纵隔专题

单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺切除术的回顾性队列研究

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单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺切除术的回顾性队列研究
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单孔剑突下胸腔镜(subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery,XVATS)胸腺切除术避免侧胸壁肋间手术切口,并减少辅助切口,理论上可降低患者手术应激损伤,减轻术后疼痛与感觉异常,促进快速康复,符合现代胸外科精准与美容的要求。胸腺扩大切除术(全胸腺切除及前纵隔脂肪软组织清扫)的目标是尽可能地避免残留异位的胸腺组织,降低胸腺瘤复发的风险;对合并重症肌无力(myasthenia gravis,MG)的病例,胸腺扩大切除是标准术式。1999 年 Kido 等首次采用剑突下入路,手术时间短,避免患者肋间神经损伤,减少术后镇痛剂的使用,美容效果更满意[1]。经剑突下及肋弓下切口 VATS 胸腺切除术安全可行,创伤小、疼痛轻、术后恢复快,可以作为治疗部分胸腺疾病和 MG 的有效术式[2]。目前单孔与三孔 XVATS 胸腺切除术均已逐步推广应用。本院胸外科 2015 年申报开展剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除术,现回顾性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在我科开展的 XVATS 胸腺扩大切除术的病例特点并总结如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

本研究采用回顾性队列研究的方法,纳入病例资料均匿名。患者诊断依据:术前胸部增强 CT 显示前上纵隔密度均匀、边界清晰的局限性占位性病变,纵隔淋巴结无显著异常;手术切除标本行病理染色与免疫组化确诊。纳入标准:(1)CT 显示病灶局限,预期可一次性彻底切除;(2)术前凝血功能、肝肾功能、心脏射血分数、肺功能符合手术要求,预期可耐受全身麻醉与单肺通气。排除标准:(1)合并难控制的心肺功能不全或血栓;(2)肿瘤侵袭邻近的无名静脉、上腔静脉、肺叶或心包等重要组织,需行血管置换、成形或心包部分切除等复杂手术;(3)预计不能耐受单肺通气(术中可能中转侧胸肋间入路手术,甚至开放手术);(4)合并 MG 的患者,吞咽、咀嚼与呼吸活动的肌力未满意控制,术后呼吸衰竭、呛咳误吸风险大;(5)仅行胸腺切除或胸腺部分切除术。共纳入患者 60 例,其中男 29 例、女 31 例,年龄 53.1(27.0~76.0)岁,分为单孔 XVATS 组(30 例)与三孔 XVATS 组(30 例)。

1.2   手术方法

所有患者全身麻醉,双腔气管插管,仰卧位手术。三孔 XVATS 胸腺扩大切除术:腹直肌上方区域的正中线、紧靠剑突下方,取纵行切口 2.0~2.5 cm,术者用手指钝性分离剑突、胸骨后疏松软组织,构建手术入路。如剑突指向下后方,显著阻碍操作则可切除。钝性游离约 3.0~5.0 cm 的剑突后腔隙,置入切口保护套。剑突下切口作观察孔,放置 10.0 mm 30° 胸腔镜。双侧肋弓下、锁骨中线内侧分别作 0.5 cm、1.0 cm 大小的辅助切口,穿刺器进入胸腔后,分别置入超声刀与吸引器。切口 trocar 外接气腹机,CO2 持续注入,保持压力 10.0 mm Hg[3]。切开两侧纵隔胸膜,推开双侧肺组织,暴露无名静脉、膈神经与心包之间的胸腺与脂肪组织,超声刀切开纵隔胸膜,沿纵隔胸膜自下而上,切除心包旁、膈肌上方、双侧膈神经至无名静脉之间区域的前纵隔脂肪组织。注意识别、保护上腔静脉、左右无名静脉与双侧膈神经。切断胸腺静脉与甲状腺下静脉后行全胸腺切除。标本纳入取物袋或手套内取出。术野充分止血,鼓肺无异常漏气后,纵隔内放置 20 号软质胸腔引流管 1 根,经剑突下切口引出。逐层关闭切口。

