微创食管癌手术

食管裂孔疝的手术解剖Surgical Anatomy of Paraesophageal Hernias

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食管裂孔疝的手术解剖Surgical Anatomy of Paraesophageal Hernias
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食道裂孔疝是一个复杂的外科手术问题,因为涉及食管,胃,胃食管交界处,纵隔,肺和心脏等解剖结构和功能的严重变形。在该区域手术的外科医生必须对食管裂孔疝患者的正常解剖和病理异常有深刻的了解。本文介绍了正常解剖和解剖异常在食管裂孔疝手术修复中使用的各种方法的应用。

  • 食管裂孔疝的发病率由于高龄患者和临床医生意识的增加而增加。
  • 包括机器人外科手术在内的微创技术正日益普及,并产生了出色的效果。
  • 不管采用哪种手术方法,都需要彻底了解食管旁疝的解剖关系。

正常食管解剖

食道是一个管状器官,长约25厘米,将下咽连接到胃。它沿着其路线横穿3个身体部位:脖子,胸部和腹部(图1A)。因此,它分为3个解剖部分:颈,胸和腹。

Anatomy of the esophagus and GEJ. ( ) Position of the esophagus, with its locations in the neck, chest, and abdomen. ( ) Diaphragm, esophageal hiatus and gastroesophageal junction.

食道的颈段始于下咽,在第六颈椎的水平处被食道上括约肌隔开。颈段食道向下延伸至胸骨上切迹。它位于气管的正后方,部分在气管的左侧,在C6和C7椎体之前。在侧面,食道被甲状腺的下极和颈动脉鞘包围。在左侧,可以发现在左侧颈内静脉和锁骨下静脉的交界处,胸导管的末端进入静脉角。

胸段食管从胸骨上切迹延伸至膈肌裂孔。它通过胸腔入口进入胸部,最初位于上段,然后位于后纵隔。食管中部略微向右偏斜,通常通过T1-T10椎前筋膜前的左主干支气管和心包膜后面经过。食道的两侧均伴有迷走神经。胸降主动脉位于左后方,而纵隔胸膜在食管的两侧。

腹部食道是器官的一小段,从T10的膈上水平延伸至T11水平的贲门。穿过食管裂孔后,腹部食道向左偏斜并进入胃,形成胃食管连接处(GEJ)。降主动脉位于GEJ的后方,下腔静脉位于右方的后方。它被肝脏的左叶覆盖。

在横截面中,食管有三层(粘膜,粘膜下层和固有肌层)被外膜所包围。穿过裂孔后,食道被内脏腹膜包裹,形成浆膜。由横纹肌在食道近端三分之一处形成的固有肌层,由食道远端的平滑肌代替。它由一个内部圆形层和一个外部纵向层组成。环形肌纤维呈螺旋状排列,在许多运动障碍中有时会出现开瓶器外观。

食道的血液供应是分段的。颈段食管由甲状腺下动脉的分支提供,而胸部食管除支气管和上动脉的分支之外,还由小主动脉食管动脉提供。腹部食道从胃左动脉,脾动脉和左下膈动脉的分支接受血液供应。静脉引流通过粘膜下丛,通过甲状腺下静脉引流颈段和通过奇静脉系统引流胸段进入上腔静脉。下胸和腹段食道经胃静脉排入门静脉系统。在门静脉高压症的情况下,这些食管下静脉会扩张,形成食管静脉曲张。

淋巴引流也开始于粘膜下丛,形成淋巴通道,引流至区域淋巴结。颈深淋巴结接收来自颈和上胸食道的淋巴液。上,后纵隔的食管旁淋巴结引流胸段。下胸段和腹部食道引流至胃周及贲门旁淋巴结。这些节段之间的淋巴引流明显重叠。

