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体重指数对腹腔镜食管裂孔疝手术效果的影响:倾向性评分匹配分析

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体重指数对腹腔镜食管裂孔疝手术效果的影响:倾向性评分匹配分析
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近年来我国食管裂孔疝患者发病率逐年升高,该类患者往往合并胃食管反流病。腹腔镜食管裂孔疝修补联合抗反流手术是目前治疗食管裂孔疝的首选治疗方案[1-2]。肥胖是食管裂孔疝及胃食管反流病的最重要高危因素之一,同时与疾病的复发及心脑血管并发症发生率密切相关[3-4]。随着生活质量不断提高,体重指数(BMI)偏高的患者越来越多,我国将 BMI≥24 kg/m2 定义为超重。我们运用倾向性评分匹配(PSM)法,最大限度使观察对象信息保持一致性,回顾性分析 BMI≥24 kg/m2 与 BMI<24 kg/m2 对行腹腔镜下食管裂孔疝修补加胃折叠手术的影响。

1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2013 年 7 月至 2018 年 6 月我科收治的 165 例手术治疗食管裂孔疝患者的临床资料。诊断标准为:术前 CT 影像学和手术明确诊断。排除 21 例经胸手术、4 例开腹手术,其中 BMI≥24 kg/m2 共计 77 例,BMI<24 kg/m2 共计 63 例。我们引入 AFP(A 为解剖性评分,F 为功能性评分,P 为病理性评分)评分系统。A 评分体现食管裂孔疝的类型(0~3 分),0 分为滑动型食管裂孔疝,1 分为食管旁疝,2 分为混合型食管裂孔疝,3 分为巨大食管裂孔疝(裂孔>5 cm)。F 评分体现患者主观感受[5](0~3 分),0 分为无烧心反酸症状,1 分为轻度烧心反酸等症状无需药物干预,2 分为重度烧心反酸症状需药物干预,3 分为出现胃食管反流症状的消化道外表现(如哮喘、牙蚀症、慢性贫血等)。P 评分体现胃镜评价反流性食管炎的程度(0~3 分),0 分无食管黏膜损伤,1 分对照洛杉矶食管炎分级 A 或 B 级,2 分对照洛杉矶食管炎分级 C 或 D 级,3 分为出现食管狭窄、瘢痕形成的严重食管损伤病变。AFP 总分评价依据公式 A2+F2+P2 得出总分。我们结合 AFP 评分系统,将PSM用于年龄、性别及 AFP 评分。一对一 PSM 克服了由于患者间协变量分布存在差异而缺乏随机化产生的偏倚。排除差异较大对象,最后将患者分为两组,A 组 BMI<24 kg/m2、B 组 BMI≥24 kg/m2,两组各 51 例;见表 1。

项目PSM 前PSM 后
A 组(n=77)B 组(n=63)PA 组(n=51)B 组(n=51)P
A 因素a1(1,2)1(1,2)N/A1(1,2)1(1,2)N/A
F 因素b1(0,2)1(0,2)N/A1(0,2)1(0,2)N/A
P 因素c2(0,2)1(0,1)0.0371(0,1)1(0,1)N/A
AFP 评分d6(2,11)3(2,7)0.0233(3,11)3(2,11)0.749
年龄42(30,78)67(51,90)0.04157(40,66)63(53,70)0.821
男性比例41(53.2)38(60.3)0.86225(49.0)22(43.1)0.963

1.2 手术方法
所有入组患者均采用腹腔镜下解剖游离疝囊,将疝内容物还纳腹腔,游离出腹段食管,0 号 V-Loc 可吸收缝线缝合食管裂孔,Nissen 术式离断二分之一胃短血管,胃底 360° 包绕胃顶端,包绕宽度约 2 cm,经口置入 60 F 的沙氏扩张器于包绕处再将包绕的胃底缝合。Toupet 术式同样离断二分之一胃短血管,胃底 270° 后包绕,2-0 V-lock 线连续缝合胃底食管及食管裂孔上缘。

1.3 统计学分析
统计分析采用 SPSS 22.0 软件完成。BMI 作为处理指标,以性别、年龄及 AFP 评分为协同指标,并使用 logistic 回归公式进行 PSM,按 1∶1 的比例进行匹配。数据采用中位数和四分位数,或频数和百分率表示,组间比较采用秩和检验及 Fisher 确切概率法检验。P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术前分析
PSM 前 A 组纳入 77 例患者, B 组纳入 63 例患者;见表 1。两组在年龄(P=0.041)和 P 因素(P=0.037)方面差异有统计学意义。两组在 A、F 因素及性别上的差异均无统计学意义(P>0.05)。可见,A 组的反流性食管炎评分更高,患者病情更重,容易导致偏倚。

PSM 后 51 对患者的基线数据成功匹配。PSM 后的基线数据见表 1。两组患者术前性别、年龄、AFP 因素、AFP 评分差异均无统计学意义(P>0.05),避免了因基线数据差异而出现偏倚。

