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单操作孔胸腔镜胸腺扩大扩大治疗重症肌无力:附45例报告

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单操作孔胸腔镜胸腺扩大扩大治疗重症肌无力:附45例报告
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重症肌无力(重症肌无力,MG)是由抗体介导的累及神经肌肉接头突触后膜的获得性自身免疫性疾病,胸腺异常在诱发和维持MG发病,发展过程中起重要作用,胸腺切除已成为治疗MG的重要手段之一。传统经胸骨正中劈开入路胸腺切除虽视野直观,疗效确切,但创伤大,恢复慢。近年来,越来越多的研究[ 12 ]显示经电视胸腔镜(电视胸腔镜手术,VATS)治疗要求完全切除胸腺并彻底清扫周围的小伙,即胸腺扩大切除,传统经VATS术式多需做3个经肋间间隙,置换手术技术的成熟,我们改良了手术入路和操作方式,省略双臂2017年7月-2018年12月北京医院胸外科完了下颌骨,仅保留腋前线和锁骨中线的狭窄,即单操作孔胸腔镜。单操作孔胸腔镜胸腺扩大切除术45例,现将其手术安全性和疗效报道如下。

1.资料和方法

1.1入组对象2017年7月-2018年12月在北京医院胸外科行单操作孔胸腔镜胸腺扩大切除术的MG患者。图,自身抗体筛查后确诊为MG;术前均行上下计算机断层扫描(CT,CT)或磁共振成像(MRI),可疑合并胸腺瘤者,患者一般情况和心肺功能耐受标准。耐受标准。疾病导致手术禁忌者;重要脏器侵犯和远处转移。不合并胸腺瘤者,全身型MG(尤其是乙酰胆碱受体抗体阳性者)可积极选择手术,眼肌型MG经药物治疗无效,有向全身型转化前体症状评估者(Osserman IIb型-IV型)经神经内科评估以及MG病情控制稳定后行手术。1.2入组结果本组患者45例,男性22例,女性23例,平均体质指数(25.43±4.45)kg / m 2,中位年龄51岁(15岁-83岁),中位年龄年龄51岁(1岁- 83岁),中位病程6个月(0.5个月-240个月)。术前合并症17例,其中高血压11例,冠心病3例,糖尿病4例,甲状腺疾病4例,合并并发症同时发生改良的Osserman分型,胸腺病理学,胸腺瘤分型和分期见表1。1.3围术期管理本组患者围术期平均经神经内科治疗,术前使用胆碱酯酶抑制剂40例,溴吡斯的明中位用量180 mg / d(90 mg / d-480 mg / d),糖皮质激素5例,免疫抑制剂(他克莫司,环磷酰胺,硫唑嘌呤)9例。6例Osserman III型-IV型患者术前MG症状严重,经药物控制稳定后再手术,其中使用静脉注射用丙种球蛋白(静脉免疫球蛋白,IVIG)4例,血浆置换1例,糖皮质激素冲击治疗1例。术毕毕评估患者呼吸肌力恢复程度,呼吸肌力恢复良好者可拔管,呼吸肌力恢复差者则带气管插管至监护病房行呼吸机支持,呼吸肌力恢复后尽早脱机拔管。6h内口服或经胃管鼻饲胆碱酯酶抑制剂,重启使用IVIG 4例,糖皮质激素冲击3例,免疫抑制剂(他克莫司,环磷酰胺,硫唑嘌呤)。 31例。1.4手术方法本组患者采用双腔气管插管或带支气管插入球囊的单腔气管插管,静脉吸收复合全身麻醉,手术对侧单肺通气,麻醉诱导时用半量肌松剂,术中无特殊情况则体位为仰卧位,术侧垫高30°,观察孔为锁骨中线第5或6肋间或肋缘下1 cm左右,操作孔为手臂前线第4肋间2 cm-3 cm英寸,女性患者注意避免开乳腺(图1)。手术流程(以经右胸VATS为例):胸腔镜探查后,沿胸骨后缘,右侧膈神经前缘0.5 cm处分别切开垂直纵隔胸膜,沿胸腺右叶向上游离至乳内动脉起始部和无名静脉上缘,完整切除胸腺右叶及右前纵隔姨;以同法沿上下膈神经前0.5 cm处切开纵隔胸膜,完整切除胸腺左叶和左前纵隔姨,局部膈神经显露困难者,可适当向后侧推压心脏,降低左肺潮气量或暂停通气,通常可良好显露;彻底清扫双侧胸腺上极和颈根部姨,上缘通常达甲状腺下极,后缘达头臂动脉;彻底清扫前下纵隔姨和双侧心膈角姨,注意保护膈神经,清扫垂直心膈角姨时,可将腔镜对准操作孔,利用观察孔操作器械,可顺利完成操作。术毕经观察孔留置1根28 Fr引流管于前纵隔,留置1根12 Fr引流管于左后肋膈角,移位第1或2天拍胸片,无气胸,胸腔积液则拔除引流管。1.5疗效评价和追踪采用美国胸外科医师协会普胸外科数据库的定义[ 3 ],统计调整90 d内并发症。外科手术疼痛评估采用视觉模拟评分(Visual Analog Score,VAS),定义如下:0分:无痛; 3分以下:轻微疼痛,能忍受; 4分-6分:疼痛,影响睡眠,尚能忍受; 7分-10分:疼痛逐渐加剧,难忍,影响食欲和睡眠。记录第1、2、3定期通过门诊或电话追踪,收益评估采用美国重症肌无力协会(美国重症肌无力基金会,MGFA)的标准[ 4 ]。1.6统计方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,非正态分布的计量资料以中位数表示。

