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食道裂孔疝胃底折叠方式选择及评价

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食道裂孔疝胃底折叠方式选择及评价
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食管裂孔疝(Hiatal hernia,HH )是一古老而常见的解剖缺陷,以往此病常被医生所忽略,随着国内对此病的日益重视,发现食管裂孔疝引起的非心源性胸疼和胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)所导致的食管和食管外并发症严重影响患者健康,而且国内的患病率也在呈上升的趋势,自Bowditch在1853年首次报告了HH以来,HH是否需要外科治疗,手术适应症的选择,是否需要加做胃底折叠手术,有关争议从来没有停止,而国内相关的研究不多,食管裂孔疝修补术后如何选择胃底折叠术式更多的基于医生的个人经验或参考国外的资料。新疆维吾尔自治区人民自2005年以来完成腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠手术800余例,对食管裂孔疝修补术后如何选择胃底折叠手术进行了系列的研究,取得一定的经验,和大家交流分享。

一、食管裂孔疝需要手术吗?

尽管先天性或创伤性膈疝在16世纪已经被认识,Ambrose Pare (1579年),Rivierius Lazari (1689年),Giovanni Batista Morgagni (1761年),Vincent Alexander Bochdalek (1848年)都已经对上述解剖缺陷进行了系统和科学的描述,但是直到20世纪50年代X线造影广泛被应用于消化道疾病的诊断,HH才被作为一个重要的临床疾病被系统性描述。在1919年世界第一例食管裂孔疝修补术被Angelo Soresi报告,Mayo Clinic的 Stuart Harrington医生在1928年报告了27例单纯修补HH的手术,但是不幸的是最终由于手术效果差和复发,他自己否定了这一手术。直到Nissen医生在1936年成功完成了首例抗反流手术,HH的治疗才进入一个新的时代,于是学者们都在思考“食管裂孔疝需要做手术吗?”

食管裂孔疝分为Ⅰ-Ⅳ型

Ⅰ型疝:滑动型食管裂孔疝,胃食管连接部上移到膈肌上方,胃底在正常的位置;
Ⅱ型疝:也就是食管旁疝(paraesophageal hernias,PEH);胃食管连接部位置正常,一部分胃底进入胸腔;
Ⅲ型疝:是I型和II型的混合型疝;
Ⅳ型疝:除了胃以外,还有其他脏器如小肠、结肠、大网膜或在疝囊内。

症状与治疗

大约95%的食管裂孔疝为Ⅰ型疝。通常伴有典型胃食管反留症状的是Ⅰ、Ⅲ型疝,而Ⅱ型疝通常以胸痛为主,Ⅳ型疝除了反酸、烧心、胸痛等症状以外还有“贫血”等表现。食管旁疝患者中有高达50%的缺铁性贫血。

通常没有症状的的Ⅰ型疝是没有必要手术的,在临床中我们会发现大量的食管裂孔疝是没有症状的,只有相关症状引起患者不适并影响其生活时,才考虑手术;

美国胃肠內镜外科医师协会指南认为所有有症状的食管旁疝都应该手术修复,包括食管症状和食管外症状,术前应该鉴别相关症状与食管旁疝的相关性。

无症状的食管旁疝并不需要都手术,如需手术还需要考虑患者的年龄和并发疾病对于许多患者来说食管裂孔疝引起的症状是轻微的,而且往往在检查其他疾病时影像学意外发现。

通常Ⅰ型疝患者大多是由于胃食管反流的症状。仔细追问病史往往还是有不同程度的症状:如进食后气短、胸闷的存在。而Ⅱ型疝患者由于胃食管连接部和贲门位置基本正常,反流症状和烧心反而是很少见的,更多见的是呕吐、胸痛、呃逆等症状。

诸如退行性椎间盘疾病和脊柱后凸畸形这样的解剖缺陷也可能导致食管旁疝,而且随着越来越多疝内容物进入胸腔,继而压迫纵隔,肺活量减低导致呼吸道症状为主。患者通常有反复发作的吸入性肺炎,因此这种情况建议择期手术。
目前尚无HH自然发展病史的报告,HH除非急性胃扭转以外,较少有发展为需要急诊手术的情况。

