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肺癌术后胸腔引流临床应用新进展

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肺癌术后胸腔引流临床应用新进展
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胸部外科手术后留置胸腔引流管是为维持胸内负压,引流胸腔积液与积气,促进肺复张。但术后留置胸腔引流管会加剧伤口疼痛,导致患者咳嗽效率低、下床活动不积极,不利于术后早期康复[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出及外科手术的进步,使得胸外科医护人员更加关注肺癌患者术后的快速康复和生活质量的提高[2]。胸腔引流管是围术期管理的重要部分,也是患者术后快速康复过程的重要一环。因此,近年来研究者们对胸腔引流管的材料、拔管时机、置管的必要性及置管缝合方式进行了积极的探索。现将胸腔镜肺癌术后胸腔引流管研究进展作一综述。

1   胸腔镜肺癌术后小孔径胸腔引流管应用的优势与不足

胸腔引流管可分为大孔径引流管(large-bore chest tubes,LBCTs)和小孔径引流管(small-bore chest tubes,SBCTs)。LBCTs 定义为外径≥20F,SBCTs 定义为外径<20F。1F 等于 0.333 mm[3]。目前应用于临床的引流管孔径从 6F 至 36F 不等[34]

传统上,胸腔镜肺癌术后应用 36F、32F 或 28F 等 LBCTs 进行引流[46]。但随着外科技术的发展,LBCTs 给患者带来的伤口疼痛、愈合不佳等不良影响引起临床工作者的关注。近年来,SBCTs 应用于胸腔镜肺癌术后胸腔引流被许多研究者提出。有针对胸腔镜肺叶切除术后安置 16F 尿管与 28F 引流管的队列研究[68]发现,术后 3 d 内,16F 尿管组患者的轻度疼痛比例高于 28F 引流管组(77.65% vs.49.78%,P=0.023),术后第 1、2 d,16F 尿管组患者的自主下床活动比例高于 28F 引流管组(31.82% vs. 14.67%,P=0.032;75.00% vs. 40.00%,P=0.033)。此外,与 28F 引流管相比,16F 尿管的引流管口拆线时间更短[(7.05±2.11)d vs.(14.33±3.87)d,P=0.034],术后切口一级愈合率更高(95.45% vs. 77.73%,P=0.013),平均引流量更少[(365±106)mL vs.(665±217)mL,P=0.030],但术后皮下气肿的发生率增加(60.0% vs. 6.7%,P=0.011),这可能与引流管的安放位置、切口缝合方式有关。王毅等[9]在对行单孔胸腔镜肺癌根治术后安置 16F 引流管患者的研究中也得到类似的结果。程少先等[10]将胸腔镜肺叶切除患者分为 16~18F 组(观察组)与 28~30F 组(对照组),发现观察组患者疼痛程度轻,且胸腔引流量、引流天数、胸腔残液量、置管部位感染率、拔管时气胸发生率、术后肺不张发生率均低于对照组。王永勇等[11]认为在肺癌术后,16F 胃管与 28F 引流管引流效果相当,而 16F 胃管可降低术后伤口疼痛程度。Deng 等[12]在一篇 Meta 分析中指出,使用 19F Blake 引流管与传统的 28~32F 引流管相比,可缩短引流时间并利于伤口愈合,但 19F Blake 引流管的排气功能欠佳。Lai 等[13]将 441 例连续行胸腔镜肺叶切除患者分为 18F 尿管组和 28F 引流管组,与 28F 引流管组相比,18F 尿管组的带管时间[(2.6±1.3)d vs.(3.5±2.0)d,P<0.001]、术后住院时间[(3.8±2.5)d vs.(5.2±4.1)d,P<0.001]更短;18F 尿管组患者在术后 6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 的视觉模拟疼痛评分(VAS)方面与 28F 引流管组差异无统计学意义,但 18F 尿管组有评分更低的趋势;而两组在术后并发症和拔除胸腔引流管相关并发症的发生率方面差异无统计学意义。因此,肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后使用 SBCTs 较 LBCTs 有更大的临床优势,有利于减轻术后疼痛,利于患者早期下床活动,减少胸腔引流量,缩短带管时间、术后住院时间、引流管口拆线时间,促进伤口愈合,且未增加术后并发症的发生率,但可能增加术后皮下气肿的发生率。目前,尚缺乏小孔径与大孔径胸腔引流管的多中心、大样本随机对照试验。但可以预见,胸腔镜肺癌术后使用小孔径胸腔引流管进行引流将逐渐成为一种趋势。

