肺癌胸部筛查指南及专家小组报告

摘要

背景:在过去的几年中,低剂量的胸部CT肺癌筛查已成为美国的一种护理标准,这在很大程度上归功于国家肺部筛查试验的结果。低剂量胸部CT筛查的益处和危害在频率和程度上是不同的。将收益和伤害的平衡转化为实践是很困难的。在此,我们更新了低辐射剂量胸部CT筛查的益处,危害和实施的证据基础。我们使用更新后的证据基础在证据允许的地方提供建议,并在经验不允许的情况下基于经验和专家的共识进行陈述。

方法:经批准的小组成员使用PICO(人口,干预,比较和结果)格式制定了关键问题,以解决低剂量CT筛查的利弊,以及项目实施的关键领域。我们通过PubMed、Embase和Cochrane图书馆对MEDLINE进行了系统的文献综述。检索相关文献中的参考文献列表,并添加额外的论文。使用GRADE(建议等级,评估,制定和分析)方法,对每个关键或重要关注结果的证据质量进行了评估。根据系统性文献综述得出的证据提出了重要的临床问题。起草了分级的建议和未分级的声明,进行了投票和修订,直到达成共识。

结果:系统的文献综述确定了59项研究,这些研究为所制定的12个PICO问题提供了答案。主要的临床问题得到了解决,产生了6个分级的建议和9个未分级的基于共识的陈述。

结论:有证据表明,低剂量CT筛查肺癌可在利弊之间取得有利而微弱的平衡。选择符合筛查条件的患者,影像和影像解释,筛查发现的结果的管理以及戒烟干预措施的有效性都会影响这种平衡。需要进一步的研究来优化低剂量CT筛查的方法。

缩写:ACR =美国放射学院;CHEST =美国胸科医师学院;CISNET =癌症干预和监测建模网络;CMS =医疗保险和医疗补助服务中心;COI =利益冲突;CXR =胸片;GRADE =建议等级,评估,制定和分析;HR =危险比;LDCT =小剂量CT;PICO =人口,干预,比较者,结果;SES =社会经济地位;RR =风险比率;SEER =监测,流行病学和最终结果;STR =胸腔放射学会;USPSTF =美国预防服务工作队

建议摘要

1. 对于无症状的吸烟者和年龄在5577岁之间、吸烟30年或以上、或继续吸烟或在过去15年内戒烟的人,我们建议每年进行一次低剂量CT扫描。(弱推荐,中等质量证据)

备注:77岁是NLST参加者在筛选期结束时最年长的年龄。年龄77岁也符合CMS低剂量CT筛查覆盖的最大年龄。USPSTF根据建模研究推荐了80岁。建议#2  可适用于78至80岁的个人。

备注:无症状是指没有症状提示存在肺癌。

2. 对于无症状的吸烟者和不符合建议#1中的吸烟和年龄标准,但根据临床风险预测工具被认为有罹患/发展为肺癌的高风险的以前吸烟者,我们建议不应常规进行低剂量CT筛查。(弱推荐,低等质量证据)

备注:公认的是,临床风险预测工具在识别患有或将发展为肺癌的个体方面可能比建议#1中列出的条件标准稍微更有效。我们还认识到,临床风险预测工具中包含的变量是评估和治疗筛查发现的发病率和任何原因导致的死亡的风险因素。因此,基于临床风险预测工具的肺癌高危队列可能比建议#1中列出的条件标准确定的队列更不可能受益,更可能受到肺癌筛查的伤害。因此,我们不认为证据支持这个筛查该人群的政策。

备注:根据临床风险预测工具,本队列中也会有一些人被认为是肺癌的高危人群,但他们的健康状况足以从肺癌筛查中获益,因此可以考虑对这些人进行低剂量CT筛查。

备注:在PLCOM2012工具上,6年内1.51%的风险阈值是高风险的一个例子。

备注:在美国,健康保险提供者可能不为那些不符合建议#1中所列条件标准的人支付低剂量CT筛查费用。

备注:需要进行其他肺癌筛查试验,其中包括不符合建议#1所列条件标准,但根据临床风险预测工具有罹患/患上肺癌的高风险的患者。

3. 对于累积吸烟时间少于30包每年、年龄小于55岁或大于77岁、或戒烟时间超过15年、根据临床风险预测工具不具有肺癌/肺癌高风险的个人,我们建议不进行低剂量CT筛查。(强推荐,中等质量证据)