固有神经系统由粘膜下层和肌内神经丛形成。食管的神经由两个迷走神经提供,对食管壁运动,食管括约肌和腺体分泌物提供副交感神经控制。交感神经由交感神经链提供,主要负责血管舒缩作用和疼痛感觉。迷走神经作为第十个颅神经出现在延髓中,离开颅底后在食道的每一侧延伸。它们通过胸腔入口进入胸部,并沿食道尾部行进至裂孔。由于腹部下前肠沿胚胎顺时针方向旋转,左迷走神经变为前侧,而右迷走神经位于后侧。

胃是前肠的J形囊状扩张,在消化过程开始时就作为摄入食物的储库(图2A)。它通过食管裂孔下方的GEJ从食道接收食物团。它在幽门处过渡到十二指肠。在右侧,胃的凹形边缘被称为较小的曲率,而左侧的凸形边缘被称为较大的曲率。腹膜反射将较小的曲率连接到肝脏,形成较小的网膜,也称为胃肝韧带。它包含左右胃动脉的分支。较大曲率侧的腹膜反射形成较大的网膜,并按附着部位细分为胃phr韧带,胃脾韧带和胃结肠韧带。它们包含来自胰十二指肠和脾动脉的左右胃上皮分支,这些分支沿着胃壁和胃体在胃壁外侧约一厘米处形成弓形。胃短血管的分支直接提供胃底。

Fig. 2
Types of paraesophageal hernias. ( ) Normal anatomy of the GEJ. ( ) Type I (sliding) hiatal hernia. ( ) Type II paraesophageal hernia. The GEJ is retained at the hiatus and fundus has herniated into the mediastinum through a localized defect at the phrenoesophageal membrane, with formation of peritoneal hernia sac. ( ) Type III paraesophageal hernia (herniation of the GEJ and various degrees of the gastric fundus and the body into posterior mediastinum, with formation of the peritoneal hernia sac). ( ) Type III paraesophageal hernia with totally intrathoracic stomach. ( ) Type IV paraesophageal hernia with herniation of the other intraabdominal organs in addition to the GEJ and various degrees of the gastric fundus and the body with formation of the hernia sac.

膈肌是一个复杂的扁平圆顶状的纤维肌肉结构,将胸部与腹部分开。它具有中央纤维腱和周围的肌肉纤维,附着在背部的腰椎骨上,两侧下部6根肋骨,前部为剑突。肌肉纤维的收缩导致the肌纤维中心的垂直位移,从而对呼吸循环起到重要作用。膜片上有几个重要的结构。下腔静脉通过中央腱的开口进入胸部,并伴有右神经的小分支。主动脉及其附带的胸导管穿过横cru膜之间的主动脉裂孔横穿横膈膜。内脏神经,交感神经,半奇静脉和胸内动脉穿过膈肌。具有迷走神经的食道穿过食管裂孔横过隔膜。

食管裂孔

食管裂孔是隔膜中的狭缝状开口,由右小结的增厚束形成,并具有反向的泪滴形状。横膈膜的下表面被薄的腹膜筋膜所覆盖,形成了裂孔处的食管韧带。该韧带是结缔组织的纤维化鞘,插入远端食道,GEJ和腹腔食道的外膜中(图1B)。因此,GEJ通常位于食管裂孔的下方,通过该韧带固定在适当位置。

食管下括约肌和解剖学抗反流系统

GEJ上方食管远端圆形层的增厚称为食管下括约肌(LES)。LES的长度通常为2.5至4.5厘米,其上部位于裂孔内,下部位于腹部内。LES用作抗反流机制的第一部分。尽管不是真正的解剖括约肌,但通过测压法将其定义为高压区,并且在声压下收缩,从而在食道和胃之间形成压力梯度。食道远端的腹内短段暴露于腹内正压下,并作为额外的压力屏障,有助于LES的抗反流功能。食管裂孔的结节是另一个组成部分,对远端食道产生横向挤压,即所谓的“ pinchcock效应”。在深吸气中,当膈肌压力梯度也增加时,由于结壳收缩而引起压力增加,从而防止胃食管反流。防反流机制的第三个组成部分是His角,即由眼底组成的瓣阀,其以锐角沿腹腔食管的左侧悬垂,并由食管韧带固定。控制返流的最终生理机制是食道蠕动。食管远端的机械和化学受体介导食管腔内内容物的清除。不良的食道运动性与酸反流相结合可能导致食道炎,这可能进一步损害LES的功能。

