中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊治指南 2020 版外科领域更新要点解读

在中国临床肿瘤学会(CSCO)领导下,食管癌专业委员会于 2020 年 5 月 10 日发布新版指南。新版指南基于最新临床研究进展,遵循循证医学证据,广泛征求业界专家意见,更新 2019 版指南。我们就外科领域部分更新内容进行相应解读。

1   诊断和分期原则

1.1   可切除食管癌治疗前分期

新增超声内镜(EUS)。近年来,EUS 用于食管癌的 T 分期已经广为接受。对于浅表食管癌(cT1),治疗前 EUS 可以提示肿瘤累及层次,指导内镜切除(ER)的选择。对于局部进展期食管癌(T2~4),淋巴结阴性(cN0)时,不同 T 分期的初始治疗也不尽相同,详见“可切除食管癌的治疗”。在有条件的中心,还可以应用超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)进行 N 分期。

1.2   对于可疑累及气管、支气管的病变,可以行(超声)支气管镜检查

超声支气管镜(EBUS)还可以辅助在食管癌患者某些特殊位置的淋巴结进行穿刺活检定性。

1.3   PET/CT 检查

2019 版指南提出“不推荐 PET/CT 作为食管癌的常规检查手段”。PET/CT 已经广泛用于恶性肿瘤的分期和疗效评价,有研究显示增强 CT 和 PET/CT 对 N 分期的准确性还不高,在食管癌领域,它更多用于鉴别远处转移。故新版指南建议“有条件的可以行全身 PET/CT 检查”。

2   可切除食管癌的治疗

新版指南中可切除食管癌的治疗:将颈段食管癌和胸段食管癌分开叙述。

2.1   颈段食管癌的治疗

手术大多需要切喉,影响患者发声等生活质量,既往多数回顾性研究显示手术与同步放化疗的长期生存相似,故指南将同步放化疗作为Ⅱ级专家推荐,手术治疗作为Ⅲ级专家推荐。已有小样本的研究显示,部分患者新辅助治疗后行保喉手术也能取得不错的效果[1]。根治性放化疗无效或肿瘤局部复发患者,挽救性手术并发症较高,故筛选出放化疗敏感的患者是未来的研究方向。

2.2   cT1b/T2N0 胸段食管癌和食管胃交界部癌的治疗

删除“<2 cm,高分化”的限制。荷兰 CROSS 研究[2]纳入 cT1N1、cT2~3N0/N+的患者,对比术前放化疗联合手术和单纯手术,结果显示术前放化疗组生存显著获益。CROSS 研究为 NCCN 指南关于术前放化疗的推荐提供了Ⅰ 类证据。但 CROSS 研究纳入的部分患者分期较早,也有学者对 cT2N0 行术前放化疗提出异议。Markar 等[3]在欧洲进行的多中心回顾性研究显示新辅助治疗对 cT2N0 患者无生存获益。Mota 等[4]2018 年发表的系统评价/Meta 分析表明,新辅助治疗对 cT2N0 患者生存和复发均无影响。Hsu 等[5]基于台湾癌症数据库,发现新辅助放化疗对 cⅡ期患者无生存获益,但可改善 cⅢ期患者长期生存。故新版指南对 cT1b/T2N0 均推荐直接手术。

2.3   可切除局部进展期食管胃交界部癌(cT1b~cT2 N+ or cT3~cT4a,any N)的治疗

2019 版指南Ⅰ级推荐新辅助放化疗或新辅助化疗联合手术。新版指南加入了围术期化疗(术前化疗+术后化疗)的模式。国外的相关研究多把胃癌、食管胃交界部腺癌和下段食管腺癌放在一起研究。Cunningham 等[6]的随机对照研究(RCT)结果显示,ECF 方案围术期化疗较单纯手术可显著延长无疾病进展生存(PFS)和总生存(OS)。Ychou 等[7]的多中心 RCT 研究显示 CF 方案围术期化疗较单纯手术可显著延长无病生存(DFS)和 OS。Goense 等[8]应用倾向性评分匹配的方法比较了围术期化疗和新辅助放化疗,结果发现新辅助放化疗组完全病理缓解(pCR)率和局部控制率更优,但两组 OS 差异无统计学意义。

2.4   注释 a:T1a 的定义和治疗

根据 UICC/AJCC 第八版分期,T1a 为:肿瘤位于黏膜固有层或黏膜肌层。高级别上皮内瘤变(重度异型增生)为 Tis,属于前驱病变。2019 版指南关于 T1a 的定义(肿瘤局限于黏膜层)不够准确,予以更正。

另外 2019 版指南对 T1a 病变推荐内窥镜切除(ER)治疗。但需要指出的是,肿瘤长于 3 cm、环周程度>3/4 圈会增加术后狭窄(6%~94%)等并发症。鉴于超声内镜对 T 分期的准确性有限,当影像学检查有可疑淋巴结时,临床上也推荐食管切除术治疗[9]。有研究显示,早期食管癌仅浸润黏膜上皮层(EP)和黏膜固有层(LPM)时淋巴结转移风险为 1.4%,在侵及黏膜肌层(MM)和黏膜下层浅层(SM1)时淋巴结转移风险为 19.2%,而侵及黏膜下层中层(SM2)和深层(SM3)时淋巴结转移风险为 41.9%[10]