4. 对于那些患有严重影响其耐受筛查发现,或耐受筛查发现的早期肺癌的治疗,或严重限制其预期寿命的合并症患者,我们建议不进行低剂量CT筛查。(强推荐,低等质量证据)

备注:在合并症的非常严重的阶段,很明显,不建议进行低剂量CT筛查(例如,晚期肝病,伴有通气不足和缺氧的COPD,NYHA IV级心力衰竭),因为竞争性死亡率限制了其潜在的获益,而危害被放大了。在不太严重的阶段,很难确定一个人的合并症是否严重到不应接受低剂量CT筛查。需要进一步的研究以帮助临床医生做出这一决定。

5. 我们建议低剂量CT筛查方案制定策略,以确定患者是否有提示肺癌存在的症状,从而使有症状的患者不进入筛查方案,而是接受适当的诊断测试,无论有症状的患者是否符合筛查合格标准。(基于未达成共识的声明)

备注:在集中式小剂量CT筛查项目中,在小剂量CT之前与患者会面的提供者应询问有关建议进行诊断测试的症状。

备注:在分散式低剂量CT筛查项目中,筛查项目应通过教育推广和/或提供临床工具(如电子病历中内置的提醒)来协助订购方。

6. 我们建议根据检测到的实性或部分实性肺结节的大小来确定低剂量CT阳性检查的标准,阳性检查的阈值为直径4mm5mm6mm(弱推荐,低等质量证据)

备注:阳性测试是指除了每年的筛选测试外,任何额外的测试都被推荐。

备注:结节直径是同一矢状面、冠状面或横切面上长轴和短轴直径的平均值。对于部分实性结节,结节直径应根据结节实性成分的大小确定。

备注:也可以考虑等效体积阈值。

备注:LungRADS结构化报告系统当前在基线扫描时使用6mm,如果在年度扫描中发现有实性结核,则使用4mm;在基线扫描时为6mm,如果在年度扫描中发现部分实性结节,则为任意大小。

7. 我们建议低剂量CT筛查项目制定策略,以最大限度地符合年度筛查检查。(基于未达成共识的声明)

备注:需要进一步的研究来更好地理解影响依从性的因素,并制定工具来帮助筛查项目最大限度地符合年度筛查检查。

8. 我们建议,低剂量CT筛查项目应制定一种综合的肺结节管理方法,包括多学科的专业知识(肺部、放射学、胸外科、医学和放射肿瘤学),以及处理小实性结节、大实性结节和亚实性结节的方法。(基于未达成共识的声明)

备注:对于没有肺结节管理经验的机构,可以与具备高质量肺结节管理能力的中心合作(如转诊、距离评估)。

9. 我们建议低剂量CT筛查项目制定策略,尽量减少对潜在惰性肺癌的过度治疗。(基于未达成共识的声明)

备注:重要的是要教育病人充分认识惰性肺癌的可能性,以帮助减轻与未经治疗的惰性肺癌一起生活可能导致的心理痛苦。

备注:对于恶性结节,纯磨玻璃结节是最有可能代表惰性癌的结节形态。

10. 对于目前正在接受低剂量CT扫描的吸烟者,我们建议筛查项目按照美国公共卫生服务部门的建议提供基于证据的戒烟治疗。(强推荐,低等质量证据)

备注:需要进一步研究针对肺癌筛查环境的理想烟草治疗方法。

11.我们建议低剂量CT筛查项目应制定策略,以在进行LDCT筛查之前提供有效的咨询和共同决策访问。(基于未达成共识的声明)

备注:咨询和共同决策访问的组成部分包括确定筛查条件(如年龄、吸烟史、无症状、确认整体健康状况)、使用带有筛查益处和危害信息的决策辅助工具,讨论潜在的CT发现和后续检查的必要性,年度筛查检查的必要性,确认接受筛查发现的癌症治疗的意愿,以及戒烟咨询。