统计数据显示,完全无症状的食管旁疝不必例行选择修复;这部分疝观察被认为是安全的。有研究认为选择性腹腔镜食管裂孔疝修补无症状患者实际上可能降低65岁以上患者的生活质量。

Barrett食管合并HH是一种特殊类型的胃食管反流病,这种情况建议进行食管裂孔疝修补手术加胃底折叠手术。

在袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路手术和可调节胃绑带手术中,所有发现的HH应当修复。在减重手术中对有症状的食管裂孔疝同时进行修补是对患者有益的。

二、胃食管连接部、食管裂孔疝与胃食管反流病

HH是GERD的一个重要的解剖性致病因素,胃食管连接部(esophagogastric junction,EGJ)包括食管下段、贲门、胃底以及膈肌脚,而食管下括约肌压力(lower esophageal sphincter,LES)减低是引起GERD的主要原因,一般认为EGJ、LES、膈肌脚、胃底HIS角组成人体正常抗反流解剖结构,并受到神经调控,但是调控机制不明,以上结构无论哪一个部分出现异常都会导致抗反流功能障碍,而抗反流手术的原理就是重建EGJ抗反流结构,但有些HH食管下括约肌压力正常也有反流,而LES降低未必会出现胃食管反流。所以LES正常的HH的患者会出现一过性食管下括约肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxations,TLESR),这被认为是引起此类患者GERD的因素,目前TLESR的机制不明。TLESR 是在非吞咽动作时食管下括约肌压力发生的瞬时性松弛,常伴胃内容物的反流。迷走神经参与诱发TLESR,但机制不明。因此TLESR是否对抗反流手术有良好的效果没有相关的研究,但是基于TLESR患者LES正常,因此在做抗反流手术时要谨慎确认是否存在GERD。

而年龄、肥胖、孕期及外伤都可能导致食管裂孔疝的发展和EGJ区域膈肌脚肌肉萎缩、肌肉神经功能障碍、力量减弱,随之带来病理性反流。有研究认为食管裂孔疝的缺损面积与病理性胃食管反流有关。而我们的研究结果显示HH导致的GERD除了LES压力降低以外,膈肌脚菲薄萎缩以及胃底HIS角失常共同导致的解剖与功能异常也是重要的因素,GERD除了反酸,还有气体反流、反碱,EGJ解剖异常导致LES压力变化是引起GERD的主要因素,这也解释了抑酸剂难以奏效的难治性GERD的存在。

经过我们选择性的胃底折叠术式显示360°胃底折叠与180°胃底折叠术后LES压力可以达到一样的效果,因此食管裂孔疝进入胸腔的腹段食管重新恢复到腹腔可能比膈肌脚解剖关闭对于LES恢复更为重要,有关HH患者的LES、膈脚动态压力的研究,包括膈脚、LES功能与压力障碍与胃食管反流病合并HH的关系仍然不明,EGJ如何参与抗反流机制有待进一步研究。单纯的食管裂孔疝修补并不能够阻止GERD的发生。这也就为食管裂孔疝修补术后选择哪一种胃底折叠术式提供了重要的依据。

三、胃底折叠方式选择及评价

腹腔镜胃底折叠术式总体分为以360°Nissen胃底折叠全包绕(Total fundoplication)和以90°、180°(Dorfundoplication)、270°(Toupet fundoplication)部分包绕食管术式(Partial fundoplication),其中,部分包绕又分为以270°和180°食管后包绕(laparoscopic posterior fundoplication,LPF)和90°和180°食管前包绕( laparoscopic anterior fundoplication,LAF)不管采用哪一种胃底折叠方式,最终目的是良好的解决抗反流症状。随着外科技术和循证医学证据的不断发展,腹腔镜胃底折叠手术已经基本固定为Nissen、Toupet、Dor这三种手术方式。

