分为高、中、低危险组,仅对高危险组进行进一步的筛查和检测,从而提高检出效率,减少不必要的精神和经济负担。高危险组人群又因其风险暴露的不同被分为两个不同的亚组,对其分别采取不同的筛查策略。

高危险组 1 的入组标准:55~77 岁;30 包/年或以上吸烟史;具有吸烟史,而戒烟时间短于 15 年。新版中将年龄从 74 岁增加到了 77 岁,主要考虑到人群预期寿命延长的原因。对于此类人群,指南推荐进行低剂量 CT 筛查,且即使首次检查为阴性或者结节大小未达到进一步检查标准,仍然推荐每年进行低剂量 CT 筛查。

高危险组 2 的入组标准:50 岁或者以上;20 包/年或以上吸烟史;有至少一条高危因素(二手烟除外)。对于此类人群,指南推荐进行低剂量 CT 筛查。

中危险组的入组标准:50 岁或者以上;20 包/年或以上吸烟史(包括二手烟暴露);无其他高危因素。指南不推荐对此类患者进行低剂量 CT 筛查。

低危险组的入组标准:50 岁以下;20 包/年以下吸烟史。指南不推荐对此类患者进行低剂量 CT 筛查。

2   不同类型肺部结节筛查和随访策略

NCCN 肺癌筛查指南建议对无钙化的肺部结节或病灶进行低剂量 CT 检查,并根据病灶的类型和大小进行了分类(如:实性、部分实性及非实性),制定了不同的筛查和随访策略。美国的肺癌疾病谱与我国有较大差别,实性病灶为最常见病灶[13],其次为亚实性结节。而亚实性结节可进一步分为非实性结节(nonsolid nodules),也称之为磨玻璃病灶(ground-glass opacities,GGOs)或者磨玻璃结节(ground-glass nodules,GGNs);部分实性结节(part-solid nodules),也称之为混杂结节(mixed nodules),同时具有实性和磨玻璃的成分[1415]。根据病灶发现的时机及发现时的具体情况,2020 版 NCCN 指南进行了详细的分类描述。

2.1   低剂量 CT 首次发现病灶的随访策略

2.1.1   良性和感染的病灶

指南推荐在 1~3 个月内复查低剂量 CT,如病灶完全消散则每年进行低剂量 CT 筛查;如病灶正在消散则 3~6 个月后复查低剂量 CT,直至其稳定后,每年复查低剂量 CT;如病灶持续存在,或者首次发现即考虑恶性可能,则根据首次发现病灶的不同类型,NCCN 肺癌筛查指南制定了不同的随访策略。

2.1.2   实性结节性病灶

根据结节大小,分别采取不同的随访策略。

(1)对于≤5 mm 的实性结节,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。

(2)对于 6~7 mm 的实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访。

(3)对于 8~14 mm 的实性结节,指南推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访或者直接进行正电子发射计算机断层显像(PET-CT)筛查(PET-CT 对<8 mm 的结节敏感性和特异性均较差),对于 PET-CT 高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

(4)对于>15 mm 的实性结节,指南推荐进行常规剂量增强 CT 和/或 PET-CT 筛查,同样高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

(5)对于支气管腔内实性结节,建议 1 个月内复查低剂量 CT,如无变化,建议行支气管镜检查。

2.1.3   部分实性结节性病灶

根据结节大小,分别采取不同的随访策略。

(1)对于≤5 mm 的部分实性结节,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。

(2)对于≥6 mm,实性成分≤5 mm 的部分实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访。

(3)对于≥6 mm,实性成分为 6~7 mm 的部分实性结节,指南推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访或者直接进行 PET-CT 筛查,对于 PET-CT 高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

(4)对于实性成分≥8 mm,无论其结节大小,指南推荐进行常规剂量增强 CT 和/或 PET-CT 筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

2.1.4   非实性结节(磨玻璃结节)病灶

根据结节大小,分别采取不同的随访策略。

(1)对于≤19 mm 的非实性结节,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。

(2)对于≥20 mm 的非实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访。

值得注意的是,即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性,此类人群仍然需要每年低剂量 CT 筛查,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。

2.2   随访过程中的诊疗策略

根据患者在随访过程中病灶发生的相应变化,NCCN 肺癌筛查指南制定了不同的随访策略。

2.2.1   无变化的实性结节

对于随访过程中无变化的实性结节,根据其大小分别采取不同的随访策略。

(1)对于≤7 mm 的实性结节,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访。

(2)对于 8~14 mm 的实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访,如无变化则每年进行一次筛查。

(3)对于≥15 mm 的实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访,如无变化则每年进行一次筛查,或者直接进行 PET-CT 筛查,对于 PET-CT 高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除。

(4)既往多次每年筛查均无变化者,继续每年低剂量 CT 筛查即可。

2.2.2   新增实性结节

对于随访过程中出现新增实性结节,根据其大小分别采取不同的随访策略。

(1)对于≤3 mm 新增实性结节者,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访。

(2)对于 4~5 mm 新增实性结节者,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访。

(3)对于 6~7 mm 新增实性结节者,指南推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

(4)对于≥8 mm 新增实性结节者,指南推荐进行常规剂量增强 CT 和/或 PET-CT 筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

2.2.3   增大的实性结节

对于随访过程中增大的实性结节(增大>1.5 mm),根据其大小,采取不同的随访策略。

(1)对于≤7 mm 者,指南推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

(2)对于≥8 mm 者,指南推荐进行常规剂量增强 CT 和/或 PET-CT 筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

