肺部专题

经剑突下与经肋间单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的对照研究

微信扫一扫,分享到朋友圈

经剑突下与经肋间单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的对照研究
收藏 0 0

上世纪 90 年代,电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)被首次提出,之后便被广泛应用于临床手术切除各种良恶性肺部病变[12]。经肋间单孔 VATS(intercostal uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,IUVATS)是胸外科微创领域的重大突破,手术切口更小,但部分患者术后仍存在顽固性慢性胸壁疼痛[3]。近年来,有文献[4]报道经剑突下单孔 VATS(subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,SUVATS)因其切口位于剑突下,可有效避免损伤或压迫肋间神经,因此极大地减轻了患者术后慢性顽固性疼痛。2014 年 9 月,上海市肺科医院胸外科团队的赵德平、蒋雷等率先开展 SUVATS。目前,SUVATS 开展超过 1 000 例,林磊等[5]还率先报道了剑突下单孔同期行双侧肺部病变切除术。

然而,目前国内关于 SUVATS 与 IUVATS 治疗非小细胞肺癌的术后疼痛鲜有报道,SUVATS 能否减轻术后疼痛从而改善患者术后生活质量仍有待探究。因此,本研究旨在比较两种方式治疗非小细胞肺癌的术后疼痛情况。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

选取 2019 年 7 月于我院胸外科行手术切除且认知及痛觉感知功能正常的非小细胞肺癌患者,纳入标准如下:(1)术前胸部薄层 CT 或正电子发射计算机断层显像(PET-CT)高度怀疑肺部肿瘤的患者;(2)年龄 18~79 岁;(3)行 SUVATS 或 IUVATS 手术切除的患者;(4)行肺叶切除;(5)术后病理证实为非小细胞肺癌。排除标准:(1)合并其他原发性肿瘤;(2)临床资料不完整的患者;(3)未行系统性淋巴结清扫。按手术方式,将患者分为 SUVATS 组和 IUVATS 组。

1.2   方法

1.2.1   手术方法

SUVATS 患者在全身麻醉下行双腔气管插管,手术一侧躯干抬高 30°,行同期双侧手术切除的患者则保持水平体位。常规消毒、铺巾后,单侧手术患者于剑突下行 4~5 cm 斜切口,双侧接受手术的患者行剑突下横切口,放置切口保护套,分离皮下组织和腹直肌后,建立肋下隧道。游离至心膈角处打开纵隔胸膜,检查胸膜空间并确定病变部位,然后行肺叶切除或肺叶切除加部分切除。手术切除标本送快速冰冻病理检查,确认是非小细胞肺癌后,行系统性淋巴结清扫,包括第 10 站肺门淋巴结和 3 站以上纵隔淋巴结,术后于剑突下切口常规放置引流管。

IUVATS 患者在全身麻醉下行双腔气管插管,取健侧卧位,形成健侧单孔通气,根据病变位置取腋前线第 4 或 5 肋间做 3 cm 切口,放置切口保护套,腔镜下行肺叶切除。同期行双侧手术切除的患者,待一侧肺叶切除后,术中更换体位,行对侧部分切除术。手术切除标本送快速冰冻病理检查,确认是非小细胞肺癌后,行系统性淋巴结清扫,包括第 10 站肺门淋巴结和 3 站以上纵隔淋巴结,术毕留置胸腔引流管。

1.2.2   围手术期护理

两组术前健康宣教、功能训练以及术前准备相同。患者在术间麻醉拔除气管插管后转入复苏室,待所有指标趋于稳定后转入普通病房。术后统一给予抗炎、止痛、呼吸功能锻炼、排痰、早期功能锻炼等支持对症治疗。术后第 1 d 即可协助患者早期下床活动。由护士准确记录患者引流液的量、颜色及性质,同时行疼痛评估。两组患者术后 24 h 内常规给予可控的舒芬太尼柠檬酸盐镇痛泵,并每 8 h 给予常规镇痛药物布洛芬 0.4 g。对于镇痛效果不佳或因其他因素,患者主动要求增加镇痛药物时,医生视情况给予曲马多、哌替啶或芬太尼等不在常规术后镇痛方案中的强效镇痛药。疼痛评估均采用 11 分制数字分级法(numeric rating scale,NRS),0 分代表无痛感,10 分代表可以想象到的最剧烈的疼痛。由当台手术巡回护士分别在术后 8 h、第 1 d、第 2 d 和出院前 1 d,评估休息状态下的 NRS 评分并记录。