裂孔疝发展的病理生理学

当部分贲门胃通过食管裂孔突入后纵隔时,发生裂孔疝。这导致LES和膈肌脚错位,从而破坏了保护性解剖防御机制。LES的近端迁移将其转移到胸部的负压环境中,从而减小了GEJ处的压力梯度,并消除了His角的瓣阀功能。此外,拉伸的食管食道膜的侧向牵拉进一步损害了LES功能。LES和膈肌脚的不对准导致在漏斗状贲门上施加压力,随着腹腔内压力的增加,这倾向于将胃内内容物引导到食道,从而促进胃食管反流。

由负胸腔内压力(由于肺弹性后座力)和正腹腔内压力(由于腹壁肌肉的强直收缩)形成的横膈肌压力梯度对GEJ施加恒定的向上推动力。脱胶过程与食道的缩短有关。这些除了大量进餐外,还会扩大胃底并导致LES伸展和变弱,其作用类似于充气气球颈部的作用。食管韧带上的其他压力与腹腔内压力升高有关,例如肥胖,便秘,尿路阻塞,慢性阻塞性肺疾病伴慢性咳嗽以及与工作有关的劳累。由于胸腔内负压增加,限制性肺疾病可能会增加跨膈肌压力梯度。结缔组织完整性受损也可能在食管旁疝的形成中起作用。因此,患有合并症和退行性疾病的老年患者经常出现食管旁疝。它也可能与家族聚集有关,这表明遗传因素也可能是因果关系。

食管裂孔疝的类型

根据GEJ胸腔内脱垂的程度及其与胃疝的关系,食管裂孔疝分为4种类型 :

I型裂孔疝是最常见的类型,占所有病例的95%以上(见图2 B)。这可能是连续进行食管食管膜扩张,GEJ和胎膜分离的第一步。它通常被称为滑动疝。与常见的误解相反,这不是因为它会上下波动,而是因为它是由器官本身壁形成的疝气,没有疝囊。

II型食管裂孔疝是由于食管周围膜的局部缺损而形成的,通常在左后方。通过该缺损形成真正的疝囊,并伴有胃底的胸腔内突出。真正的II型疝气中的GEJ位于裂孔下方,很可能由残留的完整的食管食管韧带部分固定(见图2 C)。由于这个原因,许多这些患者可能不会患GERD,因为反流屏障仍然大部分完好无损。这些疝气很少见。

III型食管裂孔疝是最常见的,它代表食管韧带的持续伸展,并随着裂孔扩张和腹膜疝囊的形成而增加。除了部分或全部胃底和身体外,GEJ还会向上迁移(见图2 D)。在极端情况下,患者可能会出现完全胸腔内的胃部。随着疝囊的大小随着食管末端相对固定在椎前筋膜上而继续增大,更大的曲率向上滑动,以有机轴旋转和中轴旋转的形式翻转。这会导致扭曲的上下颠倒的胃,其中幽门可能比GEJ高,并且较大的曲率在食道的右侧(见图2E)。

IV型食管旁疝是该病的极端形式,除了大部分的胃外,其他器官,例如网膜,横结肠,小肠,脾脏,肝脏,甚至腹膜后结构(包括胰腺)都可以疝气。

复发性食管裂孔疝

食管裂孔疝反复发作是一种特别具有挑战性的情况,因为在先前手术的区域中会发生解剖异常,由于瘢痕形成而使正常组织平面丧失。要清楚地了解解剖学关系,需要进行广泛的术前检查,包括功能和横断面成像,测压和通过内窥镜检查直接观察(图3 F)。必须对先前的手术记录进行回顾,以推断先前的外科手术后的解剖关系。

