达芬奇机器人 Nissen 胃底折叠术治疗难治性胃食管反流病的近期效果

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)严重影响人们健康,内科主要以质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)为一线治疗用药[12],但部分患者对该药物仍无反应,被称之为难治性胃食管反流性疾病(refractory gastroesophageal reflux disease,rGERD)[34]。因内科治疗的局限性,近些年来,逐步由减少“酸”转变为阻止反流[57]。而抗反流的主要手段为外科手术干预,常用的经典术式是 Nissen、Toupet、Dor 3 种胃底折叠手术,它们各有优缺点。既往常通过开腹或腹腔镜下完成,特别是腹腔镜手术已较为成熟,但腹腔镜胃底折叠术仍有局限性,目前最新的技术是达芬奇机器人辅助手术。它与传统腹腔镜手术比较,能提供超过人手极限的外科手术的便捷性、稳定性、精确性,能在局部狭小空间内完成复杂的手术,也能为术者提供更好的手术体验。本研究通过回顾性分析我院 2016 年 10 月至 2019 年 11 月收治的 40 例rGERD患者的资料,比较达芬奇机器人辅助 Nissen 胃底折叠术手术前后的患者症状及相关检测参数改善情况和围手术期并发症,为rGERD的机器人外科手术治疗提供技术参考。

1   资料与方法

1.1   临床资料

回顾性分析 2016 年 10 月至 2019 年 11 月行达芬奇机器人辅助 Nissen 胃底折叠术的rGERD 40 例患者的临床资料,其中男 23 例、女 17 例,年龄 34~76(61±23)岁;体重指数(BMI)(22.6±2.3)kg/m2,主要症状为烧心、反酸,部分患者有胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气,术前相关检查提示部分患者合并食管裂孔疝。

1.1.1   手术适应证

基本同腹腔镜 Nissen 胃底折叠术:(1)rGERD 合并食管炎、反复吸入性肺炎、Barrett 食管;(2)合并食管裂孔疝;(3)非酸反流及难以耐受 PPI 治疗;(4)膈肌脚薄弱。

1.1.2   纳入与排除标准

纳入标准:(1)经胃镜、钡餐、高分辨率食管测压、24 h 监测 pH 确诊为 rGERD;(2)以反酸、烧心、食管外症状为主要表现,PPI 规律治疗无效。排除标准:(1)年龄<16 岁或>76 岁,合并其他腹部手术史或者恶性肿瘤;(2)贲门失弛缓症;(3)合并有精神因素所致的吞咽困难;(4)难以行微创下胃底折叠术或者二次手术。

术前完善高分辨率食管测压记录其食管下括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)、完整松弛压力(integrated relaxtion pressure,IRP)、食管远端收缩积分平均值(distal contractile integral,DCI),24 h 监测 pH 记录 DeMeester 评分,并记录 GERD-Q 量表评分。

1.2   手术方法

单腔气管插管,复合全身麻醉,患者取平卧位,垫高胸部。气腹压力调整为 10 mm Hg,流量为 15 L/min,脐偏左 1 cm 行 1.5 cm 的切口,气腹针建立人工气腹,留置 12 mm 戳卡作为镜孔,置入机器人镜头观察,了解有无明显的腹腔粘连。左侧肋弓下 1.5 cm 行 1 cm 切口为 1 号臂孔,右侧肋弓下 1 cm 行 1 cm 切口为 2 号臂孔,分别置入机器人专用戳卡,脐水平以下 1 cm 右侧腹直肌外侧缘行 1.5 cm 切口作为辅助孔,置入 12 mm 戳卡。以 3-0 薇乔线在右侧膈肌脚上缝合并以腹壁穿刺针穿出体外牵引肝脏暴露术野。充分暴露肝胃韧带,于腹段食管起始部右侧 3 cm 左右处寻找到迷走神经肝支,在神经干前方胃食管链接部位打开小网膜,以电刀沿食管向腹段食管起始部方向行走打开系膜,找到迷走神经前干(胃前支及肝支),1 号臂适当将胃往尾侧牵拉,迷走神经前干变直,助手适当牵拉迷走神经前干,胃前支及肝支即可充分暴露,电钩分离腹段食管两侧,暴露双侧膈肌脚,分离食管下段后壁及左右侧壁,暴露迷走神经后干下方部位,游离纵隔食管离断部分胃短血管及胃底周围组织,注意保护脾胃韧带。以上述方法处理,迷走神经干前后支均可充分暴露,调低电量,必要时助手使用游离钳辅助分离,在分离的过程中即可重点保护迷走神经肝支。非吸收缝线加固膈肌脚,重建食管膈肌裂孔,如有食管裂孔疝,将疝还纳后根据疝囊大小决定是否使用疝修补片处理。将胃底自食管左侧经食管后方牵拉到食管右侧,用胃底部对远端食管做 360 度包绕来形成活瓣。以 3-0 倒刺线行连续缝合,针距为 1~2 cm,松紧度以活瓣能轻松上下移动为判断标准,将胃底活瓣与膈肌脚缝合 3 针避免食管扭转和上下滑动。

