以创新科研能力为导向的胸外科研究生培养模式:瑞金医院单中心研究

高素质的临床医师不但要具备精湛的医术,而且要有能创新、能攻关的科研能力。科研能力的提高是研究生教育的先导。我国医疗行业的发展逐渐与国际接轨,学科专业不断细化,这是机遇同样也是挑战。最大的挑战是不能将科研工作与临床工作紧密结合,在研究生教育中表现为临床学科研究生不愿或不能进行深入的医学科研工作[1]。如何在保证临床工作能力的基础上,培养学生的创新能力,提高科研水平,是医学研究生教育中值得思考的重要课题。我们以提高研究生科研能力为导向,对研究生培养模式进行了一系列思考和探索。

创新能力和科研能力是当代医学生应具备的基本素质。自上世纪 50 年代德国心理学家马克斯·韦特海默提出创新思维的概念后,世界各国逐渐开始重视培养学生的创新能力。20 世纪 80 年代,我国提出了素质教育的理念,创新教育也日益受到重视。1993 年,时任国家主席江泽民提出“创新是一个民族进步的灵魂,是一个国家兴旺发达的不竭动力”。近年来,随着医学科学的发展和科技的进步,医学生获得知识的渠道更多、时间成本更低,因此在融会贯通、完善自身知识体系的基础上,更应该重视创新能力的形成,创造性地发现和解决问题。瑞金医院胸外科自 2016 年起开展研究生创新和科研能力培养,通过不断地对培养途径和方法进行探索和实践,取得一定效果,现报道如下。

1   培养对象与方法

1.1   培养对象

2016 年 9 月至 2019 年 6 月,胸外科共培养 2011~2019 级研究生(包括在读)22 人,其中硕士 10 人、八年制博士 6 人、学术型/专业型博士 6 人,男 20 人、女 2 人,年龄 25~35 岁。

1.2   培养目标

针对目前胸外科的发展现状,我们确定了研究生的培养目标:培养科学与学术并重、善于整合基础与临床信息、具有创新性思维的外科医生。需要考核的目标为:手术操作及病房管理能力、提出问题及解决问题的能力、数据统计分析能力以及论文写作能力。

1.3   方法

1.3.1   教师资源

瑞金医院胸外科共 13 名本院医师,其中正高职称 2 名、副高职称 5 名、主治医师 5 名、住院医师 1 名。

1.3.2   教学方法

我们认为医学学习的过程有三个层次:授予式学习、形成式学习和转化医学学习。要培养具有卓越创新和科研能力的胸外科研究生,需要建立在这三个层次依次成功的基础之上。

1.3.2.1   授予式学习

临床实习教学是医学生从理论步入临床、从本科阶段步入研究生阶段的重要环节,可以使研究生更加直观、系统地了解疾病,巩固知识[2]。在瑞金医院胸外科,临床实习教学内容包括全面的公共基础知识和科学研究方法,也包括胸外科临床思维和技能训练。在医学院提供的研究生课程之外,瑞金医院胸外科于每周五晨会举行专题讲课。每期由一名本科室医生担任主讲人,选定一个主题进行课程讲解。临床方面的主题为临床工作中的基本知识体系,如肺/食管解剖结构、肺癌/食管癌 TNM 分期解读、胸外科术式的选择、手术录像讲解、胸外科围术期管理等,引用的文章均出自 Annals of Thoracic SurgeryEuropean Journal of Thoracic SurgeryJournal of Thoracic and Cardiovascular SurgeryAnnals of SurgeryDiseases of Esophagus 或中华系列杂志等胸心外科高水平临床期刊;科研方面的主题为临床常用的科研技能,如手术视频剪辑、文献检索策略、SPSS 统计软件基本操作、Meta 分析写作等,此部分内容根据主讲医生多年临床科研工作经验进行讲解;此外还涉及肺癌、食管癌及纵隔肿瘤等胸外科疾病的基础研究进展,授课内容均出自 CellNatureScience 等顶尖学术杂志的经典综述或原创研究。授课时间 30 min,其中包括 5 min 讨论时间。该课程内容的选择符合培养临床应用型人才的需要,既为研究生的临床实践奠定坚实的基础,又能指导学生了解本学科领域基本科研技术及研究热点。