2   数字引流系统与传统胸腔闭式引流瓶

自 2006 年 Anegg[14]提出使用 AIRFIX®量化肺癌手术后的肺漏气以来,多种数字引流系统陆续被开发与优化。至今,研究与应用较多的有 DigiVentV®、Thopaz®等品牌的数字引流系统[15]。数字引流系统可以根据使用者的要求来维持胸腔内一个特定的负压,在胸腔内存在漏气的情况下,可产生吸力来使胸腔内压力达到设定值。其显示屏可显示动态漏气量及动态胸腔引流量。所以从工作原理上,数字引流系统的功能可使临床医师更精确评估肺癌手术后胸腔引流管的拔管时机,使患者带管时间缩短,继而缩短住院时间。

近年来,临床医生将数字引流系统应用到肺癌患者胸腔镜术后的引流收集系统中,并将其与传统的胸腔闭式引流瓶对比。Pompili 等[16]在 2014 年施行一项全球多中心随机对照研究,共纳入 381 例患者,其中 308 例为胸腔镜手术。结果显示,与安置传统胸腔闭式引流瓶相比,安置数字引流系统的患者肺漏气时间缩短(1.0 d vs. 2.2 d,P=0.001)、带管时间缩短(3.6 d vs. 4.7 d,P=0.000 1)、术后住院时间缩短(4.6 d vs. 5.6 d,P<0.000 1)。Miller 等[17]对 108 例行胸腔镜肺癌手术的患者进行回顾性观察,使用倾向评分匹配法对 20 例安置数字引流系统、75 例安置传统胸腔闭式引流瓶患者进行分析。结果表明数字引流系统组与传统胸腔闭式引流瓶组相比,术后肺部并发症发生率较低(32% vs. 42%,P=0.01)、肺漏气持续时间较短(2.7 d vs. 3.9 d,P=0.05)、带管时间较短(3.7 d vs. 5.3 d,P=0.01)、总住院时间较短(4.1 d vs. 5.0 d,P=0.05)。Deng 等[12]对 7 个随机对照试验进行 Meta 分析后指出,使用数字引流系统也许可缩短胸腔镜肺癌术后带管时间和住院时间。Arai 等[18]进行的一项回顾性病例对照研究纳入 540 例行胸腔镜肺癌手术的患者,其中 275 例术后安置 Thopaz®数字引流系统,265 例术后安置传统胸腔闭式引流瓶。结果显示,两组患者的引流管带管时间、重新置管率、引流管拔管前的夹闭率差异均无统计学意义。他们认为数字引流系统虽然在术后引流管理方面与传统胸腔闭式引流瓶性能相当,但可以客观显示肺漏气数据且有小巧、易于操作等优点,在术后引流管理方面有重要意义。目前,在胸腔镜肺癌患者术后引流的管理中,数字引流系统在减少患者术后肺部并发症发生率、缩短患者的带管时间和住院时间方面是否优于传统引流瓶尚有争议。但其间歇负压吸引及准确量化肺漏气的功能,可能使其在胸腔镜术后发生肺漏气的患者中应用更具优势。此外,尚缺乏两种引流系统成本-效益分析研究。

3   术后早期拔管时机的选择

胸腔镜肺癌术后引流管的留置直接影响患者舒适度、住院时间及住院费用。何时可拔除引流管目前尚存在争议。目前认为拔管前需确定胸腔内已无明显漏气,胸部 X 线片提示肺扩张良好,无明显积气、积液,存在争议的是 24 h 胸腔引流量低于多少即可安全拔管[19]。临床研究者们逐渐将拔管组的胸腔引流量阈值从≤200 mL/24 h 逐渐提升到≤500 mL/24 h。研究结果均显示,早期拔管能够减轻术后不适、缩短住院时间、减少住院费用,与传统拔管组相比术后并发症的发生率差异无统计学意义[11921]。近年来,有研究进一步提出术后 24 h 引流量不是术后早期拔管出现并发症的危险因素。Nakanishi 等[22]的一项前瞻性多中心队列研究中,162 例患者在术后 24 h 内拔除胸腔引流管。并依照术后 24 h 引流量分为 0~219 mL 组、220~349 mL 组、≥350 mL 组进行术后并发症危险因素分析,提出术后 24 h 引流量不是术后并发症的危险因素,而胸膜腔粘连、中转开胸、术中出血量多是影响术后早期拔管的危险因素,所以他们认为,在术后 24 h 内,无漏气、无出血、无脓血性及乳糜样引流液的患者拔除胸腔引流管是安全的,而术后 24 h 引流量≥350 mL 的患者拔除引流管后则需要密切监测,与其团队在 2009 年的研究结论基本一致[23]。因此,随着 ERAS 理念的推广和流程的优化,术后早期拔管提高患者舒适度、缩短术后住院时间、加快患者短期恢复等益处已逐渐被临床医师认识与接受[12425]。在术后 24 h 内,无漏气、无出血、无脓血性及乳糜样引流液是拔除胸腔引流管普遍认可的条件,胸腔引流量的拔管阈值仍值得进一步研究。但在早期拔管时机的选择中,尚缺乏大样本的随机对照研究指导。