食管裂孔疝的放射学评估。(一)胸部X线片显示心内膜透明,与食道旁疝一致。(B)食管造影,显示II型食管旁疝。请注意GEJ的正常位置。(C)食管造影,显示III型食管旁疝。(D)食道图,显示完全胸腔内胃的III型食管食管疝。(E)钡剂灌肠,显示IV型食管食管疝伴胸腔内结肠(冠状动脉重建[左]和轴向影像[右])。(F)计算机断层扫描(CT),显示III型食管旁疝。

食管切除术后带食管管道食管裂孔疝

食道切除后,新食道导管(胃或结肠小管)横穿横膈膜。这在导管和裂孔的边缘之间产生了潜在的缺陷,可能导致腹部内容物突出到胸部。这些疝气可以在导管的任何一侧形成,尽管更常见的是裂孔的左后方(图3 J)。因为这些疝气没有疝囊,并且腹膜腔直接与胸膜腔连通,所以大,小肠和大肠都穿过裂孔并转移到胸部。与传统的开放手术相比,腹腔镜手术与更少的纤维化和更少的粘连有关。食管切除术越来越多地采用微创技术,这可能导致副导管疝的发生率增加。

放射解剖

影像学研究是术前评估患者的重要步骤。有时,可以在胸部X光片上怀疑存在食管旁疝,并显示出心内膜后血流水平或通透性(图3A)。进行透视的食管造影可以对解剖结构,胃肠道的结构和吞咽功能进行全面评估(图3 B–D,I)。计算机体层摄影术可以进一步评估疝和裂孔的大小。胃的形状;疝囊的大小和含量,以及邻近结构的受压程度;和其他腹腔内器官受累(图3 F–H,J)。可能需要进行其他研究,以评估其他器官的参与(图3 E)。

(G)CT表现为IV型食管旁食管疝,完全胸腔内有胃和结肠(冠状动脉重建[左]和轴向影像[右])。(H)CT,显示IV型食管旁食管疝,后部较大,腹膜后腹和胰尾突。(I)食管造影,显示复发性食管旁食管疝伴后足挫裂,导致小肠疝,但GEJ位置正常(胃部凝视,显示腹部[腹腔]正常腹内位置和肠粘膜,表明小肠经hi门疝)[ 对 ])。(J)先前微创食管切除术后患者的副导管疝。

内镜解剖

修补前必须对所有食道裂孔疝进行内镜检查。在内窥镜检查过程中对食道裂孔疝的解剖学评估:包括评估疝的大小,LES的状态以及是否存在并发症,例如狭窄,食管Barret食管,甚至肿瘤。内窥镜视图可为GEJ的类型和等级提供重要的观察。在食管裂孔疝患者中,存在Hill IV型连接,外在的印象是扩张的裂孔和不同程度的胃突出。

食道裂孔疝的测量是通过将切牙到Z线的距离减去切牙到裂孔的距离来完成的。由于吹入的空气使胃胀大,大部分器官突然回到膈下位置。在食管旁大疝气的情况下,大部分胸腔内胃在轴向或中轴旋转,有时很难通过裂孔找到膈下胃。在这种情况下,任何尝试进行精确长度测量的方法都是不可靠的。

食管疝的内窥镜解剖。(A)内窥镜检查,在后屈视图上显示II型食管旁疝。请注意GEJ的正常姿势和眼底的突出。(B)内窥镜检查,显示III型食管旁疝。(C)内窥镜检查显示为III型食管食管疝,完全胸腔内胃。请注意由于有机轴和中轴旋转,胃出口位于GEJ旁边。

外科解剖

可以从腹部或胸部解剖裂孔疝。最常见的方式无疑是腹腔镜。但是,在某些情况下,可能需要进行开放式剖腹手术。如果先前手术多次复发或腹部有敌意,最好采用胸腔入路。因此,外科医生必须通过每种方法熟悉解剖结构的不同外观。