故新版指南强调“对 Tis 和 T1a 内镜治疗前,需结合病变范围(环周程度)、长度、肿瘤分化程度、有无脉管侵犯、有无可疑淋巴结等综合评估;或在有经验的治疗中心行食管切除术。初诊 cT1b 或 ER 后病理提示 pT1b 时,需手术切除治疗,拒绝手术或不耐受手术者可行同步放化疗或单纯放疗。”

2.5   注释 d:可选的手术方式

食管癌手术是个高风险、高异质性的手术,其效果与多种因素有关,目前国内外各中心采用的术式不尽相同,短期之内也很难统一。腔镜微创手术在国内已经非常普及;经颈纵隔镜食管癌根治术虽然也在探索之中,但它其实就是不开胸手术的改进版,由于目前胸外科临床应用的各种术式均在可选范围内,故删除 2019 版指南中关于腔镜微创手术和纵隔镜手术的适应证。

2.6   注释 e:可采用的淋巴结清扫

2019 版指南中对食管胸中下段癌推荐标准二野清扫,其对“标准二野”概念叙述不够准确。随着对食管癌淋巴结转移规律的认识和手术技术的提高,目前国内右胸入路已经成为主流,根据国际食管疾病协会 1995 年的淋巴结清扫共识[11],新版指南对胸段食管癌推荐完全二野淋巴结清扫,即在标准二野基础上(从膈肌到隆突下和主肺动脉窗的整个后纵隔淋巴结清扫。腹部包括腹腔干淋巴结、肝总动脉和脾动脉淋巴结、胃小弯淋巴结和小网膜淋巴结)加行上纵隔淋巴结(双侧喉返神经链淋巴结)清扫。

2.7   注释 d 和注释 e 关于食管胃交界部癌的术式与淋巴结清扫范围

Siewert 分型仍被世界上胸外科和胃肠外科医生广泛采用,2019 版指南未考虑依据该分型治疗,故予以删除原叙述内容。结合真实世界的临床实践,新版指南对于食管胃交界部癌,SiewertⅠ型建议参照食管癌治疗;Siewert Ⅲ型建议参照胃癌治疗;Siewert Ⅱ型治疗争议较大,目前更多是由胸外科和胃肠外科医生的习惯和对每种术式的熟练程度决定。关于交界部癌的淋巴结转移规律,目前仍在探索中。日本食管协会和日本胃癌协会联合进行的前瞻性研究显示,交界部癌累及食管如果超过 4 cm,纵隔淋巴结的阳性率会显著增加[12]

2.8   注释 f 中关于新辅助治疗

2019 版指南“有条件的医院建议术前行新辅助同步放化疗(腺癌可行新辅助化疗),研究证实,对于可手术食管癌,术前放化疗联合手术的治疗模式较单纯手术可获得明显生存获益。但对于食管或食管胃交界腺癌,新辅助同步放化疗的长期生存是否优于新辅助化疗还不像鳞癌那样有确定疗效,但绝大部分研究认为化疗基础上加入放疗可提高局部区域控制率和根治性手术切除率。”

目前食管癌和食管胃交界部癌的新辅助治疗存在两种模式:同步放化疗和化疗。西方国家多基于 CROSS 试验以新辅助放化疗为主,日本基于 JCOG9907 试验以新辅助化疗为主。已有头对头比较两种新辅助模式的 RCT,结果提示新辅助放化疗的局部区域控制率、pCR 率和 R0 切除率更高,但尚未发现二者对生存影响的显著差异。既往研究以腺癌为主,而完全以食管鳞癌为对象的对比研究尚在进行中[13]。故新版指南改为“对于局部晚期食管癌,有条件的医院建议术前行新辅助治疗,食管癌术前同步放化疗循证医学证据更充分(食管胃交界部腺癌围术期化疗证据也很充分),因此可以作为常规推荐。研究证实,对于可手术食管癌,术前放化疗联合手术的治疗模式较单纯手术可获得明显生存获益。而术前同步放化疗的长期生存获益是否优于术前化疗尚无定论,但绝大部分研究认为放化疗综合治疗可提高局部区域控制率和根治性手术切除率。”

2.9   潜在可切除与边缘可切除

国外以 NCCN 指南为代表,其将 T1~T3 定义为“潜在可切除”[14],可能考虑了多站淋巴结转移是手术的相对禁忌证。这不太符合国内医生的语言和认知习惯,故新版指南删除了“潜在可切除”的提法。新版指南沿用了 2019 版关于“可切除”和“不可切除”的定义。临床实践中,部分患者从影像学很难确定是否累及周围器官(T4b),新版指南将其归类为“边缘可切除”。

总之,食管癌外科领域尚有许多悬而未决的问题,随着对食管癌相关研究的深入,我们的指南也将不断更新,以更好地指导临床医生的实践。

利益冲突:无。

作者贡献:秦建军、李印负责论文撰写和修改;李印对文章的知识性内容作批评性审阅。

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