加速康复外科理念在食管癌围手术期中的应用及进展

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最早由丹麦学者 Henrik Kehlet[1]于 2002 年提出,是一种以患者为中心,外科医生为主导,结合麻醉、护理、营养和心理等多学科团队,通过采用一系列基于循证医学证据的优化处理措施,减轻患者围手术期心理和生理创伤应激反应,缩短住院时间和减少术后并发症的发生,从而促进患者术后康复的理念。

食管癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在所有癌症中分别位于第 7 位及第 6 位[2]。我国是食管癌的高发国家,国内食管癌男女发病率分别居全部恶性肿瘤的第 3 位和第 5 位[3],尤其在中国太行山地区,由于致癌物质暴露、营养不良以及遗传等原因,其发病率居世界首位[4]。对于经术前评估可切除的食管癌患者而言,外科手术治疗仍是目前最佳的治疗方案[5]。传统的食管癌手术具有流程复杂、手术创伤大、术后并发症多等特点,患者术后恢复时间较长,对患者的生理、心理和经济等方面均造成较重的负担。近年来,随着微创技术的迅速发展,微创食管癌手术(minimally invasive esophagectomy,MIE)在临床上逐渐普及应用,可有效减少术后并发症并缩短住院时间[6],已成为食管癌加速康复中不可缺的重要组分。因此,ERAS 理念对于加速食管癌患者术后康复意义重大,但由于目前各中心 ERAS 方案的差异[78],以及缺乏一项精简、普适、统一的 ERAS 方案,该理念在食管癌临床工作中的实践应用十分有限。基于目前食管癌 ERAS 理念在国内应用现状,为提高其在我国食管癌围手术期中的普及,本文根据国内外的相关文献进行综述,以期 ERAS 理念在我国能有更广泛的推广应用。

1   术前 ERAS

1.1   营养评估

在所有已知的恶性肿瘤中,食管癌在诊断前的体重下降是非常明显的[9],约 80% 的患者在术前会出现营养不良的症状[1011],所以食管癌患者均应在术前通过营养筛查量表评估其营养状况。目前国内常用的营养量表有:营养风险筛查 2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)、主观全面评定量表(subjective global assessment,SGA)、营养风险指数(nutritional risk index,NRI)、微型营养评定法(mini nutritional assessment,MNA)等,前两种量表在国内应用较为普遍,并得到我国肠外肠内营养学会推荐分别用于住院患者及癌症患者的营养风险筛查[12]。Wang 等[13]采用 NRS2002 对 160 例 60 岁以上食管癌患者进行营养评估,结果表明对于有营养风险的患者,术前营养支持可以改善术后的营养状况和相对免疫水平,并缩短平均住院治疗时间、降低费用。Steenhagen 等[14]认为术前营养不良会导致食管癌患者的不良预后,所以当发现患者有营养不良的症状时,可以进一步判断患者的营养风险(表 1),并基于患者营养风险水平进行营养干预[915]表1 营养风险评估表表选项

1.2   多学科联合诊疗

多学科团队(multidisciplinary team,MDT)联合诊疗模式是指由多学科专家组成的团队,针对某一病例进行综合协作诊疗,以提供最佳诊断与治疗方案的新模式[16]。胸外科、肿瘤科、消化内科及营养科等多学科专家综合考虑食管癌患者年龄、个人体质、基础疾病及癌症分期等情况,结合指南探讨不同治疗方式的风险与疗效,讨论商定最佳治疗方案,以期延长患者生存时间和提高生活质量[17]。Basta 等[18]认为经 MDT 讨论后消化道恶性肿瘤患者获得准确肿瘤分期的诊断率可达 89.0%~93.5%,远高于临床医生的个人诊断模式。Basta 等[19]的研究表明 MDT 为 93.4% 的患者做出正确的临床诊断,并且纠正了 20% 的转诊诊断。对于不同病情分期的患者,可通过 MDT 联合诊疗选择胃镜下切除技术或新辅助放化疗等[20]。因此,MDT 在胸外科医生的临床工作中发挥了重要的作用[21]