单孔 XVATS 胸腺扩大切除术:取剑突下方水平方向切口长约 3.0~3.5 cm,钝性分离皮下组织后放置切口保护套,置入胸腔镜、吸引器与超声刀等器械。步骤与 Suda [4]报道相似。沿胸骨后间隙自下而上操作,逐步游离心包旁、膈肌上方、膈神经旁脂肪软组织,避免误伤膈肌。打开双侧纵隔胸膜,显露胸腺区组织时鉴别无名静脉、上腔静脉与膈神经。切断胸腺静脉与甲状腺下静脉,再行全胸腺切除。充分止血,鼓肺,纵隔内放置胸腔引流管 1 根。

围术期的处理:不论患者是否合并 MG,所有胸腺手术期间的用药均遵循 MG 相关禁忌,吗啡、杜冷丁等止痛剂均不予应用,避免或降低肌无力危象的风险。合并 MG 的患者,术前、术后口服嗅吡斯的明与糖皮质激素,依据神经科会诊意见与患者症状调整用药剂量。术后如出现肌无力危象,则予气管插管、呼吸机辅助呼吸及血浆置换后改口服药。

1.3   术后处理与观察

术后 1 d 常规进食,拔尿管、离床活动、吹气球或咳嗽排痰。监测患者血压、心率、呼吸、体温变化,以及咳嗽、咀嚼与吞咽的功能情况。如患者体温异常(>38.5℃,持续 1 h 以上),则依据痰或胸水细菌培养和药敏试验应用青霉素类或头孢类抗菌素。治疗期间请神经内科医师指导 MG 用药的调整。

记录各组患者手术时间、术中出血、胸腔引流时间与总引流量、手术并发症和术后住院时间等指标。记录患者术后第 3 d、7 d 与 14 d 疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。如患者已出院,则应用智能手机、聊天软件咨询。拔除胸腔引流管的指征:胸腔引流量≤100 mL/24 h,胸腔引流管无显著漏气;X-ray 排除显著的胸腔内积液。出院标准:拔管后患者无显著胸闷,体温正常。

1.4   统计学分析

应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较用两独立样本 t 检验;分类或计数资料的组间比较用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验;等级资料组间比较采用轶和检验。术后第 3 d、7 d、14 d 疼痛评分的比较用两因素重复测量的方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

1.5   伦理审查

本研究已通过徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会审批,批准号:XZXY-LJ-20170125-007。

2   结果

两组患者年龄、性别、体重指数差异均无统计学意义(P 均>0.05);见表 1。所有患者无术前穿刺活检病理,术后病理:胸腺增生 7 例,胸腺囊肿 4 例,胸腺瘤 A 型 17 例、AB 型 12 例、B1 型 9 例、B2 型 7 例、B3 型 4 例。术前合并 MG 患者 3 例:其中单孔 XVATS 组 2 例,Osserman ⅡB 型 1 例,眼肌型肌无力Ⅰ型 1 例;三孔组ⅡB 型 1 例。ⅡB 型患者在术前 1 d 行血浆置换,改善呼吸、咳嗽与吞咽症状后手术;Ⅰ型则口服溴吡斯的明治疗。术前合并高血压、糖尿病患者,控制血压 110~140/85~90 mm Hg,餐前血糖 6~8 mmol/L,餐后 2 h 血糖 8~10 mmol/L。全组无术后 3 个月内死亡病例,无中转开胸或增加手术切口。患者手术切缘均阴性(R0 切除)。单孔 XVATS 组患者手术时间较三孔 XVATS 组显著延长[(87.5±19.0)min vs.(75.8±15.7)min],差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、术后留置胸腔引流管时间、胸腔总引流量、术后住院时间等指标差异无统计学意义(P 均>0.05);见表 1。表1 两组患者临床特征与术中、术后资料比较(单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺切除术的回顾性队列研究/例)表选项