2.2.4   无变化的部分实性结节

对于随访过程中无变化的部分实性结节,根据其大小,采取不同的随访策略。

(1)对于≤5 mm,或者≥6 mm,实性成分 6~7 mm 的部分实性结节,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访。

(2)对于≥6 mm,实性成分≥8 mm 的部分实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访,如无变化则每年进行一次筛查;或者直接进行 PET-CT 筛查,对于 PET-CT 高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除。

(3)对于随访过程中始终无变化的部分实性结节,则继续每年低剂量 CT 筛查。

2.2.5   增大或新增部分实性结节

对于随访过程中增大(实性增大>1.5 mm)或者新增的部分实性结节,根据其大小,采取不同的随访策略。

(1)对于≤5 mm 的新增部分实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访。

(2)对于≥6 mm,实性成分≤3 mm 的部分实性结节,指南推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

(3)对于实性成分≥4 mm 的部分实性结节,指南推荐进行常规剂量增强 CT 和/或 PET-CT 筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔 3 个月进行低剂量 CT 随访。

2.2.6   无变化后新增非实性结节

对于随访过程中无变化后新增的非实性结节,根据其大小,采取不同的随访策略。

(1)对于≤19 mm 的非实性结节,指南推荐每年进行低剂量 CT 随访。

(2)对于≥20 mm 的非实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访,如无变化,改为每年进行低剂量 CT 随访。

2.2.7   增大的非实性结节

对于随访过程中增大的非实性结节(增大>1.5 mm),根据其大小,采取不同的随访策略。

(1)对于≤19 mm 的非实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访。

(2)对于≥20 mm 的非实性结节,指南推荐间隔 6 个月进行低剂量 CT 随访,也可以考虑进行病理活检或者手术切除明确病理。

值得注意的是,即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性,此类人群仍然需要每年进行低剂量 CT 筛查,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。

与 2013 年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians,ACCP)[16]发布的指南相比,2020 版 NCCN 肺癌筛查指南在实性病灶的随访策略上描述更为细致。ACCP 指南主要将实体结节的大小分为≤4 mm、4~6 mm、6~8 mm 和>8 mm,根据大小的不同对患者进行进一步诊疗。NCCN 指南对于>8 mm 的病灶以及不同类型结节在随访过程中的不同情况进行了分类描述,更具有临床指导意义。对于亚实性结节,本版指南对病灶大小及实性成分大小均进行了规定和描述,较 ACCP 指南更为精细,在临床工作中更具有实际操作性。

从此版 NCCN 指南推荐来看,由于肺癌疾病谱的不同,此版本指南对于非实性结节(纯磨玻璃结节)的处理更偏向于随访,而非进一步的手术干预。ACCP 指南没有给出对于非实性结节的具体随访策略,只是建议<5 mm 的纯磨玻璃结节无需进一步随访。此版本 NCCN 指南将随访的阈值定为 2 cm,主要依据是,随访过程中不消散或者增大的非实性结节手术后病理大多为原位腺癌和微浸润腺癌,如完整切除后,此两类情况患者 5 年生存率几乎为 100%[7]

2.3   对于多发病灶的随访策略

目前对于多发结节的随访,主要是根据优势病灶(体积最大或者实性成分最多)的情况采取相应的随访策略。

3   肺癌筛选策略的利益和风险

进行肺癌筛查的主要目的是对肺癌进行早期诊断,从而将其治愈或者最大程度延长患者的有效生命。其潜在的巨大利益在于降低肺癌患者的死亡率,同时最大程度提高患者的生活质量[1718]。随机对照研究[4]提示在高风险选择性人群中进行低剂量 CT 筛查,肺癌的死亡风险降低达 20%。同时肺癌筛查还可能发现肺癌以外的恶性肿瘤。而提高生活质量主要体现在:降低疾病相关死亡率、降低治疗相关死亡率、促使筛查人群改变影响健康的生活方式、减少焦虑和心理负担。

值得临床胸外科医师注意的是肺癌筛查及随访中存在风险,低剂量 CT 筛查中可预测的风险有:(1)假阳性结果导致不必要的检查甚至是侵入性的干预(包括手术),增加了经济负担,同时也增加了患者精神上的痛苦,降低了患者生活质量;(2)假阴性结果可能延误肺癌的诊断,耽误患者的治疗;(3)对于小的侵袭性肿瘤的无效检查(可能已经发生转移,导致对延长生存时间无意义的随访);(4)对于惰性病灶的无效检查,此类病灶无需治疗也不会对患者生命产生任何影响;(5)不确定结果的产生,导致重复多次检查;(6)没有必要的放射线暴露;(7)诊断操作中的并发症。因此,在制定筛查和随访策略时,应根据患者的实际情况将风险和利益做出评估和决策,避免不必要的经济和心理负担以及可能出现的并发症。

4   总结

肺癌低剂量 CT 筛查是一个复杂且值得讨论的议题,随机对照研究提示在高风险选择性人群中进行低剂量 CT 筛查,肺癌的死亡风险降低达 20%。临床胸外科医师应该熟知肺癌低剂量 CT 筛查指南的相关内容,为临床患者或者受筛查人群提供专业建议,同时应该了解低剂量 CT 筛查的利益和风险,在权衡利益和风险后为患者或受筛查人群制定最为合适和有效的筛查和随访策略。

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