1.3   术前禁食禁水时间

在传统观念中,由于麻醉诱导时反流与误吸的发生,全身麻醉手术前应常规禁食水至少 6 h[22]。然而,长时间禁食禁水会增加患者的不适感、胰岛素抵抗和术后应激反应。2017 发表的麻醉相关指南[23]推荐患者术前 2 h 进食透明液体。Awad 等[24]通过将成年非糖尿病患者随机分为术前碳水化合物治疗组和对照组,研究表明术前 2 h 口服碳水化合物可以缩短重大手术患者的住院时间、减轻术后胰岛素抵抗。Yilmaz 等[25]将患者随机分为术前碳水化合物饮料组(n=20)和术前禁食组(n=20),术前碳水化合物饮料组在手术前 2 h 给予 400 mL 碳水化合物饮料,术前禁食组患者在手术前 8 h 禁食水,结果表明,与术前禁食组相比,术前碳水化合物饮料组的术后恶心和呕吐发生率更低、止吐药使用量更少。赵蕾等[26]认为,术前口服碳水化合物可以减轻术后胰岛素抵抗,维持机体水电解质平衡,促进患者术后康复。因此,食管癌患者术前应避免长时间禁食,并适当给予碳水化合物饮料[27],但对于伴有明显吞咽困难症状或糖尿病的患者应当慎重。

2   术中

2.1   手术方式

近年来,随着胸腔镜和腹腔镜技术的迅速发展,微创技术在食管手术中的应用越来越普及。Biere 等[28]开展的一项 TIME(traditional invasive vs minimally invasive esophagectomy)试验表明,相比较于开放组,微创组的术中出血量明显减少,肺部感染发生率降低,住院时间缩短,且两组间 3 年总生存率和无病生存率差异无统计学意义[29]。于振涛[30]认为微创手术具有术中出血量少、住院时间短、术后并发症发生率低、术后生存质量高等优势。Seesing 等[31]的一项利用荷兰的上消化道癌症数据库对 1 727 例患者进行回顾性分析发现开放组和微创组有着相似的死亡率和肺部感染发生率,微创组住院时间较短,但微创组的术后吻合口瘘和二次手术发生率更高。尽管目前观点仍不统一,但大多数学者认为微创手术对患者的手术创伤更小,更有利于患者术后的快速康复。

2.2   淋巴结清扫

食管具有特殊的淋巴回流特点,当早期食管癌侵及黏膜下层时,肿瘤细胞不仅可通过黏膜下的横向及纵向淋巴管转移至附近的淋巴结,还会出现跳跃性淋巴结转移[32]。因此,食管癌手术中淋巴结清扫范围和数目对于患者预后有相当重要的意义。Peng 等[33]对 2 033 例食管鳞癌患者进行的回顾性研究中,食管癌根治术中最佳淋巴结清扫站数为 6 站,组织学分级达到 G3 或肿瘤长度> 3 cm 时,应清扫 7 站。Rice 等[34]分析了来自全球食管癌合作组织的 5 806 例食管癌患者的临床资料,研究结果表明对于肿瘤浸润深、病变长、分化差的食管癌,至少清扫 20 枚淋巴结才能较为准确地判断 N 分期,而对于较为早期的食管癌,需要清扫的淋巴结数目则更多。

3   术后 ERAS

3.1   充分镇痛

术后的镇痛是 ERAS 的核心环节之一,充分的术后镇痛可以减少手术的应激反应,有利于患者咳嗽排痰和早期下床活动,从而降低术后肺部感染、肺不张和下肢深静脉血栓的发生率[35]。相比较于原来的静脉或肌注镇痛药止痛模式,目前更提倡对术后患者选择性使用患者自控止痛(patient controlled analgesia,PCA)[36]及多模式镇痛[37]。多模式镇痛是指使用一种以上的镇痛方式来实现有效的疼痛控制,Tan 等[38]认为对乙酰氨基酚(扑热息痛)与非甾体抗炎药(NSAID)等药物联合应用镇痛,可降低患者术后阿片类药物的使用量,并且明显减少术后恶心呕吐、腹胀及便秘等不良反应的发生。由于阿片类药物的副作用较多,其更适用于急性剧烈疼痛[9]。除此以外,其它镇痛药物如加巴喷丁类药物、镁、氯胺酮和利多卡因等也被越来越多地应用于临床治疗中。