4   胸腔镜肺癌术后部分患者不需留置胸腔引流管

随着影像学技术的发展,越来越多的早期肺癌患者被发现并进行胸腔镜手术治疗。手术技术的逐渐成熟和手术器械的日益先进,使得部分早期肺癌患者胸腔镜术后即表现为肺复张良好、无漏气、引流液少,带管时间逐渐缩短。进而,一些研究者提出,部分符合特定临床特征的患者肺癌手术后无需安置胸腔引流管。

Watanabe 等[26]在 2004 年报道实施肺楔形切除术时,若患者符合以下临床特征,术后不安置胸腔闭式引流管并不会增加术后并发症发生率:(1)术前无肺大泡、肺气肿及无明显胸腔积液;(2)术中无严重胸膜腔粘连;(3)术中试水无漏气。其团队后续的一项回顾性研究[27]将 333 例患者分为无胸腔引流管组及带胸腔引流管组,将无胸腔引流管组的临床特征筛选方案在之前基础上改进为:(1)术前无肺大泡、肺气肿及无明显胸腔积液;(2)术中无严重胸膜腔粘连;(3)术中试水无漏气;(4)无术后出血高风险;(5)同期双侧手术患者,只有后手术的一侧不安置引流管。结果显示,无胸腔引流管组的术后住院时间明显短于带胸腔引流管组[(4.6±2.2)d vs.(6.7±4.4)d,P<0.001]。改进的筛选方案对指导患者肺楔形切除术后不安置胸腔引流管有积极意义。Lu 等[28]使用 Watanabe 团队筛选方案,回顾性分析了 89 例患者,依照筛选方案将患者分为无胸腔引流管组和胸腔引流管组,结果表明肺楔形切除后不安置引流管不会给患者带来严重并发症,并可缩短患者术后住院时间。Steunenberg 等[29]认为术中试水无漏气、无肺大泡及肺气肿、无致密胸膜腔粘连的患者肺楔形切除术后不留置胸腔引流管可缩短术后住院时间,但需警惕术后并发症的发生,提出符合无管临床特征的患者术后返恢复室时拔管或许可降低再置管风险,提高术后不留置胸腔引流管的安全性。Ueda 等[30]回顾性分析了 50 例行肺叶切除和肺段切除患者,发现术中无漏气或术中使用材料修补肺漏气后不留置胸腔引流管不会增加患者术后皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液的发生风险,可缩短住院时间,减轻患者术后疼痛,利于患者术后康复。其团队的进一步研究[31]纳入 162 例解剖性肺切除患者,102 例术后无漏气或经修补后无漏气的患者拔除气管插管后即刻拔除胸腔引流管,结果表明术后不留置胸腔引流管可减轻术后疼痛、缩短住院时间,所以认为术前无放化疗史、无同侧胸部手术史、术中无胸膜腔中度粘连、术后无出血高风险的患者,术中对肺漏气进行有效修补,在其肺解剖性切除后,可以不留置胸腔引流管。Li 等[32]对 9 个研究进行 Meta 分析,其中术后无胸腔引流管组 461 例,胸腔引流管组 457 例,结果表明,与胸腔引流管组相比,无胸腔引流管组的术后住院时间缩短,术后第 1、2 d 疼痛减轻,术后 30 d 内并发症发生率和再置管率未增加。所以,胸腔镜肺癌手术后不安置胸腔引流管在经术前筛选的患者中是安全可行的。Li 等[33]对 34 例经筛选后肺小结节患者进行无管化手术流程,不安置胸腔引流管的筛选方案与上述 Watanabe 团队筛选方案基本一致,术后无患者需再行胸腔引流管安置。综上,现在认为行肺楔形切除或解剖性肺切除手术患者,符合术前无肺大泡、肺气肿及无明显胸腔积液,术中无严重胸膜腔粘连、试水无漏气或对漏气进行有效修补,术后无出血高风险等临床特征,术后不留置胸腔引流管是可行的。但目前这方面的研究大多为回顾性研究,尚缺乏多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究等有力的循证医学证据。