术后禁食水,术后 1 d 进糖盐水,2 d 进流食无异常即可拔除胃管,2~3 d 逐步过渡到半流质食物,若无异常可安排出院。

1.3   观察指标

(1)观察患者术前术后反酸、烧心、吞咽困难、恶心、腹痛、腹胀等情况,记录手术时间、术中失血量、术后禁食时间、住院时间、术后并发症、死亡率及转归。(2)术后 1 周至 1 个月复查高分辨率食管测压、24 h pH 值测定,观察吞咽困难、腹胀、腹痛、嗳气等症状并记录 GERD-Q 评分。

1.4   伦理审查

此研究已通过中国人民解放军陆军特色医学中心伦理审查委员会批准,批准号:医研伦审(2018)第 118 号。

1.5   统计学分析

通过 SPSS 25.0 对数据进行分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t 检验;计数资料用例(%)表示,组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2   结果

2.1   手术情况

患者均顺利完成手术,无手术死亡以及中转开腹病例。手术平均时间(30.15±10.25)min,术中失血量(5.72±1.11)mL,术后禁食时间(2.63±0.65)d,留置胃管时间(1.48±0.75)d,住院时间(3.42±1.30)d。

2.2   手术前后监测指标比较

对比手术前后高分辨率食管测压、24 h pH 值测定及 GERD-Q 评分,术后 LESP 较术前由明显改善,IRP、DCI 改善明显,DeMeester 评分下降至正常,阻抗检测提示反流总次数减少,GERD-Q 评分降低,术前术后差异有统计学意义(P<0.05);见表 1

表1 术前术后监测指标比较(

表选项

2.3   手术前后疗效比较

全组患者术后未出现呼吸系统、心血管系统并发症,无食管破裂以及死亡患者。术后反酸、烧心、腹痛、腹胀、嗳气等症状改善明显,术前术后差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4   术后吞咽困难

全组有 2 例出现较明显的吞咽困难,均出现在年龄相对较大的患者,以进干性及半流质食物时明显,进食流质食物不明显,通过饮食调整观察 1 个月后吞咽困难症状缓解,未进行内镜下扩张及安置肠内营养管等处理,但因文献报道 Nissen 折叠术后吞咽困难发生率相对其他术式较高,其长期症状的缓解情况需要门诊随访及术后电话随访证实。

3   讨论

rGERD 是常见的胃肠道疾病,但因为症状表现较多,常常被误诊。目前虽已受到人们的高度重视,采用 PPI 为一线内科治疗方案来缓解症状,但仍有 40%~50% 患者的症状不能被很好地控制[8],因此手术治疗被视为治疗 rGERD 的一个选择。

手术治疗的方式主要为抗反流术式,而且目前已有文献报道抗反流术治疗效果明显优于 PPI 治疗[9],但因为实际病理生理和致病的因素很复杂,抗反流手术有严格而谨慎的适应证。手术治疗的目的是降低酸暴露,恢复 LESP 的功能,改善损害的食管蠕动功能和胃排空,阻止胃肠内容物的反流,防止吸入性肺炎及减少迷走神经反射,改善呼吸系统症状,减少内科药物的依赖,故胃底折叠术能治疗 rGERD 的食管内外症状。传统的腹腔镜 Nissen 胃底折叠术是目前治疗 rGERD 的主要微创手术方式,相较于普通的开腹手术,能对食管贲门的病变暴露更充分,操作更精细,且受距离的影响小,方便深部操作处理,且对呼吸循环影响小,故具有创伤小、恢复快等特点,经过 10 余年的应用,已被认为是治疗该病的标准术式,并有了相应的专家共识[10]