2.结果

本组45例均经单操作孔VATS顺利完成胸腺扩大切除术,无增加长度和中转开胸,其中经右胸入路者43例,经左胸入路者2例。平均手术时间(141.3± 39.2)min,平均术中出血量(64.2±45.5)mL,无术中输血,中位胸腔引流管留置时间3 d(2 d-8 d),平均胸腔引流量(890.4±439.1)mL,中位停留住院时间6 d(3 d-91 d)。围术期并发症13例(28.9%,13/45)。肌无力危象(肌无力危机,MC)5例(11.1%,5/45),术前植入Osserman IIb型-IV型,经IVIG治疗者2例,糖皮质激素冲击3例,气管插管行机械通气3例,无创呼吸机辅助通气2例,MG病情均明显改善后顺利出院。肺部并发症6例(13.3%,6 / 45),其中肺部感染4例,肺不张4例,胸腔积液6例;房颤4例,发生1个月迟发性心包积血1例,返院行心包穿刺引出910 mL积血液后康复;急性愈合不良4例(8.9%,4/45),包括乙级愈合3例,丙级愈合1例。无干预30 d和应变90 d死亡。第1天中位疼痛评分2分(2分-8分),引发第2天中位疼痛评分2分(2分-9分),引发第3天中位疼痛评分2分(2分) -7分),康复需使用镇痛药物者12例(26.7%,12/45)(表2)。MG疗效:末次追踪日期2019年12月20日,中位追踪时间18.5个月(12.5个月-29.2个月)。统计追踪1年的疗效,药物治疗1例(2.2%),微小症状表现18例(40.0%),改善23例(51.1%),无变化1例(2.2%),加重2例(4.4%)(表2)。

图1手术体位及顶部位置:体位为仰卧位,术侧垫高30°。 3厘米顶端。图1手术位置和手术切口位置:手术位置为仰卧,手术侧为30°高。观察孔是在5 1厘米的切口或6 肋间隙或下锁骨中线的肋缘。手术孔是在腋前线 4 肋间隙中的2 cm-3 cm切口。