1.3.2.2   形成式学习

在授予式学习取得较好的授课效果的基础上,瑞金医院胸外科要求每名研究生参加至少半年的本科室临床实习,在上级医生的指导下,负责 5 张床位患者的病房工作,参加至少 100 台手术操作,并选择其中 10 台手术进行视频剪辑。半年的临床实习可以巩固授予式学习的成果,并为研究生在临床工作中自己发现问题提供平台。在提出问题的基础上,瑞金医院胸外科于每周三晨会举行英文讨论,通过基于问题的学习(problem-based learning,PBL)形式锻炼研究生提出问题、讨论问题、解决问题的能力,并提高英文交流水平。PBL 是以问题为导向,以医学生为主体,以小组讨论为形式,在指导教师的参与下,围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[3]。每期由一名研究生担任主讲人,选定一个感兴趣的问题进行讲解。选定的问题可以是临床工作中遇到的实际问题,也可以是阅读文献时发现的问题。比如,遇到患者发生吻合口瘘时,可以提出问题:吻合口瘘发生的原因、处理方式、预后情况等,进而搜索文献进行文献回顾分析。英文晨会总时长 30 min,前 15 min 由演讲人对搜集的文献进行讲解分析,并提出自己的思考进行后续讨论。后续讨论时间 15 min,鼓励全体研究生针对讲解内容进行思考提问。讨论过程中,导师不主动参加问题的回答,以鼓励研究生进行自主思考和回答。只在研究生提出的问题不能得到有效解答或者回答不正确时进行提示和更正。最后,导师会根据个人经验,联系相关领域经典论文对所汇报主题进行总结,并提示研究生该主题是否可根据科室数据进行进一步分析及研究。

1.3.2.3   转化医学学习

在成功接受授予式学习和形成式学习后,高水平医学人才还需要接受转化医学学习。转化医学的概念最初由 Lancet 杂志正式提出[4],其基本内容是通过沟通而消除基础医学与药物研发、临床医学之间的屏障,建立彼此之间的直接关联[5]。转化医学的开展依赖完善的标本库和临床资料信息系统。瑞金医院胸外科建立标本收集的标准操作流程,对研究生进行统一培训并落实标本收集情况,建立科室标本库。此外,与专业医疗科技公司合作,建立患者临床资料信息系统,可以实现在手机客户端即时查询患者的相关信息。标本库的建立和临床资料信息系统的完善,为研究生进行转化医学研究提供了坚实的基础。此外,瑞金医院胸外科要求研究生参与至少一年的实验室工作,与上海交通大学系统生物医学研究院、中国科学院上海分院、上海市肿瘤研究所等实验室进行合作,主要利用临床组织标本、血清标本进行单细胞测序、肿瘤标记物检测、靶向药物耐药及免疫治疗相关方面的研究。系统的实验室工作锻炼研究生的转化医学思维,也为后续的课题申请奠定了坚实的基础。系统的科学研究有赖于充分的交流和沟通,瑞金医院胸外科举行每月一次的实验室汇报。所有研究生参加并以幻灯片形式汇报该月工作及下月工作计划,导师会对实验结果进行点评,并鼓励所有与会研究生讨论实验结果及下一步实验方案。此外,导师会记录每位研究生的下月计划,待下月汇报时评估计划完成情况,以督促科研进度。

1.3.3   教学效果评价

从培养对象的临床能力、科研能力两个维度对该教学模式进行评价。

2   结果

2016~2019 年,瑞金医院胸外科在研究生培养中采取上述方法,开展专题讲座 50 余次,带教 80 学时。共完成了 1 名专业型硕士、2 名专业型博士、2 名八年制博士、1 名学术型博士的培养。临床方面,研究生在美国国家医学考试委员会(NBME)提出的收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断、做出医疗决策、执行医疗决策、继续治疗护理、正确处理医患关系、职业态度等 9 个临床能力[6]方面均有明显提高。能熟练完成胸腔穿刺术、经外周静脉置入中心静脉导管、胸腔镜手术一助、胸外科患者围术期管理、手术视频剪辑等工作。科研方面,6 名研究生共发表 SCI 论文 15 篇,影响因子总计 40.7 分,各类获奖 20 余人次。研究生毕业去向方面,1 名专业型硕士毕业后于肺科医院继续博士学业,2 名专业型博士于本科室工作,2 名八年制博士及 1 名学术型博士于瑞金医院外科基地规培。

3   讨论

近二十年来,随着疾病谱的改变和微创技术、基因组学、靶向治疗、免疫治疗等新技术和治疗方法的出现和发展,胸外科成为发展最为迅速的临床学科之一[7]。面对发病率和死亡率均第一的肺癌以及我国高发的食管癌,胸外科研究生有沉重的使命,也有光明的前景。为了使胸外科研究生在对疾病的研究和治疗中不负使命,以提高创新和科研能力为导向,采取临床与科研并重的策略对研究生的教育方式进行探索是十分必要的。教学医院的研究生导师应完善培养体系、提高指导效率,在教授临床技能和诊疗能力的同时,注意培养研究生的科研思维和创新能力。在培养胸外科研究生的过程中,瑞金医院胸外科坚持临床与科研并重,通过授予式学习-形成式学习-转化医学学习的研究生培养模式,指导研究生掌握胸外科诊疗技术和科研动态,以期培养出适应我国医疗事业需求的高级医学人才,对其他医院胸外科研究生培养有一定借鉴意义。与此同时,我们也必须意识到这种教学模式可能存在的“短板”,比如:对学生的基础知识、科研文献掌握度和融会度及学生的逻辑思维能力要求较高。此外,目前仅有 6 名学生完成研究生阶段培养毕业,且随访时间较短,这一培养模式的效果和意义仍需进一步证实。

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