近些年来,机器人手术系统特别是以达芬奇机器人手术系统为代表的广泛应用,使得传统的腹腔镜技术局限性进一步凸显,特别是在一些精细操作手术中。因为达芬奇手术机器人具有如下优势:(1)裸眼 3D 能提供良好的三维成像及高清的放大倍数;(2)手术滤震、多角度活动的机械臂更加稳定;(3)符合人体生物工程学特点能为外科医生提供优良的手术体验。结合上述优势,使外科医师能在狭小空间内进行精细操作,目前已在外科的多个领域使用,特别是泌尿外科、胸外科、妇产科及普通外科[1115]。自 2001 年 Cadiere 等[16]第一个报道达芬奇机器人应用于胃底折叠术以来,全世界又有系列报道应用该项技术,但都没有达到理论上的优势并形成相关的外科治疗指南。根据 2005 年美国胃肠外科医师协会工作指南[17]及解放军二炮总医院胃食管反流中心结合我国情况制定的腹腔镜 Nissen 胃底折叠术适应证对 40 例 rGERD 施行了机器人辅助 Nissen 胃底折叠术,术后所有患者的症状均明显缓解,且未出现严重的围手术期并发症,因此,我们认为该术式安全可行、疗效明显。

根据前期应用情况,我们在机器人辅助 Nissen 胃底折叠术操作方面有如下体会:(1)我们采用三臂四孔法,即两机械臂和一个镜头臂,同时辅以助手孔进行操作。手术首先使用机器人下持针器用 3-0 薇乔线缝合右侧膈肌脚牵引出腹壁悬吊肝脏暴露术野,此种手术方式除能充分暴露外,能减少一个机械臂的应用,节省费用,而且避免臂间相互干扰。

(2)在施行 Nissen 胃底折叠术的患者中,老年患者居多,常合并有食管裂孔疝,同时伴有膈肌脚薄弱,随着腹压的增加,其弹簧夹作用减弱,关闭不全,腹腔内容物就易疝入纵隔甚至胸膜腔,导致食管廓清功能的破坏,食管下括约肌基线压力下降,瞬时松弛功能紊乱[1819],手术的目的为降低 LESP 的位置,从而恢复腹段食管重建食管膈肌裂孔形成解剖复位,还要避免裂孔疝的复发。重建食管膈肌裂孔是抗反流手术的重要环节,不能过紧过松,我们在行膈肌脚关闭的缝合中,采取使用非吸收线进行缝合,注意保留与食管之间的距离在 1 cm 左右为宜,避免术后远期膈疝的复发,同时减少吞咽困难和术后嗳气困难的发生。本组中无膈肌脚严重损害所致的巨大食管裂孔疝患者,故未使用补片进行修补,有 1 例膈肌脚发育不良患者,该例患者裂孔疝范围较小,考虑经过适当的修补纠正后能使食管膈肌裂孔的功能恢复,但远期的效果仍在观察中。

(3)胃底折叠的目的为重建 His 角,减少胃酸反流的机会。做胃底折叠活瓣的时候,宽度和松紧度尤为重要,我们采取的方式为:以 3-0 倒刺线行连续缝合,针距为 1~2 cm,3 针为宜,不超过 4 针,活瓣的包裹不能过紧,以双极抓钳能提起袢作轻松上下移动为判断标准。将胃底活瓣与膈肌以非吸收线缝合 3 针避免食管扭转,同时可以避免缝合过多所致的活瓣和膈肌粘连过多牵拉、自然角度改变[20]。若术中游离食管后方时感觉牵拉胃底张力过高,作活瓣困难,我们采取适当双极电凝离断胃短血管的方式处理。

(4)吞咽困难问题。文献[2124]报道,微创胃底折叠术各术式间的优劣性存在差异,Nissen 折叠术因为 360 度包绕腹段食管及胃食管结合部,理论上较其他术式能提供更高的LESP,控制反流的效果更好,但也增加了术后吞咽困难的风险。但也有文献报告胃底折叠术的术式不是导致术后吞咽困难的主要问题,而是与膈肌脚缝合的松紧度、补片的使用、包绕的缝合方式及松紧度、食管运动传输功能等都有密切的关系[25]。Nissen 折叠术早期的吞咽困难与局部的水肿有关,一般在 1 个月后逐步消失,本组出现的 2 例早期吞咽困难均为老年患者,考虑与老年患者的下括约肌蠕动功能减弱、胃动力不足所致排空延迟、黏膜的长期损伤疤痕形成等有关,且精神因素与吞咽困难的发生也有关[26]。对该 2 例患者,我们通过饮食的调整以及辅以内科抗焦虑等治疗后症状均明显缓解。Nissen 胃底折叠术是否较其他折叠术更易出现吞咽困难,需要开展更进一步的对比研究才能有所结论。

综上所述,rGERD 是常见的消化系统慢性疾病,涉及的因素较多,机器人辅助 Nissen 胃底折叠术是一种微创、安全有效的手术方式,为 rGERD 提供了一种新的选择。与其他术式的效果比较、费用比较仍需要进一步研究[27]。该组报道因为样本量较少,rGERD 的机器人手术优缺点需要联合多中心的研究进一步分析证实。

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