食管疾病文献

胸腔镜肺减容术后两种胸腔闭式引流方式安全性与可行性分析

微信扫一扫,分享到朋友圈

胸腔镜肺减容术后两种胸腔闭式引流方式安全性与可行性分析
收藏 0 0

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种呈进行性发展的气流受限不完全可逆为特征的肺部疾病,其病因目前倾向于与肺部对有害气体及颗粒的持续炎症反应有关。COPD 可进一步发展为慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE)及肺大疱[1]。由于人口老龄化及吸烟等危险因素,COPE 发病率逐年增高。该病内科治疗效果有限,致残致死率高,对于重度及终末期 COPE,肺移植才是根治方法。但因供体紧缺、免疫排斥及巨额医疗费用等限制,大部分终末期 COPE 患者等不到肺移植[2]。因此作为改善重度及终末期 COPE 的姑息性手术,肺减容术(lung volume reduction surgery,LVRS)可明显改善患者近期肺功能及生活质量[34]。胸腔镜 LVRS 因其创伤较传统开胸手术小、术后恢复快等特点,目前已成为 LVRS 的首选术式。通过术中切除病变的肺组织,促进相对健康肺组织复张,有利于改善术后肺功能[5]。术后需通过胸腔闭式引流重建胸腔负压,以往的经验及研究大多倾向于留置上下双胸腔闭式引流管甚至加用负压引流以促进肺复张,但过多的管道明显增加患者疼痛负担,术后活动受限时间明显延长,不利于术后快速康复,同时增加护理工作,增加脱管等风险[67]。基于以上原因,我们尝试使用单胸腔引流管重建 LVRS 后胸腔负压,取得了良好的效果,现报道如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析 2013 年 1 月至 2019 年 3 月在我科完成的全胸腔镜下单侧 LVRS 患者的临床资料。纳入标准:(1)术前胸部 CT 检查证实为肺气肿合并肺大疱同时发作单侧气胸,术前已行胸腔闭式引流,穿刺点均为锁骨中线与第 2 肋间交点,胸腔引流管为 12 F 小胸腔引流管;(2)手术方式为三孔全胸腔镜下行单侧 LVRS 及胸膜粘连松解。排除标准:(1)术前检查发现肺感染、肺结核或肺肿瘤,合并血胸、脓胸;(2)非首次胸腔内手术,胸腔广泛致密粘连无法实行胸腔镜手术。最终 50 例患者纳入本研究,其中 25 例术后留置侧胸壁单胸腔引流管(观察组),25 例术后留置上下双胸腔引流管(对照组)。

1.2   方法

1.2.1   手术方法

采用复合双腔气管插管静脉全身麻醉,取健侧卧位,拔除术前所留置的胸腔闭式引流管。手术在三孔式胸腔镜下完成,其中腋中线第 7 肋间作 1.0 cm 切口置入 45° 直径 10 mm 胸腔镜探查胸腔,另于腋前线第 4 肋间作 1.5 cm 切口置入切口保护套作为主操作孔,腋后线第 7 肋间作 0.5 cm 切口置入穿刺器为副操作孔。术中用吸引器和超声刀或电钩配合,充分离断胸膜粘连带。采用腔镜下直线切割缝合器切割严重病变的疱性气肿改变及肺大疱组织,切除该侧肺组织 20%~30%。因 COPE 改变的肺组织极其脆弱,操作过程需极度轻柔,避免肺组织撕裂,切割时尽量与肺组织长径平行,保证切割后肺复张时肺周边仍与胸廓内部平行贴合。切割完毕后涨肺试漏,漏气点采用无损伤线缝合后加盖可吸收止血纱块,不行胸膜摩擦操作,确认无漏气及出血后涨肺关胸,在各切口后方用盐酸罗哌卡因行肋间神经阻滞镇痛[8]。术毕根据胸膜粘连情况、术中胸膜粘连剥离情况及余肺质量,对胸膜广泛粘连、部分粘连无法剥离、考虑影响术后肺复张及余肺广泛疱性气肿改变者,采用留置上下双胸腔引流管进行胸腔闭式引流,双管组于原第 7 肋间腔镜观察孔留置 28 F 硅胶胸腔引流管连接双腔水封瓶,另于锁骨中线与第 2 肋间交点留置 12 F 硅胶小胸腔引流管连接双腔水封瓶。而对于胸膜非广泛粘连、术中可完整松解胸膜粘连及余肺非广泛疱性气肿者采用单根胸腔引流管行胸腔闭式引流。单管组只于原第 7 肋间腔镜观察孔留置 16 F 硅胶胸腔引流管连接双腔水封瓶,所有患者术后均再次涨肺排除残气,不常规行负压吸引。