备注:在集中式小剂量CT筛查项目中,筛查项目提供者可能会在小剂量CT之前与患者会面,以进行咨询和共同决策访问。

备注:在分散式低剂量CT筛查项目中,筛查项目应确保对订购提供者进行培训,并/或拥有必要的工具,以提供有效的咨询和共同决策访问。这些工具可能包括决策辅助工具,信息手册,视频以及电子资源链接。

备注:关于进行咨询和共同决策访问的最有效方法的进一步研究是必要的。

12.我们建议低剂量CT筛查项目应遵循ACR / STR协议,以执行低辐射剂量胸部CT扫描。(基于未达成共识的声明)

备注:认识到与辐射相关的潜在危害可以帮助项目深思熟虑地计划如何通过适当的病人选择、CT扫描的表现和影像检测结果的适当管理来最小化这种风险。

13.我们建议低剂量CT筛查项目使用结构化的报告系统来报告检查结果。(基于未达成共识的声明)

备注:结构化报告系统应包括所有肺结节的数量,位置,大小和特征的描述,基于指南的小肺结节监测建议以及其他偶然发现的描述。

备注:ACR LungRADS结构化报告是当今使用最广泛的系统。 LungRADS类别直接转换为ACR国家注册中心的数据请求。

14.我们建议低剂量CT筛查项目应制定策略,以指导对非结节性发现的处理。(基于未达成共识的声明)

备注:包括冠状动脉钙化、甲状腺结节、肾上腺结节、肾脏及肝脏病变、胸主动脉瘤、胸腔积液及肺实质疾病。

备注:肺癌筛查项目应预见到此类偶然发现,并有适当的系统来解决这些问题。例如包括结构化报告中的基于证据的指南,以帮助订购提供者,或者由筛选项目集中管理所有偶然发现。提供者之间的清晰沟通对于防止关于谁将负责决定需要注意的事项和确保适当的后续评估的误解非常重要。

备注:应系统地拟定如何报告偶然发现的措辞,以减少焦虑和误解。

15.我们建议低剂量CT筛查项目应制定数据收集和报告工具,以协助质量改进项目并向当前的国家注册局报告。(基于未达成共识的声明)

备注:数据类别包括患者条件标准,影像学检查结果及其评估,影像学检查的分析结果包括合并症,戒烟干预措施,以及肺癌诊断包括组织学,分期,治疗和结局。

癌症筛查的好处是减少了筛查组中与癌症相关的死亡人数。即使是在罹患癌症的高风险人群中,接受筛查的人群中只有一小部分会受益,而接受筛查的每个人都可能受到潜在危害。筛查的好处和坏处在频率和程度上是不同的。这使得很难在人口水平上确定一个可接受的利弊的平衡。对于一个病人来说,它强调了教育的重要性,以促进关于是否接受筛查的知情的、基于价值的决定。

即使大型研究表明筛查的好处价值超过了已确定的危害,也很难将这种有利的平衡转化为实践。在肺癌筛查中,选择符合筛查条件的患者,影像和图像解释的质量,筛查发现的结果的管理以及戒烟干预措施的有效性都会影响这种平衡。

在本文中,我们更新了低辐射剂量胸部CT(LDCT)筛查的益处,危害和实施的证据基础。我们使用更新后的证据基础在证据允许的地方提供建议,并在经验不允许的情况下基于经验和专家的共识进行陈述。我们没有提供其他形式的肺癌筛查的最新信息(例如,胸部X线片[CXR],痰液分析),因为自从本指南的上一版以来,与CXR和痰液分析有关的证据基础和建议均未更改1。本指南的目标读者是执业医师、管理人员和决策者。

方法

专家小组组成

小组主席(P. J. M.)由CHEST的肺癌指南执行委员会任命,随后由CHEST的专业标准委员会审查和批准。小组成员根据与潜在准则问题相关的专业知识由主席提名。最后的小组成员由指导主席,五名小组成员(F. C. D.,J。P. K.,L。S. K.,G。A. S.和R. S. W.),一名方法学家(S. P.)和一名成员(G. S. H.)担任CHEST准则监督委员会的联络人。