开腹手术的解剖暴露

开放性食管裂孔疝经腹部修复通常通过上部中线剖腹术进行,并在剑突上方延伸。为了充分暴露,需要有效提高肋缘。肝的左叶覆盖裂孔,并通过分割左三角韧带并将其向右缩回而动员。这种动作暴露了中央肌腱和膈肌食管裂孔。

裂孔通常明显扩张。小网膜在右膈肌脚上伸展,并沿较小弯侧进入纵隔。减小胃部后,先前拉伸的食管周围膜显得松软。抓住并打开它,可以观察到食道食管膜的分裂和囊的解剖。食道从前向左收缩,露出后裂孔。粗略估计,在食管壁和裂孔边缘之间至少留出1厘米的距离。然后在修复结束之前执行选择的抗反流手术。

经胸部解剖

经胸解剖通常是通过左胸完成的。电视胸腔镜手术报道很少,已经有机器人经腹修复手术的报道。将患者置于右侧卧位,并在第七或第八肋间隙进行左后外侧开胸手术。下肺韧带分开,肺上移。降主动脉是在现场可见,并与食管旁疝食道被立即识别前,内侧到它。左心房位于疝囊的前方。疝囊打开允许下肢的解剖。食道被充分调动起来,使无张力修补术。

微创腹腔镜手术

由于微创手术相关的益处,腹腔镜方法已被广泛接受。通常将摄像机放置在左上腹区域,观察轨迹沿食道是正确的,清楚地描绘了裂孔,胃食管连接处,食道和后纵隔的结构。裂孔的暴露需要肝脏左叶的抬高。为此目的,要么将Nathanson牵开器放置在剑突下区域,要么将一个柔性牵开器放置在右侧翼端口中(图5 A,B)。LiVac真空肝脏牵开器(Livac Pty Ltd,Warrnambool,Australia)最近已为此目的被引入临床实践(图5 C)。肥胖患者,尤其是男性,由于脂肪肝,肝脏左叶可能明显肿大和脆弱,容易受伤和流血。这可能会使相关解剖结构的暴露复杂化。相比之下,女性更经常具有肝的薄而松软的左叶,到达脾脏,这可能需要在整个过程中重新应用牵开器。

同样,裂孔是扩张的,呈椭圆形到圆形(图6 A)。食管膜被拉伸并向纵隔隆起,并因气腹腹腔内的正压而增大。除非粘连使胃部嵌顿,否则胃通常会自由地缩回腹部。偶尔有后膈肌脚性移位,并伴有疝囊。在这种情况下,大量的腹膜后脂肪以纵隔脂肪瘤的形式脱出到胸部。这可能涉及腹膜后器官(胰腺和脾脏)脱出,导致IV型疝气。

Liver retractors. ( ) Nathanson liver retractor. ( ) Flexible liver retractor. ( ) LiVac retractor.
Courtesy of ] Dr. Warner W. Wang, MD, Marietta, OH; and [ ] Dr. Philip Gan, Livac Pty Ltd, Warrnambool, Australia.)
Laparoscopic anatomy of the paraesophageal hernias. ( ) Dilated hiatus with totally intrathoracic stomach. Greater curvature is visible in the hernia sac and the greater omentum draping over the hiatus. ( ) Foamy appearance of the mediastinal tissue signifies the correct plane of dissection. ( ) Subcarinal lymph node pocket and thoracic duct exposed along the thoracic aorta are visible during the dissection.

总结

食管裂孔疝是一个复杂的手术问题。解决这种疾病的外科医生应熟悉这种情况下的复杂解剖关系。实际上,成功且持久地修复该疾病的原则要求重建正常的解剖结构,包括膈肌裂孔和腹部食道。仔细识别和避免迷走神经至关重要。对膈肌,食道和胃的解剖结构的全面了解将使外科医生能够舒适地通过腹部或胸部进行此手术。

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