1.2.2   术后用药

患者麻醉清醒后返回胸外科监护病房,30° 平卧位。采用视觉模拟评分法(VAS)进行术后疼痛评分,根据患者疼痛程度给予非甾体类止痛药物(使用标准为 VAS≥9 分)。鼓励患者主动咳嗽,加强拍背护理,促进肺复张,术后 3 d 静脉给予大剂量祛痰剂,同时使用支气管舒张、消炎等药物进行雾化吸入。术后第 1、3 d 行胸部 X 线片检查,根据肺复张情况决定是否使用纤维支气管镜吸痰治疗,当胸腔引流量减少至 100 mL/d,无漏气及出血,且胸部 X 线片提示肺复张良好时予拔除胸腔引流管。

1.2.3   数据收集

收集两组患者手术时间、肺组织切除范围、术后第 3 d 肺复张情况、术后并发症、拔管前引流管通畅率、留管时间、术后住院时间、术后 24 h、48 h、72 h 疼痛评分和拔管前非甾体类止痛药使用量。

1.3   统计学分析

采用 SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,行 KS 正态检验,数据基本呈正态分布,故组间比较采用 t 检验;两组率的比较采用 Pearson 卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

1.4   伦理审查

本研究已通过暨南大学附属第一医院医学伦理委员会审批,批准号:KY-2020-012。

2   结果

所有患者性别、年龄、肺大疱数量、手术部位等临床资料差异无统计学意义(P>0.05);见表 1。两组患者术后留置胸腔引流管时间、并发症发生率和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后 24 h、48 h、72 h 疼痛评分和术后止痛药物使用数量差异有统计学意义(P<0.05);见表 1。两组均无死亡病例,均痊愈出院。其中观察组 1 例患者因胸腔内引流液浓稠出现堵管,经挤压管道再通后加用持续负压吸引 24 h 后复查胸部 X 线片见肺复张良好,胸腔引流量少于 100 mL 后予拔除胸腔引流管。对照组 1 例患者因胸腔引流管位置低,反复刺激膈肌致患者出现顽固性呃逆,其多次自行强行拔管,被医护人员及时发现教育,在保证胸腔引流管侧孔位于胸腔内的情况下予拔出胸腔引流管 2 cm 后顽固性呃逆情况好转,复查胸部 X 线片见肺复张良好,胸腔引流量少于 100 mL 后予拔除胸腔引流管。胸腔镜肺减容术后两种胸腔闭式引流方式安全性与可行性分析表1 两组患者临床资料比较(例/表选项

3   讨论

作为根治重度阻塞性肺气肿的肺移植术,因受到供体、高额治疗费及免疫排斥等诸多因素的限制,不少患者在等待过程中死亡,胸腔镜 LVRS 可作为内科治疗无效后,等待肺移植过程中延长患者等待时间的一种治疗方法。随着胸腔微创技术及相关器械的发展,胸腔手术后快速康复理念已被证实安全有效,胸腔置管逐渐细管化甚至无管化得以实现。由于心肺功能差等客观因素,术后快速康复理念对重度阻塞性肺气肿患者尤为重要,可以明显降低静脉血栓、肺感染等相关并发症发生率[9]。胸腔镜手术后疼痛主要是留置的胸腔闭式引流管引起的,术后疼痛影响患者咳嗽、排痰质量,是造成术后肺不张、肺炎的主要原因。但由于 LVRS 术后胸膜粘连导致的胸膜剥离面广,以及重度阻塞性肺气肿患者的肺组织顺应性极差等客观问题,留置胸腔闭式引流管是极其必要的,有利于及时排气、排液,促进肺复张。