利益冲突

CHEST的专业标准委员会对所有提名候选人的潜在利益冲突(COI)进行了审查。经过审查,发现没有实质性COI的提名人获得批准,而具有可管理的潜在智力和财务COI的提名人则得到“管理层的批准”。经管理层批准的小组成员被禁止参加讨论或对具有大量COI的建议进行投票。为每个建议创建了一个网格,列出了小组成员的COI,供投票期间使用。可以在电子表1中找到COI网格。

关键问题的制定

专家小组以PICO(人口,干预,比较,结果)格式(与第三版《肺癌筛查指南1》有关的6个问题和13个新问题)起草了总共19个关键临床问题。小组独立评估,然后讨论并就要解决的PICO问题达成共识。这产生了12个PICO问题(其中9个是新问题)(表1)。小组将手稿按章节组织起来,以帮助构建数据的表达框架。如果来自PICO问题的证据审查没有充分涉及某一节的考虑,则专家小组用相关文献补充了证据审查。

文献检索

Q10 CHEST与Doctor Evidence,LLC(医生证据:图书馆管理系统,加利福尼亚州圣莫尼卡:Doctor Evidence,LLC)合作进行了系统的审查过程,包括文献检索,研究选择和数据抽象。系统搜索于2016年8月使用以下数据库进行:通过PubMed,Embase和Cochrane图书馆进行的MEDLINE。通过结合使用国家医学图书馆医学主题词和针对每个主题的其他关键词进行搜索。还检索了相关检索的参考文献清单,并在2017年8月之前根据需要手动添加了其他论文。研究仅限于英语语言,但搜索没有其他限制(如,发表日期,研究设计)。关于文献检索和研究选择的更多细节可以在图 1中找到(系统综述和荟萃分析图表的首选报告项目)。

研究选择和数据提取

通过两轮筛选,从完成的文献检索中检索到的研究具有相关性。在第一轮中,使用医生证据图书馆管理系统(医生证据:图书馆管理系统)根据预定义的PICO选择标准进行筛选。加利福尼亚州圣莫尼卡:Doctor Evidence,LLC)。图书馆管理系统是一个基于网络的软件平台,具有关键字重点(关键字的颜色或粗体),搜索和排名功能,以及分配和管理在筛选的所有阶段拒绝引用的原因的能力,从而生成系统回顾和荟萃分析图表的首选报告项。标题/摘要筛选最初由一名审阅者执行,随后由一名独立审阅者进行质量控制。额外的质量控制由一个独立的方法学家进行,验证所有包含的摘要和排除的摘要的随机样本。所有质量控制都是利用图书馆管理系统提供的工具和功能进行的。对符合筛选标准的研究进行系统回顾或荟萃分析,如果符合筛选标准,则纳入个别研究进行提取。个别研究的参考清单也被手动检查以进行相关研究。

检索基于标题/摘要中报道的人群,干预措施和研究设计的纳入标准的研究,进行全文审查,以确定其最终纳入。指导方针小组的成员被分成两组,每组分配一部分纳入的研究进行审查。分歧通过讨论解决。

数据提取是使用DOC Dataversion2.0软件平台(Doctor Evidence,LLC,美国加利福尼亚州圣莫尼卡)进行的,并且采用了通用的电子提取形式。在开始数据提取之前,由专家组完成的标准化数据配置协议用于定义研究水平变量,干预变量,患者特征和具体结果,以将符合条件的研究数字化。手动从文本中获取数据和元数据(数字,数据点的变量),并使用数字化仪软件从图形,图表和表格中捕获相关数据点。自动化DOC数据质量控制功能支持数据完整性,例如防止不正确的数据类型输入不兼容的字段。每个收集的数据点均由两名训练有素且受过监督的证据分析师提取。

偏倚风险评估

方法学家评估了所有纳入研究的偏倚风险。使用Cochrane偏倚风险工具评估随机对照试验2的偏倚风险,并使用非随机干预研究的偏倚风险工具评估观察性研究3的偏倚风险。在现有的系统回顾可用的情况下,我们使用文档和鉴定评价工具来评估方法学质量4

