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食管癌术后颈部吻合口瘘的危险因素分析

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食管癌术后颈部吻合口瘘的危险因素分析
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食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,手术治疗是主要的治疗方式,而吻合口瘘是困扰临床的严重并发症,既往的发生率高达 20% 以上,死亡率高达 50%[13]。近年来随着经验的累积、手术技术的提高,吻合口瘘的发生率大幅度降低,但一直未能避免[45]。本研究回顾性分析我科行食管癌根治术患者的临床资料,对术后吻合口瘘相关因素进行分析,提出食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素,为临床工作提供一定依据。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

收集我科 2010 年 1 月至 2016 年 12 月期间收治的 1 328 例行食管癌根治术患者的临床资料,其中男 726 例、女 602 例,平均年龄(67.2±14.1)岁。手术前所有患者均行胃镜明确病变位置并活检,病理诊断为鳞状细胞癌,417 例患者术前行化疗 2 周期,采用 PF(顺铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)或 TP(紫杉醇+顺铂)方案,107 例患者行术前放化疗 42~50 Gy。本研究已通过我院伦理委员会审批。

所有患者均在静脉复合气管插管全身麻醉下行手术治疗,左侧开胸手术 661 例,右侧开胸三切口手术 186 例,胸腹腔镜联合微创手术 481 例。均在颈部行食管胃吻合,圆形器械吻合 695 例,手工全层吻合 633 例。胸胃围巾式包埋吻合口 439 例,其他未包埋。

根据术后有无吻合口瘘的发生,将患者分为两组,吻合口瘘组 167 例,无吻合口瘘组(一期愈合) 1 161 例。吻合口瘘发生率 12.6%。

1.2   方法

1.2.1   手术方法

左胸径路食管癌根治术:静脉复合双腔气管插管全身麻醉后,右侧卧位,左侧第 6 肋间切口入胸探查,切除食管,清扫中下部纵隔淋巴结,切开膈肌,游离胃,清扫腹部的淋巴结,做管状胃,左侧颈部切口,经食管床上提胸胃,在颈部行食管胃吻合。术后留置胸腔引流管、纵隔引流管、鼻胃肠营养管、胃肠减压引流管。

右胸径路三切口食管癌根治术:静脉复合双腔气管插管全身麻醉后,左侧卧位,右侧第 4 肋间手术切口,入胸探查,切除食管,清扫胸野淋巴结;改平卧位,上腹正中切口,探查腹腔,游离胃,清扫腹部的淋巴结,做管状胃,左侧颈部切口,经食管床上提胸胃,在颈部行食管胃吻合。术后留置胸腔引流管、纵隔引流管、鼻胃肠营养管、胃肠减压引流管。

胸腹腔镜联合食管癌根治术:静脉复合单腔气管插管全身麻醉后,左侧俯卧位,前倾 15°,分别于肩胛下角线前方第 6、9 肋间,腋中线第 4、7 肋间置入 Trocar,右侧密闭的胸腔内充入二氧化碳气体,压力约 6~8 mm Hg,建立胸部操作平台,切除食管,清扫胸野淋巴结;改平卧位,分别于脐部左右旁 1.5 cm、脐水平上方 1 cm、左右锁骨中线肋缘下切小切口,置入气腹针和 Trocar,建立气腹,压力约 12 mm Hg,建立腹部操作平台。游离胃,清扫腹部的淋巴结,做管状胃,左侧颈部切口,经食管床上提胸胃,在颈部行食管胃吻合。术后留置胸腔引流管、纵隔引流管、鼻胃肠营养管、胃肠减压引流管。

1.2.2   吻合口瘘诊断

(1)颈部切口引流出食物残渣;(2)颈部切口引流出带泡沫酸臭液体;(3)吞咽或咳嗽时自颈部切口有气体排出;(4)口服美兰后自切口有蓝色液体流出;(5)切口处有皮下积气、积液,局部皮肤红肿热痛;(6)食管碘海醇造影显示有造影剂自吻合口处外溢。

1.3   统计学分析

数据分析采用 SPSS 17. 0 软件包进行。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t 检验。计数资料以例数和百分比表示,组间比较釆用 χ2 检验。多因素分析用 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   围术期结果

1 328 例患者手术时间(4.2±1.5)h,术中出血量(376.0±285.0)mL,清扫淋巴结数(18.0±9.5)枚,胸腔引流时间(3.5±1.2)d,术后住院时间(18.2±9.7)d。167 例(12.6%)患者并发吻合口瘘,566 例(42.6%)患者并发肺部感染,11 例(0.8%)患者并发乳糜胸。5 例发生肺栓塞死亡,2 例发生吻合口瘘后胸胃出血死亡。1 321 例治愈出院。

2.2   影响食管癌根治术后吻合口瘘的单因素分析

通过对 167 例吻合口瘘组和 1 161 例无吻合口瘘组患者的资料进行单因素分析,结果表明患者的体重指数(BMI)、心律失常、术前白蛋白水平、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、术前化疗、术前放化疗、病变位置、吻合方式、吻合口是否包埋(胸胃围巾式包埋)、术后并发肺部感染与吻合口瘘相关;见表 1

