新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议(1.0版)

COVID-19(Coronavirus Disease 2019)是2019年暴发的新型冠状病毒所引起的疾病。2019年末,该病在湖北武汉首发,并扩散至全球。COVID-19作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并按照甲类传染病管理。该病毒感染可致新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)。疾病以发热、乏力、干咳为主要表现,重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。

针对目前新冠肺炎危重型患者需要气管插管的现状,中华医学会麻醉学分会气道管理学组组织气道管理专家起草了《新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议》,以指导战斗在一线的麻醉科医师和危重症医师安全有效地实施气管插管。

1.气管插管指征:危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解时,给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后,病情无改善(呼吸窘迫,呼吸次数>30次/分钟,氧合指数<150 mmHg),甚至恶化,应当及时行气管插管。

2.必须把加强防护放在首位。气管插管是高危操作,可喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶。面对患者时,必须采用隔离飞沫和接触的防护措施。

(1)采取三级防护。

(2)严格执行《高风险暴露防护服着装流程》和《高风险暴露防护服脱除流程》,必要时在感控人员的指导和监督下完成。

3.条件允许时,由有经验的麻醉科医师插管,应有1名医生(麻醉科医师或重症医生)配合协助。

4.准备困难气道管理车、药品、吸引器和呼吸机,建立标准监测、静脉通路。

5.进行快捷的气道评估:

(1)困难插管史;

(2)门齿间距(<3 cm);

(3)颏甲间距(<6 cm);

(4)头颈部的活动度;

(5)颈部的粗细;

(6)Mallampati分级(慎用)。

对困难气道进行预判,以便做好充分的准备。

6.对已预料到的困难气道,有下列建议:

(1)如果是已预料到的困难气道,建议进行镇静镇痛、表面麻醉,保留自主呼吸下用可视软镜引导经鼻气管插管(有条件时经过内窥镜面罩气管插管,既可通过面罩吸氧,又可减少飞沫传播);必须做好防护,尽量减少患者的咳嗽反射;有条件的情况下,建议使用利多卡因雾化喷剂进行表面麻醉,但要警惕喷雾剂增加病毒扩散风险。

(2)如果是已预料到的困难气道,预计现有气道管理设备包括可视喉镜和可视软镜插管困难、喉罩置入和通气困难,可直接行气管切开;或者直接使用ECMO,再在麻醉诱导下,行气管插管或气管切开。

7.选择操作者最熟悉的气道管理工具,包括但不限于下列工具:

(1)可视喉镜+一次性使用喉镜片。

(2)一次性使用可视插管管芯或一次性可塑形气管插管内窥镜管芯和一次性使用可视气管导管。

(3)一次性第二代喉罩,既能通气,又能通过喉罩行气管插管。

(4)准备好经环甲膜切开建立有创气道管理的工具。

(5)有条件可以选择一次性可视插管软镜。

8.采用改良的快速序贯诱导插管,主要强调患者入睡后,尽快给予快速起效的足量的肌松剂,消除患者的咳嗽反射,为气管插管创造更好的条件,便于快速完成气管插管,减少患者无呼吸的时间,避免加重低氧血症。

(1)优化患者体位,普通患者采用垫枕嗅物位,肥胖患者采用头高位和斜坡位。

(2)预充氧5分钟。对于正在使用高流量鼻导管氧疗的患者,建议用面罩+简易呼吸器扣在患者口鼻部,口鼻部盖两层盐水纱布(以不影响患者呼吸同时不全部坠入患者口腔为宜),必要时面罩通气;对于正在使用无创通气的患者,建议改成100%的氧气,无创通气5分钟,同时备好面罩和简易呼吸器。

(3)静脉注射咪达唑仑2~5 mg和小剂量的依托咪脂(血流动力学不稳定患者)或小剂量的丙泊酚(血流动力学稳定患者)进行诱导。可适量给予芬太尼或瑞芬太尼,减少气管插管引起的反应。

(4)患者意识消失后,立即静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg(首选)或琥珀胆碱1 mg/kg,1分钟后插管。有高钾血症的患者禁用琥珀酰胆碱。有条件时,用肌松剂罗库溴铵,可备舒更葡糖。新冠肺炎后期有部分患者合并肺动脉高压,注意罗库溴铵会增加肺动脉压的副作用。

(5)如配备有经验的助手,可行环状软骨加压,防止反流误吸的发生。在插管时给予喉外手法,帮助声门的显露和气管插管。

(6)如果患者不能耐受短时间的无通气,需要面罩通气时,应使用小潮气量,并在气管插管操作过程中,同时给予经鼻高流量氧气,避免加重低氧血症。

(7)推荐使用一次性喉镜片和可视喉镜插管。插管困难时,助手采用喉外手法推压喉部帮助显露声门,或同时使用一次性可视管芯进行气管插管。

(8)推荐封闭式气道吸引,减少开放式吸引。

9.做好应对困难气管插管的准备。

(1)如气管插管失败,立即置入第二代喉罩,如成功置入,通气容易,再通过喉罩用可视插管软镜行气管插管。

(2)如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败,立即建立经环甲膜的有创气道,保障通气。

(3)一次性经环甲膜有创气道设备,如4 mm的经环甲膜穿刺套件和经环甲膜切开通气(尖刀片、软探条和ID5-6 mm的气管导管)。

10.密切监测血压、心率和脉搏血氧饱和度,适时通过补充液体和给予心血管活性药物,处理气管插管过程中的心血管反应,维持血流动力学的稳定。

11.确保面罩和呼吸回路之间或面罩和简易呼吸器之间加装高效防水过滤器。

12.插管后确认气管导管位置正确。通过可视喉镜直视气管导管通过声门,可视软镜看到气管环或隆突,呼气末CO2波形、观察胸廓起伏情况和气管导管在声门或门齿的刻度确定气管导管的位置,避免过深或过浅。有条件时,可做胸部X线平片,确认气管导管的深度。

13.机械通气并妥善固定气管导管。

14.所有气道工具必须封装于双重密封袋并消毒处理。

15.操作者和助手离开负压环境前,应在医院指导下使用正确消毒剂消毒擦拭各表面。

16.严格按照《高风险暴露防护服脱除流程》脱下所有保护设备后,先清洁双手,避免用手接触头发或面部。

参考文献(略)

中华医学会麻醉学分会气道管理学组(2020-02-18)

负责人:左明章  黄宇光

共同执笔人:左明章  马武华  薛张纲  张加强

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):陈向东 邓小明 黄宇光 李天佐 罗爱林 米卫东 孟令忠 马武华 魏华锋 熊利泽 夏中元 薛张纲 左明章 张加强 张宗泽 章利铭 张鸿飞

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