5   引流管口的缝合方式

传统的胸腔镜术后引流管口缝合方法如间断缝合、荷包缝合、皮钉吻合存在拔管时伤口疼痛加剧、伤口瘢痕不美观、术后定时拆除等缺点。近年来,外科医师们开创了引流管口的新型缝合方式。Kim 等[34]使用一种可吸收缝线 J.H.C.连续缝合引流管口皮下组织,此种缝合线具有单向锚固倒钩作用,消除了打结的需要,不会倒滑,因此无需打结拉紧皮肤或者皮钉夹住伤口,使患者带管及拔管时疼痛减轻。此外,因拔管后可将单向锚定线拉紧,使皮肤紧密贴合,可降低拔管后气胸发生率。然而,缝线价格相对昂贵。Yokoyama 等[35]使用三氯生涂层缝线对 168 例患者胸腔镜术后引流管口进行双层缝合,认为此种缝合方式没有增加与感染、液体渗漏或伤口开裂等胸腔引流管移除相关的并发症风险,并具有无需拆线、伤口愈合好、瘢痕美观等优点。Kao 等[36]提出一种预嵌入缝合方法缝合引流管口。在间断缝合肌肉层后,从伤口的一端开始平行于切口使用 3-0 聚二氧杂环己酮Ⅱ(Ethicon,Somerville,NJ,USA)缝合线进行皮下预嵌入缝合至另一端。使缝线保持松弛,使用镊子导引插入胸腔引流管,同时插入 3 mm 的针头镜,帮助确认引流管在胸腔的位置,最后拉紧缝线固定引流管。此种缝合方式避免了在单孔胸腔镜手术缝合引流管口期间胸腔引流管意外脱出,但是增加了外科医生缝合引流管难度。Fu 等[37]对干预组 71 例患者采用皮内及皮下改进的缝合方式,对照组 31 例患者采用传统的缝合和固定胸腔引流管方式,留下预设线以便在拔除胸腔引流管时打结并关闭孔。手术后 7~12 d 取出缝线,使用温哥华瘢痕量表(VSS)、患者和观察者瘢痕评估量表(POSAS)评估主观及客观评价瘢痕情况。对照组开裂率高于干预组(16.13% vs. 4.23%,P<0.05),干预组的瘢痕情况优于对照组,两组在术后 3 d 疼痛和术后住院时间、胸腔引流量、伤口感染、拔管后气胸、胸腔引流管脱垂和切口疝的发生率方面差异无统计学意义。综上,目前术后引流管口传统缝合方式的缺点及患者对术后引流管口美观及舒适的要求未被临床医生普遍重视,仅少数引流管口新型缝合方式被提出使用。然而,目前针对新型缝合方式与传统缝合方式的安全性及有效性对比、成本-效益分析等研究较少,故新型缝合方式是否会延长手术时间继而带来不利影响,术后因肺漏气、乳糜胸等并发症需长期置管的患者脱管风险是否增加等都亟待研究阐明。

6   留置引流管的并发症

目前胸腔镜肺癌术后仍常规留置引流管,达到维持胸腔内负压,引流胸腔积液与积气的目的,但会带来引流管相关并发症[38]。留置引流管相关并发症包括 5 个方面。(1)疼痛。术后疼痛可能是因为引流管与壁层胸膜的相互摩擦或是对伤口组织及肋间神经的压迫,常于活动及咳嗽时加剧。疼痛程度受个人痛阈及术后镇痛方案等因素影响。优化镇痛方案及早期拔管是处理术后疼痛的主要措施。(2)引流管堵塞。带管时间长、血液凝固、胸腔感染等会引起引流管堵塞、引流不畅,继而可能引起胸腔内积气、积液,患者出现胸闷、气促等症状。早期拔管、防止引流管扭曲受压可减少引流管堵塞。(3)感染。长时间不规范带管、术后护理不当、患者自身免疫力低下是引流管口或是胸腔内感染的原因。术后应加强对有感染风险患者的护理,合理应用抗生素等可进行感染的预防及处理。(4)皮下气肿。置管口周围皮下气肿是术后较为常见的并发症。肺漏气、引流管堵塞或细引流管排气能力下降、引流管固定方式、患者频繁咳嗽等是造成术后皮下气肿的原因。常引起患者焦虑及局部肿胀、压迫感等不适。轻微皮下气肿可自行吸收,若肿胀明显,可行皮下局部切开排气处理。(5)引流管脱出。胸腔引流管固定不佳或方法不正确、带管时间长、患者保护意识差是胸腔引流管脱出的常见原因。掌握固定胸腔引流管的方法和技巧,加强护理,及时发现胸腔引流管脱出的倾向,并教会患者自我保护胸腔引流管的方法,才能有效防止胸腔引流管脱出。

7   展望

人们对胸腔镜肺癌术后胸腔闭式引流的探索逐渐从引流管数目转为引流管工具及引流理念,在关注引流管效果的同时也开始关注引流管对患者术后康复及生活的影响。虽然近年来这一领域的研究取得了较多的进展,但是仍有诸多问题亟待解决。比如,如何根据患者基本临床特征和术中情况制定标准化、个体化的引流材料和工具使用方案?实施符合 ERAS 理念的早期拔管措施和不留置引流管措施的标准是什么?这需要不断开发、生产、优化引流材料和工具,同时也需要对患者临床特点进行积极深入的探索及总结。

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