3.2   血栓预防

由于食管癌患者术后同时具有血液高凝状态、血流动力学改变、组织血管损伤等血栓形成的高危风险因素,因此术后应积极预防深静脉血栓形成。Mantziari 等[39]回顾性分析了 30 所欧洲中心的数据,研究结果表明食管癌患者术后静脉血栓栓塞(venous thromboembolic events,VTE)发生率约 3%,包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),发生 VTE 患者的院内术后死亡率明显升高,并且住院时间也相应较长。因此,VTE 的预防意义重大,其主要包括机械和药物两方面措施,应将两者结合使用以提高其疗效。机械措施主要包括术后进行肢体气压治疗(至少 48 h)及穿戴弹力袜[40];药物措施主要为预防性使用低分子肝素[41],患者如无凝血功能障碍或出血倾向,通常在手术前 2~12 h 开始使用,手术后应持续使用 4 周[9]。另外,术后早期下床活动也是 ERAS 的重要组成部分,Pashikanti 等[42]报道,早期下床活动可以降低静脉血栓栓塞的发生率,并加快患者术后身体机能的恢复。

3.3   低体温的预防

围手术期非计划性低体温(inadvertent perioperative hypothermia,IPH)指在手术患者围手术期内发生的非计划性的对机体有害的体温下降,核心温度低于 36℃[43],是食管癌围手术期中最常见的并发症之一。Yi 等[44] 在我国 28 家医院中随机抽取了 3 132 例接受全身麻醉的患者,IPH 的总发生率高达 44.5%,IPH 可导致患者术后寒战的发生率明显增加并延长患者住院时间。因此,对于食管癌手术患者,除了常规保温措施,术后核心温度测定低于 36℃ 者需使用主动加温措施[45],如使用充气式加温毯、水循环热能传输垫,调节环境温度不低于 21℃,输液或输血时使用液体加温装置将液体加温至 37℃ 等。

4   展望

ERAS 作为一种全新的医学理念,已逐渐被广大外科医生接受并广泛应用于如结直肠手术、胰腺手术等多个外科领域[4648],Azhar 等[49]报道,ERAS 可减少手术创伤和应激反应,并通过缩短住院时间和减少术后并发症来改善患者预后。然而,由于食管癌手术相对复杂以及缺乏统一的 ERAS 方案标准,ERAS 理念在食管癌的围手术期管理应用进展并不乐观。值得庆幸的是,2018 年 10 月,欧洲 ERAS 协会发布了食管术后的 ERAS 指南,这为 ERAS 理念在食管癌中的普及应用带来新的契机。与传统的食管癌围手术期管理方案不同,ERAS 引入了术前营养评估、MDT 联合诊疗及缩短术前禁食水时间,术中微创入路的选择和淋巴结清扫,术后多模式镇痛、血栓预防和围手术期体温控制等具体措施。术前 MDT 联合诊疗能更准确地判断患者病情,制定更加个体化的治疗方案,同时在术前评估并干预患者营养状态,缩短患者术前禁食时间,可以改善患者身体状况并减轻患者的痛苦,有效减轻了患者生理和心理上的负担;术中选择微创手术方式,能够减少术中出血量和术后并发症,减轻患者术后疼痛,而更加规范的淋巴结清扫可以在术中减少不必要的损伤;术后充分镇痛、积极预防血栓和维持患者核心体温,则可以缩短患者的住院时间,使患者术后短期生活质量大大提高,从而加速了患者的术后康复。ERAS 理念是未来食管癌外科发展的一大趋势,经过各中心不断的研究、完善和统一,ERAS 在我国必将得到进一步的推广应用。 

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