3 讨论

胸腺在诱导和维持MG发病,发展过程中起重要作用,约80%-90%的MG合并胸腺异常,胸腺切除(胸腺切除术,Tx)已成为MG治疗的重要组成部分。2016年发表的全球多中心,随机对照的MGTX研究[ 5 ]显示,与单纯药物治疗相比,手术不仅可改善术后3年平均定量MG评分,还明显降低糖皮质激素用量,免疫抑制剂使用率和MG病情加重导致的本研究涵盖I型-IV型MG,引发1年有效率(药物缓解+微小症状表现+改善)达93.3%,其中53.3%(24/45)的患者为病情较重的IIb型以上MG,经内外科合作完成围术期管理,均获得良好疗效。长年以来,经胸骨正中劈开入路Tx是治疗MG的标准术式,但该术式切口大,恢复慢,疼痛明显,外观性差。1995年Yim等[ 6 ]首次尝试了经胸腔镜行Tx治疗MG,开创了胸腺外科的微创时代。大宗报道[ 12 ]显示微创的Tx可减少手术出血量,缩短胸管留置时间和住院时间,在围术期并发症,MG疾病缓解率,胸腺瘤R0切除率,复发率及5年生存率等方面达到与开胸术式相同的疗效。因此,微创Tx以其伤口小,恢复快,术野清晰,明显美观等优点,逐渐广泛应用我们首选经右胸入路VATS手术,对纵隔大血管,膈神经等重要组织显露良好,手术时间短,失血量少,无严重并发症,手术安全可行; 88.9%(40 / 45)的患者在术后4 d内拔除引流管,77.8%(35/45)的患者在术后7 d内出院,恢复速度快,尤其适用于MG病情重,肺功能差,高龄的患者。经肋间入路的微创Tx术式多采用三孔法,即在手臂下,轴向层厚,易出血,肋间骨折,易损伤肋间血管神经,增加疼痛和并发症预防等问题。我们改良了交替设计,取消了臂下操作孔,以腋前线上方作为操作孔,锁骨中线交叉为观察孔,尽量采用带弧度,双接头,细杆腔镜器械,灵活调换器械和腔镜位置,从而减少器械间干扰,显露良好,操作便利。本组还有26.7%(12/45)的患者急性需使用镇痛药,其中4例仅需口服非甾体类镇痛药,另8例则需盐酸哌替丁,氨酚羟考酮等强效镇痛药,使用不经肋间的剑突肋缘下切口有助于进一步减轻疼痛,国内唐都医院报道[ 78 ]经剑突肋缘下入路的Tx可降低切口疼痛和切口感染,显露良好,操作便利,美容性好。本组4例患者胫骨愈合不良,可 与其中2例术前长期使用糖皮质激素,1例术前长期使用免疫抑制剂有关。MC是围术期主要并发症之一,文献[ 910 ]报道胸腺切除术后MC发生率为10%左右,本组11.1%(5/45)的患者术后出现MC,该5例患者术前MG症状重,均已累及延髓肌或呼吸肌,其中Osserman III型1例,IV型1例术前经IVIG治疗,另外Osserman IIb型3例术前经溴吡咯的明和免疫抑制剂对于高危病例,采取必要的抓紧气管插管拔除时机,拔管前后均应注意关注全身肌力,加强气道管理,避免肺部并发症,MC起病隐匿,早期常表现为高碳酸血症,定时监测动脉血气有助于早期诊断。一旦出现MC,宜早期干预,积极行无创或有创呼吸机支持,综合使用IVIG ,5种MC患者均顺利出院,每年1年评效均较术前明显改善(微小症状表现2例,改善3例),远期效益良好。Tx清扫不彻底导致的胸腺残余是复位病情持续或恢复的重要根源,因此MG手术关键和难点在于彻底清除胸腺及胸腺周围轻微,避免异位胸腺残留。入路胸腔镜手术在显露对侧膈神经和心膈角脂肪时存在困难,增加膈神经损伤几率和心膈角脂肪清扫难度,有研究[ 1112 ]报道双侧入路胸腔镜手术清扫纵隔脂肪更我们首选经右胸入路VATS,避免经左胸入路时心脏大血管的干扰,上腔静脉及双侧无名静脉显露清楚,可彻底清扫胸腺上极及颈根部轻微;靠近顶部膈神经操作时可适当向后侧推压心脏,降低或暂停左肺通气,通常可良好显露,推荐使用电钩而非超声刀,靠近神经操作时即可刺激膈肌活动从而避免损伤神经;清扫垂直心膈角姨时,可将腔镜移至手臂前线尖端,术者经腋 线操作孔和锁骨中线观察孔进入器械,适当推压心包和膈肌即可清晰显露,顺利完成清扫。本组采用上述方法,均顺利完成手术,无纵隔​​大血管出血,膈神经损伤等并发症,手术安全,有效。但本组有1例患者发病1个月出现心包积血,可疑为邻近心包游离时损伤心包内血管导致,提示沿心包表面操作不宜过快,应精准止血,避免血管断端迟发血,引起出现心悸,憋气等不适需及时检查,一旦确诊,应尽早行心包引流或手术探查。明显的是,单操作孔VATS术式不能正确地既往合并胸腔疾病史,手术史导致胸腔粘连者;体质指数大,纵隔姨多的患者,对侧膈神经显露欠佳,增加损伤风险;严重冠心病,冠脉钙化严重,大血管多发斑块的患者,操作时应尽量减少对心脏和纵隔大血管过度挤压,避免血管斑块移位,栓塞等严重并发症。肺部并发症和MC仍是MG外科围术期的主要并发症,尤其是病情严重的IIb型以上MG患者,术前需有效控制MG病情,引发应注意呼吸道管理,长期使用激素和免疫抑制剂者应格外注意观察和本研究是单中心,小样本的回顾性研究,存在偏倚等不足,仍需大样本,前瞻性的随机对照研究验证。
综上所述,单操作孔VATS可顺利完成胸腺及周围轻微的扩大清扫,术野显露良好,操作便利,安全可行,围术期应注意肌肉无力危象,肺部并发症和并发症,单操作孔VATS治疗MG的远期效果良好。

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