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SiewertⅡ型胃食管交界癌外科治疗的争议与共识

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SiewertⅡ型胃食管交界癌外科治疗的争议与共识
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李辉 ■ 首都医科大学附属北京朝阳医院

胃食管交界部腺癌(AEG)由于部位特殊,临床很难简单的将其归入食管癌或胃癌,而其外科治疗同时涉及胸腹腔两个区域,成为一个“跨界”的疾病。尤其是在我国多数医疗机构中,该病通常分属胸外科和胃肠外科分别管理,因此在我国,AEG从归属到治疗体系至今尚无统一模式,争议与共识共存。

关于AEG已达成的共识

目前关于SiewertⅠ型AEG被认为是真正的食管腺癌,争议最少。确立此型外科治疗策略的里程碑性研究来自荷兰,该研究证明了经胸食管切除术治疗此型腺癌的合理性。而Siewert Ⅲ型几乎占AEG的一半,被认为侵犯食道的胃癌,预后最差。其证据来自日本JCOG研究,该研究建议SiewertⅡ型AEG经腹入路进行近端胃或全胃切除+恰当的淋巴结清扫。

关于AEG存在的争议

目前争议最大的是S i e w e r tⅡ型AEG或称“真正的交界性癌”,争议之焦点涉及包括淋巴结清扫范围、手术入路及食管及胃切除范围等诸多方面。

(一)SiewertⅡ型AEG的争议焦点之一:LN清扫范围

来自欧洲的一项研究证实AEG腹腔LN转移率较高,因此建议对Ⅱ型患者应经腹清扫腹腔L N。另一项日本全国范围的回顾性研究表明,AEG的LN转移常累及贲门、胃小弯和胃左动脉LN。一项日本的多中心研究采用LN治疗效益指数这个指标评价清扫该站LN对长期生存的意义,认为胃小弯、右左贲门旁、胃左动脉根部、腹腔动脉和下纵隔LN清扫对长期生存有较大意义。

(二)SiewertⅡ型AEG的争议焦点之二:手术入路

有研究比较了经右胸( R T ) 入路和经食管裂孔(TH)入路,建议采用TH入路治疗SiewertⅡ型AEG。另一项研究比较了经左胸腹联合(LTA)入路和TH入路,建议对侵犯食管3cm或以下的SiewertⅡ型AEG采用TH入路+下纵隔淋巴结整块清扫。

(三)SiewertⅡ型AEG的争议焦点之三:食管和胃切缘长度

大宗A E G 病例研究发现,Siewert分型和手术入路均对总生存期无影响,而存活率与R0切除相关。研究表明,与切缘阳性的患者相比,R0切除后中位总生存期为8—25月。因此,提出了是否应根据可实现的边缘长度选择外科治疗的问题。因此,无论其他因素如何,进行手术的决定最终都必须能够进行R0切除。

展望

目前日本胃癌协会和食管协会正在联合开展一项全国性的前瞻性试验,评估AEG中LN清扫最佳范围。德国也在进行一项临床试验,比较不同手术入路和方式对长期生存率的影响。而我国拥有大量优质的病例,但由于各种原因到目前为止仍拿不出高质量的循证医学证据。因此,急需改变观念,打破传统、淡化分科;团结协作,由学会牵头、两科协作、多院参与;最终达成共识,确定手术入路、明确LN清扫范围、规范疗SiewertⅡ型腺癌的外科治疗。

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