腹腔镜胃底折叠手术并不存在所谓的“金标准术式”,因为不同的胃底折叠术式争议从未停止,很多的学者在进行胃底折叠手术RCT研究时都得出不同的结论。

评价腹腔镜抗反流手术的标准

(1)术后吞咽困难评分(Postoperative dysphagia score);
(2)术后烧心症状复发率(Postoperative heart burn rate: recurrence of symptoms);
(3)再次手术率(Redo operative rate);
(4)手术时间(Operative time);
(5)总体并发症(Overall complications);
(6)中转开腹率(Rate of conversion to open);
(7)总体满意度(Overall satisfaction);
(8)生活质量(Quality of life);
(9)术后住院时间(Length of hospital stay);
(10)术后24小时pH监测(Postoperative 24-h pH scores);
(11)术后抗酸药物的使用(包括质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、中和胃酸的药物)。

不同胃底折叠术式的缺点和优点

国内外并没有有关胃底折叠手术方式选择的指南和专家共识意见。一般认为有经验的医生通常会取得良好的手术效果,最新的一个荟萃分析显示食管后包绕的胃底折叠手术效果好于食管前包绕手术效果,自1991年胃底折叠手术进入腹腔镜时代,经典的Nissen手术有着良好的抗反流效果,但是不同程度的术后吞咽困难却总是让外科医生和患者不安,学者们认为吞咽困难的原因是胃底包绕食管太长、太紧,于是外科医生选择改进的“短松”的Nissen手术(“floppy” Nissen),既可以减少术后吞咽困难的发生率,也不影响抗反流效果。Toupet手术在保证抗反流效果的同时吞咽困难大为减轻,这一术式胃底从后方包绕食管270°,但是Toupet术式也会发生吞咽困难,甚至比Nissen术式还严重。

很多文献报告Dor手术的抗反流效果欠佳,只适合贲门失弛缓症手术后的抗反流,但在有经验的医生中Dor手术抗反流手术效果几乎可以与Toupet和Nissen同等,然而 Dor术式也会发生严重的术后吞咽困难,所以胃底折叠手术方式并非导致术后吞咽困难的全部因素,膈肌脚关闭的过紧、食管裂孔疝补片的不恰当使用以及食管运动功能障碍也是导致术后吞咽困难的重要因素。一项长达14年的前瞻性随机对照试验研究显示Nissen和Dor胃底折叠术都是提供良好的抗反流手术的长期结果,在试验中,两种术式在抗反流,吞咽困难率有着几近相同的控制。

在进行食管裂孔疝手术前,对食管蠕动功能的检查是非常重要的, 我们的研究结果显示,食管蠕动功能障碍的患者手术要谨慎,有时不典型的贲门失迟缓症仅仅表现为胃食管反流病的症状,这样的患者在进行胃底折叠手术后吞咽困难是严重而且难以恢复的。

我院自2005年以来在完成近900例食管裂孔疝修补术+胃底折叠手术的基础上积累了一定的经验,我们认为如何选择胃底折叠术式,食管测压和食管24小时pH监测是至关重要的。

24小时食管pH监测和食管测压可以反映患者反流的次数与时间,反流与咳嗽或其他相关症状是否相关,体位与反流的关系。并通过DeMeester评分客观的判断患者的反流属于生理性或病理性,减少主观因素造成的过度手术治疗。确定哪些患者进行360°全包绕胃底折叠和部分包绕折叠的重要作用。并且可以精准的计算LES在抗反流手术后的位置。因此我们根据相关数据制定了选择抗反流术式的流程供大家参考。

如何选择最佳的胃底折叠手术

Nissen手术是一种可靠的、有效的抗反流手术,但高发的吞咽困难、胃肠胀气让我们有着不利选择。我们的建议是年轻、男性,Barrett食管、严重的反流症状适合这些人,其他的患者可以选择部分胃底折叠,并发症发生率很低,且抗反流效果确切。笔者更倾向于前180°的Dor手术,我们有超过150例的患者采用Dor手术,患者满意度水平仍然等于Nissen术式的患者。

一个成功的胃底折叠手术的关键是完全理解在这些不同抗反流术式提供的重要的技术要素和细节。一直以来国内外的学者达成的共识是在有经验的中心不管哪一种抗反流术式都能取得良好的效果,因此认真随访和重视并发症的处理尤为重要。

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