临床资料单孔 XVATS 组(n=30)三孔 XVATS 组(n=30)t 值/F 值/χ2 值P 值
性别(男/女)14/1615/150.0671.000
年龄(岁)54.8±12.051.2±12.71.2970.259
BMI(kg/m223.8±3.224.3±3.10.3430.561
肿瘤长径(cm)4.5±1.74.1±1.90.7150.401
Masaoka 分级(Ⅰ~Ⅱ/Ⅲ级)23/725/50.4170.748
合并 MG210.3511.000
术前血浆置换110.0001.000
手术时间(min)87.5±19.075.8±15.76.7120.012
术中出血量(mL)24.1±11.221.0±12.11.1080.297
胸腔引流管留置时间(d)3.1±2.03.2±2.50.0280.868
术后引流量(mL)192.0±113.3235.0±121.11.9190.171
术后住院时间(d)3.6±2.03.8±2.60.1450.705
手术并发症631.1760.472
MG 危象10
肺漏气>7 d21
心律失常32
疼痛评分11.4190.001
 术后 3 d3.1±1.03.7±1.4
 术后 7 d2.9±0.83.2±0.9
 术后 14 d2.1±0.72.4±0.6
BMI:体重指数;MG:重症肌无力

术后均无胸腔内大出血、纵隔感染、气肿或静脉栓塞等严重并发症;无喉返神经或膈神经损伤表现(声音嘶哑、饮水呛咳或难治性呃逆等)。单孔 XVATS 组 1 例患者术后 1 d 出现 MG 危象,予床旁气管插管和血浆置换后症状缓解,拔除气管插管后口服药治疗。单孔组 3 例、三孔 XVATS 组 2 例出现术后心房颤动或室上性心动过速等心律失常,患者吸氧、对症治疗后均恢复正常。单孔 XVATS 组 2 例、三孔 XVATS 组 1 例术后肺漏气>7 d,保持通畅引流、对症治疗后拔管。此外,术后第 3 d、7 d 与 14 d 不同时间点连续监测 VAS 评分,单孔组术后疼痛程度显著低于三孔 XVATS 组(P=0.001);见表 1

所有患者切口愈合良好,无感染、延迟愈合等,无显著胸闷、胸痛,无需服用止痛药。患者术后 1 个月门诊随访,三孔 XVATS 组 2 例诉胸壁麻木感;单孔 XVATS 组无患者出现上述感觉异常。

3   讨论

胸腺肿瘤有可能通过根治性手术切除获得治愈,标准的胸腺肿瘤微创手术必须遵循与开放手术相同的肿瘤外科原则,采用 No-touch 的手术操作技术;对所有胸腺肿瘤仍推荐行全胸腺切除;当微创手术可能达不到 R0 切除时应中转开胸[5]。合并 MG 的患者应该行扩大的胸腺切除术[6],胸腺切除不全、异位胸腺组织残留可能导致 MG 手术无效[7]。2016 年中国胸腺肿瘤诊疗共识提出,Ⅲ期胸腺癌患者生存率依赖于手术切除是否彻底,因此,应尽力实现根治性切除(在切除肿瘤时,系统清扫前纵隔的脂肪软组织)[8]

VATS 全胸腺切除入路与术式随着手术器械改进与术者经验积累逐渐变化。需要注意的是,不同术式都应符合胸腺扩大切除术的外科标准,必要时可行同期双侧经肋间 VATS 切口、颈部切口辅助等[9]。VATS 纵隔肿瘤切除术后并发症发生率 5.8%,包括胸腔活动性出血、术后肌无力危象、膈肌麻痹、单侧肢体无汗等[10]。VATS 联合纵隔镜胸腺扩大切除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势,能更彻底地清扫胸腺及脂肪组织,达到与胸骨正中开胸术式相当的治疗效果[11]