荟萃分析

当可以进行个别研究或需要更新荟萃分析时,我们使用Cochrane协作审查管理工具(5.2版)5以及DOC数据平台,该平台使用开源R Project通过专有用户界面进行统计计算。我们使用随机效应模型和DerSimonian和Laird方法来汇集个人估计6。使用相对风险(RR)报告二分结果和连续结果的平均差异。P值< 0.05被认为对所有的测试都有统计学意义。采用Higgins I 2检验评估统计学异质性,认为c2p < 0.05为显著异质性。通过二元数据(例如,侵入性手术并发症,良性疾病手术)对筛查的危害进行分析时,使用DerSimonian和Laird随机效应模型,使用事件的数量、比例或百分比来生成总体效果的总结测量。

评估证据的整体质量

通过使用GRADE分级(建议等级,评估,制定和分析)方法,对证据的总体确定性(质量)进行评估,以确定每个关键或重要的相关结果7。证据概况是通过使用指南制定工具创建的,该指南将证据主体的整体质量分为四个级别之一:高,中,低或非常低。每个级别代表对特定结局的估计效果的置信度(表2)。

建议

该小组根据荟萃分析和证据概况的结果进行起草和分级建议。建议根据CHEST的分级系统进行分级,该系统使用GRADE分级方法89。根据这种方法,建议是“强”或“弱”。强的建议使用“we recommend”一词,弱的建议使用“we suggest”一词。推荐强度的含义在表2中进行了总结。在没有足够证据的情况下,但临床相关领域被认为需要指导意见,则提出了较弱的建议,并且以“(基于未达成共识的声明)”代替了该等级10

共识发展

所有起草的建议和建议均通过匿名在线投票调查提交给专家小组,以达成共识并收集反馈。小组成员被要求根据从评分格中得出的李克特五点量表,说明他们对每项陈述的同意程度11。与个别建议相关的COIs小组成员不得投票(根据管理条款)。根据CHEST政策,每条建议和声明都必须有75%的投票参与率和至少80%的共识才能“通过”。任何不符合这些标准的recommendation或suggestion都由小组根据反馈加以修订,并完成了一项包含这些修订的新调查。

同行评审过程

CHEST指南监督委员会,Q11 CHEST董事会和CHEST期刊的审稿人对所使用的方法和手稿的内容进行了审查,以确保一致性,准确性和完整性。根据审稿人的反馈对稿件进行了修改。

结果

文献检索共确定了3,081个合格研究。经过两轮研究筛选后,选择了59项进行最终证据审查。LDCT筛查的10项试验(有多个出版物)和13项队列研究探讨了筛查的利弊。表3 12-36描述了10个肺癌筛查试验的研究设计,表4 12-16,21-23,35,36和表5列出了这些试验的相关结果。表6 37-52描述了13个队列研究的研究设计。

筛查肺癌的好处

降低肺癌死亡率:PICO 1与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的肺癌风险较高的个体中,肺癌的死亡率(即肺癌死亡率)是多少?

五项随机对照试验探讨了筛查的益处15,18,24,27,53,尽管只有国家肺筛查试验(NLST)有足够的能力回答筛查是否能带来死亡率益处的问题。NLST调查了53,452名年龄在55到74岁之间,至少有30包每年吸烟史的吸烟者。以前的吸烟者必须在过去15年内戒烟。参与者被随机分配到一个基线和两个年度LDCT扫描或CXR。最初报道的结果显示,肺癌特异性死亡率降低了20%,总体死亡率降低了7%,这有利于LDCT筛查12。在随后的一份报告中,使用了更晚的肺癌死亡随访日期,肺癌特异性死亡率(每10万人年)降低了16%53。就绝对数字而言,每1 000人接受筛检,大约可避免3人死于肺癌。

另外四项试验随机选择12,673名患者进行年度LDCT或常规治疗。这些试验都没有单独进行,以充分解决死亡率益处问题(规模较小,筛查的风险组低于NLST)。几位科学家明确表示,他们希望将自己的数据与欧洲其他国家的试验数据进行汇总15,18,24,27。这些试验均未显示出筛查的益处(图1,表3)。在多中心意大利肺检测试验(MILD)中,另外1186名患者被随机分为两年一次的LDCT(即每2年一次)与常规治疗27。同样,每隔一年进行一次筛查未见任何益处。荷兰-比利时随机LDCT筛查试验(Nederlands-Leuvens Longkanker筛查Onderzoek研究[NELSON]试验)尚未报告最终结果,可能有足够的能力评估筛查后的死亡率。这项研究与NLST评估的风险组不同(年龄在50-75岁之间,每天15支香烟,持续20年,或每天10支香烟,持续30年,在过去10年内吸烟),筛查间隔(基线,第1年,3年和5.5年)和结节识别策略(容积式)54

PICO 2与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的具有不同临床表型(性别,年龄,种族,风险,COPD,合并症)的高肺癌风险的个体中,肺癌的死亡率(即肺癌死亡率)是多少?