1.3   数据收集

收集两组患者基本临床资料,包括性别、年龄、吸烟史、肺功能、合并心血管疾病和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。术后资料包括肿瘤病理学类型、手术部位、术中出血量、手术时间、带管时间、术后住院时间和不同时间点疼痛 NRS 评分。

1.4   统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用独立样本 t 检验,计数资料以频数和百分比表示,组间比较采用 χ2 检验,等级资料采用 Mann-Whitney 秩和检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

1.5   伦理审查

本研究已通过上海市肺科医院伦理委员会审批,批准号:k19-115。

2   结果

2.1   一般资料

共 428 例患者纳入本次研究,SUVATS 肺叶切除术 80 例(18.7%),其余 348 例(81.3%)患者行 IUVATS 肺叶切除术。其中,SUVATS 患者平均年龄(58.8±9.6)岁,IUVATS 患者平均年龄(61.2±10.0)岁,组间差异无统计学意义(P=0.052)。此外,两组患者在性别(P=0.314)、吸烟史(P=0.395)、病理类型(P=0.132)、术前肺功能[第 1 s 用力肺活量占预计值百分比(percentage of the forced expiratory volume in 1 second on the predicted value,FEV1%pred)](P=0.701)、合并 COPD(P=0.678)和心血管疾病(P=0.775)等方面差异无统计学意义;见表 1

变量SUVATS 组(n=80)IUVATS 组(n=348)t 值/
χ2 值
P 值
年龄(岁)58.8±9.661.2±10.0−1.9460.052
性别1.0140.314
 男42(52.5)161(46.3)
 女38(47.5)187(53.7)
吸烟史0.7320.395
 吸烟29(36.3)109(31.3)
 不吸烟51(63.7)239(68.7)
术前 FEV1%pred89.8±4.389.6±4.90.3840.701
合并症
 心血管疾病17(21.3)69(19.8)0.0820.775
 COPD16(20.0)77(22.0)0.1730.678
病理类型4.0550.132
 腺癌68(85.0)304(87.4)
 鳞癌8(10.0)39(11.2)
 其他4(5.0)5(1.4)
手术部位2.7700.250
 左侧28(35.0)117(33.6)
 右侧40(50.0)199(57.2)
 双侧12(15.0)32(9.2)
手术方式3.9380.139
 单肺叶切除术58(72.5)286(82.2)
 双肺叶切除术10(12.5)30(8.6)
 单肺叶+
 楔形切除
12(15.0)32(9.2)
手术时间(min)155.6±34.4141.3±27.03.531<0.001
术中出血量(mL)165.2±160.6223.7±272.4−4.271<0.001
置管时间(d)4.3±2.04.9±1.9−2.5530.011
术后住院时间(d)5.1±2.24.8±1.91.4540.147
疼痛评分(分)
 术后 8 h2.6±1.43.3±1.5−3.531<0.001
 术后第 1 d2.2±1.22.6±1.5−2.7100.019
 术后第 2 d1.8±1.12.2±1.2−2.4370.015
 出院前 1 d0.7±0.71.1±0.9−5.198<0.001
FEV1%pred:第 1 s 用力肺活量占预计值百分比;COPD:慢性阻塞性肺疾病

2.2   围术期结果比较

收集两组患者手术部位、手术方式、术后病理、手术时间、术中出血量、术后带管时间和住院时间。两组患者手术方式(P=0.139)、手术部位(P=0.250)差异无统计学意义。SUVATS 组相对于 IUVATS 组手术时间更长[(155.6±34.4)min vs.(141.3±27.0)min,P<0.001],术中出血量较少[(165.2±160.6)mL vs.(223.7±272.4)mL,P<0.001],带管时间更短[(4.3±2.0)d vs.(4.9±1.9)d,P=0.011]。两组患者术后住院时间差异无统计学意义[(5.1±2.2)d vs.(4.8±1.9)d,P=0.147];见表 1