但侧胸肋间入路单孔、多孔 VATS 有一定的不足之处,包括:不可避免损伤肋间神经;对侧纵隔脂肪、膈神经的暴露可能不清晰,因此存在较大的脂肪软组织残留,以及无名静脉或神经损伤的可能;有学者[12]报道了 XVATS 胸腺切除术,无术后胸骨骨髓炎的风险。有证据表明,XVATS 可避免侧胸壁肋间切口,减轻疼痛,并促进快速康复[13]。与侧胸入路 VATS 胸腺切除相比,XVATS 胸腺切除手术时间短、术后疗效确切[14]。此外,XVATS 胸腺切除术治疗 MG 的近期疗效不劣于开胸,更适应现代胸外科微创、快速康复的要求[15]。有研究[16]提示,XVATS 胸腺切除术不需要放置胸腔引流管。本研究的患者胸腔引流管引流量少(其中 30 例术后总引流量≤200 mL),可能在完成学习曲线后,对合适的病例可不放置胸腔引流管。

本文术者经过侧胸肋间入路 VATS 胸腺扩大切除术的学习,积累了单孔操作经验,在此基础上开展 XVATS 前纵隔肿瘤切除术。本研究回顾性分析了连续 60 例 XVATS 胸腺扩大切除术患者资料,结果提示,单孔组手术时间显著延长,这可能与术者经验不足,开展病例较少(还没有完成 XVATS 的学习曲线),以及缺少配套的器械(如胸骨悬吊设备等)有关。单孔、多孔 XVATS 组剑突下切口分别为 3.0~3.5 cm 与 2.0~2.5 cm,因此单孔组损伤腹直肌的风险可能更大。对临床经验不足的医师,多孔 XVATS 胸腺切除术可能更合适。其次,XVATS 自下而上的(单向式)手术视野局限,可能不适合直径大的前纵隔肿瘤,或有前纵隔手术史、粘连严重的患者。此外,单孔 XVATS 操作器械不可避免会压迫甚至误伤膈肌、心包与心脏,术后心律失常可能与此相关。另一方面,单孔 XVATS 开展初期,若误伤变异血管如无名静脉分支、胸腺静脉或甲状腺下静脉,可能需增加经肋间切口甚至开胸。因此,单孔 XVATS 增加手术的复杂性与患者的风险,其优势不宜夸大。

有研究[12]报道了 Da Vinci 机器人胸腺切除术,可满意暴露双侧膈神经与颈部脂肪组织;手术需双侧肋弓下小切口,一侧胸壁第 5 肋间小切口辅助,但并不显著影响患者术后疼痛评分;剑突下单孔机器人手术可能是今后的标准术式[17]。Batirel [18]报道机器人手术的胸腺全切除率、疗效均优于常规 VATS。国内的研究[1920]也显示机器人辅助经剑突下胸腺(扩大)切除手术安全、可行。2019 年 O’Sullivan 等[21]通过荟萃分析比较了机器人、开胸与 VATS 胸腺切除术的近期疗效,结果提示机器人手术与 VATS 疗效相近,并优于开胸,但缺少长期预后的数据。此外,Gkouma 等[22]综述提示,机器人辅助胸腺切除术能否替代常规的 VATS 缺少前瞻性、设计严谨的随机对照研究的证据。总体上,尽管创伤大,前正中胸骨劈开切口仍是胸腺扩大切除术的金标准(尽管目前仅用于 VATS 手术困难的病例)[12]

本研究仅是单中心、小样本病例的回顾性分析,随访时间短。此外,患者的心理因素(认为 XVATS 术式更美容、创伤更小)、对疼痛的敏感度、术后拔管的时间差异也干扰疼痛评分的准确性。同时,手术时间、出血量、疼痛评分等指标较单一,缺少免疫学指标(如血液 C 反应蛋白、白介素浓度等),并不能全面地反映不同术式的微创效果。因此,诸多混杂偏倚不可避免。

综上所述,单孔 XVATS 胸腺扩大切除术是可行的,其手术参数与三孔 XVATS 相近,患者疼痛较轻,但开展初期手术时间较长。依据当代胸外科更精准、更微创、快速康复的要求,在 R0 切除的前提下,XVATS 值得进一步探索。

利益冲突:无。

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