传统观点认为 LVRS 术后需留置上下两根胸腔引流管,其中下面的胸腔引流管有利于排除积液,管径一般要求在 28 F 以上,上面的胸腔引流管有利于排除积气,甚至加上负压吸引,最大限度帮助肺复张。但过多地留置胸腔引流管,一方面加重患者术后疼痛程度,进而导致患者术后抗拒早期活动,增加了术后深静脉血栓、肺梗塞等相关风险,疼痛还会影响咳嗽、排痰质量,增加肺不张、肺炎等并发症的风险。另一方面,极大地增加了护理工作量,护理及监护不当时易造成胸腔引流管意外脱落导致开放性气胸、胸腔逆行感染等严重后果,明显不符合现代微创快速康复外科的理念[10]。但按照目前的诊疗水准,LVRS 术后又不得不留置胸腔引流管。基于以上原因,不少学者尝试了减少胸腔引流管数量、使用管径更小的胸腔引流管等方法。研究结果表明,单根小管径胸腔引流管引流效果与两根粗管径胸腔引流管引流效果相当,并未增加术后引流量及延长置管时间等。胸腔是一个密闭的空间,肺复张后,通过呼吸运动,随着虹吸作用,单根胸腔引流管足以引流出胸腔积液,排除包裹性胸腔积液,没有必要再增加胸腔引流管数量及增大管径。相反,因为管径小,对肋间神经刺激少等原因,患者术后疼痛程度明显减轻,术后应用止痛药物的量明显下降,肺炎、胸腔感染及下肢静脉血栓等发生率也明显下降。其实胸部手术后放置胸腔引流管数量以及管径大小的选择在胸外科领域至今未有共识。传统观念认为两根胸腔引流管比单根胸腔引流管引流效果更有保障,胸腔引流管管径粗的引流效果好,阻塞率低,但术后疼痛明显,管周皮肤损伤严重。随着快速康复外科的发展,管径细化、单管化甚至无管化将是未来发展的趋势。研究[11]表明胸腔引流管直径大小与术后疼痛的关系密切,这与肋间隙宽度有关,管径粗压迫肋间神经易出现疼痛。

我们的研究也是基于以上已有的研究成果及临床经验展开。我国 COPE 患者日益增加,胸腔镜 LVRS 结合现代快速康复外科作为一种创伤小、恢复快、能较大程度恢复患者肺功能、改善患者生活质量的治疗手段,将广泛应用于临床。术后留置胸腔引流管作为 LVRS 的重要组成部分,其作用举足轻重。我们的研究[12]结果表明单根细管径胸腔引流管的作用安全有效,与已有的研究结果基本一致,值得临床推广。当然我们的研究仍有一定局限,比如研究更偏向于临床实用性而新颖性不足;本研究为单中心回顾性研究,研究样本量偏少,多中心前瞻性大样本的研究将更具说服力,以指导临床实践。

利益冲突:无。

作者贡献:陈文有酝酿和设计研究、实施研究、采集和分析数据、起草文章;张东东协助酝酿和设计研究、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅;杨庆生指导和设计研究、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅。

展开阅读全文
我还没有学会写个人说明!
上一篇

术前 D-二聚体水平与中国食管癌患者预后关系的系统评价与 Meta 分析

下一篇

新型冠状病毒肺炎疫情期间下行性坏死性纵隔炎外科治疗两例

你也可能喜欢

发表评论

插入图片

热门标签

微信扫一扫

微信扫一扫