2.3   术后疼痛分析

SUVATS 患者术后 8 h、术后第 1~2 d、出院前 1 d 疼痛 NRS 评分均小于 IUVATS 患者;见表 1

3   讨论

与传统开胸手术相比较,VATS 具有手术切口小、恢复快及术后疼痛减轻等优势[68]。近年来,随着微创外科的飞速发展,出现了单孔 VATS、机器人辅助 VATS、剑突下单孔 VATS 和跨纵隔单侧进胸双侧病变切除术等不同术式。而决定手术切口演变的因素不仅包括肿瘤大小和位置的变化、微创外科技术和手术器械的进步,也包括患者对术后生活质量和恢复速度的期望逐步增高[910]

经剑突下手术应用于纵隔探查、胸腺瘤扩大切除和双肺病灶同期手术已有 40 年历史,但很长一段时间剑突下切口仅用于辅助操作入口,而 SUVATS 的出现,结合了剑突下切口和单孔 VATS 的优势,被称为“无痛单孔 VATS”[11]。上海市肺科医院胸外科在国内率先开展 SUVATS 肺叶切除,积累了大量的手术和护理经验,而本研究也是国内首次比较 SUVATS 与 IUVATS 肺叶切除的手术结果和术后不同时间点疼痛评分[1213]。我们的研究证实:与 IUVATS 组相比,SUVATS 组患者手术时间较长、术中出血量较少、胸腔引流时间较短、不同时间点疼痛评分显著降低。

术后疼痛是外科手术一直以来的困扰和难点,而这也是催生微创技术发展的重要因素。相比于开胸手术,VATS 术后疼痛明显减轻,患者生活质量得以改善,VATS 已经成为胸外科的主流术式。然而,无论是单孔或是多孔 VATS,术中需要撑开肋间隙,长时间的压迫肋间神经和血管而造成的慢性顽固性胸壁麻木和疼痛成为微创外科另一个需要迫切解决的问题。

我院胸外科 2014 年 9 月率先开展 SUVATS,目前已累计开展超 1 000 例。SUVATS 避免了肋间神经损伤而显著降低术后疼痛,在本研究中也同样得以证实。此外,该入路的最佳优势在于双侧病灶同期手术时,避免患者术中翻身和二次手术切口的建立,这也是该术式未来的应用方向。但经剑突下入路,潜行路径较长,对器械和术者要求极高,同时左侧手术由于心脏阻隔,视野较差,术中手术操作难度较大,手术技巧要求明显提高。同时,上叶切除时出血难以控制,也是该术式的限制之一。

以往的报道证实,SUVATS 术后疼痛较轻。宋楠等[13]报道了 105 例 SUVATS 肺叶切除,证实 SUVATS 用于肺叶切除安全可靠,适合双肺多发病变同期切除,并可有效减轻术后切口疼痛。蔡昊旻等[12]回顾性比较 SUVATS 和 IUVATS 用于双肺切除的效果和安全性,证实尽管 SUVATS 操作时间更长、术中出血量较多,但术后疼痛较轻,术后并发症与 IUVATS 相似。而本研究中 SUVATS 术中出血量明显低于 IUVATS 患者,但本研究纳入患者中仅 84 例患者接受双侧同期手术,其余 344 例患者行单侧肺叶切除。我们同样发现 SUVATS 组患者术后胸腔引流管置管时间较短,造成这一差异的原因在于 SUVATS 出血量较少,因此术后渗血渗液相对较少,尤其对于同期双侧手术切除患者,SUVATS 这一优势更加明显。此外,置管时间较短可能也是 SUVATS 患者术后疼痛较轻、康复训练较为顺利、恢复较快的一个原因。

本研究证实了 SUVATS 在胸外科微创领域的优势,尤其体现在显著降低了术后疼痛。根据已有经验和研究结果,术前全面评估患者病情,做好术前宣教和护理,把握 SUVATS 的手术指征和操作技巧,辅以术后康复训练,在安全及无瘤的原则下,SUVATS 是一种安全、可靠且有效的手术方式。但目前缺乏前瞻性多中心临床研究和术后生存时间对比,且该术式对外科医生技术要求较高,SUVATS 在国内应用仍不广泛。

展开阅读全文
我还没有学会写个人说明!
上一篇

原发性肺癌发生气管支气管转移的调查分析

下一篇

以创新科研能力为导向的胸外科研究生培养模式:瑞金医院单中心研究

你也可能喜欢

发表评论

插入图片

热门标签

微信扫一扫

微信扫一扫