2.2 手术相关指标比较
A 组手术时间显著长于 B 组(P=0.023)。两组 PSM 后手术方式(P=0.823)、术中并发症(P=0.784)、术后复发率(P=0.741)、术后并发症发生率(P=0.843)及术后住院时间(P=0.821)等指标差异无统计学意义(P>0.05);见表 2。

指标A 组(n=51)B 组(n=51)P
Nissen∶Toupet16∶1513∶180.823
BMI(kg/m226.4(25.4,28.7)22.3(21.1,23.8)N/A
手术时间(min)113(93,157)76(64,123)0.023
术中
 并发症6/51(11.8)5/51(9.8)0.784
 出血(>100 mL)3/51(5.9)2/51(3.9)0.821
 其它a3/51(5.9)3/51(5.9)N/A
术后
 并发症8/51(15.7)6/51(11.8)0.843
 梗阻感6/51(11.8)3/51(5.9)0.094
 其它b2/51(3.9)3/51(5.9)0.942
术后住院时间(d)4(2,7)3(1,7)0.821
复发c3/51(5.9)5/51(9.8)0.741
 食管裂孔疝2/51(3.9)2/51(3.9)N/A
 反流性食管炎3/51(5.9)4/51(7.8)0.912
a:意外脏器损伤、气胸;b:术后恶心、呕吐、腹泻;c:术后复发的定义为 CT 或上消化道造影提示仍存在高于 1 型以上的食管裂孔疝或胃镜提示反流性食管炎痊愈后再次出现大于 A 级以上的食管炎表现

表2 各手术相关指标比较[例(%)/中位数(P25,P75)]
表选项
3 讨论
随着我国社会经济的发展,超重的人越来越多,有文献报道肥胖为胃食管反流病、反流性食管炎的高危因素之一,肥胖会增加食管裂孔疝术中、术后并发症及症状复发的概率。既往研究观察指标相对单一,影响研究结果。我们引入用于评价疾病状态非常有效的 AFP 评分系统[6-7],选择出最重要的疾病特征,对解剖、生理功能及病理三方面进行综合评分,使研究对象的主要特征保持一致性,最大限度降低了观察研究的偏倚。

目前食管裂孔疝的手术治疗除了缝合加固膈肌脚外,一般都需要加行胃底折叠抗反流手术,主要为 Nissen、Toupet 和 Dor 三种术式,我们运用的术式主要是 Nissen 及 Toupet 术式,尤其是行 Nissen 手术早期我们常规会经口植入 60 F 沙氏扩张器于贲门,包绕的宽度为 2 ~ 3 cm,缝合后再取出扩张器,最大限度降低了术后梗阻的发生率。目前各种术式的选择尚无明确的标准,有文献报道认为 Nissen 术抗反流效果最好,但术后梗阻发生率最高,而 Dor 抗反流效果相对较差,但发生梗阻的概率往往较低。也有研究表明 Dor 与 Nissen 在 10 年的抗反流效果上是一致的。其实不只是不同胃底折叠的方式导致术后梗阻,食管的蠕动功能差是主要因素之一[8-9]。对食管裂孔疝的患者进行高分辨率食道压力测定能够较准确地判断食管的蠕动功能,为胃底折叠术式的选择提供临床客观依据。在动物实验中,我们发现膈肌裂孔的修复及腹段食管的回纳腹腔在很大程度上能够增加食管下端括约肌的压力,从而起到抗反流的效果。也许只行 Dor 作为抗反流的补充已足够,同时可最大限度避免术后梗阻症状的发生,这有待进一步研究证实。

对于术后食管裂孔疝的复发我们随访时间较短,病例数偏少,虽然 A 组患者食管裂孔疝的复发率多于 B 组,但差异无统计学意义。有文献[10]报道肥胖是食管裂孔疝复发的重要危险因素。但相反,Luketina 等[11]报道正常体重和肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)手术结果无明显区别,肥胖对手术效果及症状改善无明显影响。Simorov 等[12]报道巨大食管裂孔疝(>5 cm)的患者3 年复发率高达 47.8%。我们认为食管裂孔疝及胃底折叠手术后复发的影响因素应该是多种因素综合的结果,单纯肥胖患者并不一定增加疾病的复发率。对于超重患者手术时间明显长于非超重患者的结果,与很多研究结果相同[13-14],原因是术中需要离断部分胃短血管行胃底折叠术,故脂肪的多少往往会影响到手术的显露,进而使手术时间延长,同时肥胖患者膈肌脚的解剖显露也更难操作,延长了手术时间[15-17]。本研究选出最重要的疾病相关特征进行综合评价,使用 AFP 减少了观察性研究的偏倚,结果具有较高的客观可信度,研究结果表明手术时间与 BMI 密切相关,但 BMI 并不影响患者的疗效及相关围术期并发症,对超重患者行腹腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠术同样安全有效。但本研究是回顾性分析研究,具有一定的局限性,且本组病例数较少,随访时间较短,需要进一步增加样本量,延长随访时间。

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