项目吻合口瘘组(n=167)无吻合口瘘组(n=1 161)P 值
性别0.281
 男116610
 女51551
年龄(岁)67.8±13.667.1±14.40.305
体重指数(kg/m221.2±4.120.8±9.30.043
吸烟603980.810
高血压362470.226
冠状动脉粥样硬化性心脏病3250.610
心律失常7340.723
糖尿病311410.031
COPD272470.025
脑卒中6410.761
术前化疗623550.037
术前放化疗18890.016
术前白蛋白水平(g/L)39.4±3.540.9±4.70.011
术前总蛋白水平(g/L)67.3±4.867.5±4.60.350
病变位置0.032
 胸上段31226
 胸中段78593
 胸下段58342
手术方式695920.180
 左胸路径
 右胸路径98569
吻合方式0.025
 机械吻合92603
 手工吻合75558
吻合口包埋523870.021
手术时间(min)335.0±67.0327.0±59.00.160
术中失血量(mL)437.8±205.6360±183.90.140
淋巴结清扫数目(枚)18.2±9.317.5±8.40.156
纤维支气管镜吸痰术(次)0.8±0.51.2±0.30.062
肺部感染1284380.021
乳糜胸210.164
COPD:慢性阻塞性肺疾病

表1 发生吻合口瘘的单因素分析

2.3   影响食管癌根治术后吻合口瘘的多因素 logistic 回归分析

将上述单因素分析具有统计学意义的相关危险因素进行多因素 logistic 回归分析,结果显示术前患有 COPD、病变位置及术后有无并发肺部感染与术后吻合口瘘发生有关;见表 2

项目Wald χ2 值BOR95%CIP 值
COPD6.5191.7604.05(3.07,8.13)0.020
病变位置8.7301.1638.16(3.25,13.49)0.015
术后肺部感染12.8230.8759.25(6.20,17.35)0.016
COPD:慢性阻塞性肺疾病

表2 发生颈部吻合口瘘相关因素的 logistic 回归分析表选项

3   讨论

近些年来,颈部吻合和胸内吻合在食管癌根治术中被广泛使用,尽管颈部吻合出现瘘的几率较胸内吻合高(10%~30% vs. 12.1%)[68],但临床上常因手术切除长度的限制和为了更大的手术切除范围、较低的围手术期死亡率,更倾向采用颈部吻合。本研究颈部吻合口瘘发生率为 12.6%,与文献报道一致[910]

目前,手术前新辅助放化疗在临床上应用广泛,可以提高患者 5 年生存率,但其对吻合口愈合的影响如何,各家研究结果不一[1114],有的研究[13]报道新辅助治疗增加吻合口瘘的风险,有的研究[14]认为没有增加吻合口瘘发生率。本研究显示术前新辅助放化疗增加了部分患者围手术期的肺部感染、心律失常、吻合口瘘等手术并发症。我们在实践中,多采用新辅助治疗结束后 4~6 周左右进行手术,在这段时间新辅助治疗引起的组织水肿、炎症反应减轻,有利于外科手术操作,随着围手术期经验的积累以及外科手术经验的丰富也有利于患者接受更加合理的治疗,降低手术后吻合口瘘等手术并发症的风险。从本研究的数据中能看出接受新辅助治疗的患者颈部吻合口瘘的比例高于未接受新辅助治疗的患者,但增加幅度有限,且新辅助放化疗在消灭亚临床转移病灶、降低 T 分期和 N 分期、提高 R0 切除率、延长患者的无病生存时间、提高 5 年生存率、减少围手术期的一些并发症方面是可以接受的[1516]

人体组织的一期愈合需要丰富血液供应和充足的氧气供应,颈部吻合口的愈合也不例外,外科操作中不要把食管残端剥离太长,保持胸胃的血液供应良好、无扭转、低张力,胃壁保护良好,不要有挫伤、裂伤,术后处理措施得当,充分的胃肠减压等都有利于减少吻合口瘘的发生。有研究[17]显示,高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、糖尿病、外周血管疾病和吸烟等危险因素在一定程度上导致吻合口部位血液灌注缺陷,进而引起瘘的发生。本研究显示,上述因素在多因素分析中差异无统计学意义,但是数据提示,具有上述因素的患者吻合口瘘发生率有轻度上升趋势。

张晗等[1819]研究显示,颈段压力阶差是导致颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合的一个重要原因,术后一周时间充分的胃减压可以减少吻合口瘘的发生。本研究的患者采用颈部吻合,术后 1 周胃肠减压,无法证实此种观点,有待后续研究证实。

本研究多因素分析显示,肿瘤位置、合并 COPD、术后肺部感染是发生颈部吻合口瘘的重要高危因素。研究发现,吸烟使得呼吸道反复长期受刺激,破坏支气管黏膜内皮细胞表面的纤毛,使纤毛受损、变短,降低其清除呼吸道分泌物的功能。此外,黏膜下腺体增生、肥大,粘液分泌增多,痰液粘稠不易清除,容易阻塞细支气管并发肺部感染,一旦发生感染,肺部氧气交换和通气受损,影响机体的氧气供应。另外吸烟也是 COPD、冠心病等疾病的高危因素,也会影响机体的氧气供应。肺部感染是食管癌等胸部手术的常见并发症之一,在合并有 COPD、吸烟、喉返神经损伤的高龄患者中发生率高。肺部感染后,机体的氧气摄入减少,出现低氧血症,影响包括吻合口处等机体各个器官组织的氧气、血液供应,愈合不良,增加吻合口瘘的发生率[20]。吻合口瘘与肺部感染互为因果,形成恶性循环,增加患者康复难度。有研究[21]显示,对于高危患者,术后预防性气管切开可以减少吻合口瘘的发生(30.3% vs. 8.7%)。肿瘤位置越高,手术时清扫淋巴结的范围就相应提高,甚至需要颈部淋巴结清扫,一定程度上会影响颈部食管的血液灌注,损伤创面对吻合口的愈合也会造成不利影响;另外一个不利因素是肿瘤位置高,为了 R0 切除,食管切除高度也需要增加,这无疑加大了吻合口处的张力。上述因素都会提高吻合口瘘的发生率。

综上所述,COPD、病变位置及术后并发肺部感染是食管癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素,但本研究仅为一项回顾性研究,需要进行更大样本量的前瞻性研究以得出更准确的结论。

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