NLST是唯一一项根据性别、年龄、种族和癌症风险分层报告肺癌死亡率的研究。女性受益多于男性的趋势不明显(RR: 0.73 vs . 0.92;P=0.08) 53。同样,黑人受益多于白人的趋势也不显著(HR: 0.61 vs 0.86; P=0.29) 55。<65岁的人群和65岁以上的人群之间(RR:0.82 vs 0.87; P=0.60)或现吸烟者与之前吸烟者之间无显著差异(RR:0.81 vs 0.91; P=0.40)53,56。无论是男性(RR:1.31)还是女性(RR:1.04),被诊断为鳞状细胞癌的患者似乎都没有获益。在NLST中,肺癌风险五分位组中肺癌死亡率的RR降低幅度相似,尽管最低组避免肺癌死亡所需的筛查数量要比最高组高得多(5276对161) 57

在丹麦肺癌筛查试验(DLCST)中,吸烟史<35包每年的吸烟者与吸烟史≥35包每年的肺癌患者的肺癌死亡率没有差异(RR:1.26 vs 0.92; P=0.52),有或没有COPD的患者之间(RR:0.85 vs 1.38;P=0.30)18。在第13季度NLST-ACRIN亚组中,COPD患者的肺癌发生率增加(发生率比:2.15),LDCT组中没有过多的肺癌,并且分期更有利58

筛查肺癌的危害

肺癌筛查的危害与筛查测试的效果以及评估异常测试结果的后果有关。筛查危害的分类法将危害分类为身体,心理,经济或与机会成本相关的危害59。LDCT筛查中通常讨论的危害包括识别和评估肺结节的生理和心理后果,累积辐射暴露对癌症风险的影响以及过度诊断和过度治疗肺癌的可能性。肺癌筛查的成本效益是一个重要的社会考虑因素,尽管它可能适用于其他方面,但我们已将其置于“危害”部分。最终的潜在危害是评估与肺癌无关的其他影像学发现(例如冠状动脉钙化)的结果。对于这种评估是否更有可能是LDCT筛查的附加危害或益处,人们所知甚少。

在此,依次描述了从LDCT筛选研究中收集的关于这些潜在危害的证据。尽管这些结果提供了最佳的可用证据,但至关重要的是要承认,在有力的试验支持下,基于LDCT筛查实施的质量,这些危害的影响可能会被放大或最小化。为了满足或改善已报道的研究结果,需要认真注意患者的选择,有效的筛查结果沟通以及明智地使用侵入性项目来评估和治疗筛查的结节和癌症。

活检导致的死亡和并发症:PICO 3与不进行筛查或采用其他方式进行筛查的人相比,接受LDCT筛查的肺癌高危人群中筛检出病变的活检的死亡或并发症的发生率是多少?

肺结节的常见LDCT筛查肺癌(表4)。结节检测的频率受标记阳性结果的标准(例如,结节大小,或导致额外检测的结节)、成像切片厚度、筛选持续时间和筛选项目的地理位置的影响。在NLST中,LDCT组的39.1%的人在筛查期结束时发现了一个结节12。在LDCT组的26,722例患者中,总共进行了2,033例筛查,而在CXR的26,732例中,有758例。退伍军人管理局的一个示范项目发现,在筛查的筛查对象中,有59.7%的人各有大小结节, 其中12.7%的直径>8mm60。筛查的良性结节进一步诊断评价的患者数量(42例[筛查患者总数的2%])高于筛查的肺癌患者(31例[筛查患者总数的1.5%])。其他综述性研究的手术率在一定程度上取决于试验长度和设计(1.2%-6.8%)16,19,39,51,61。总共有3项研究描述了用CXR筛查的患者的手术率,以及17项研究用LDCT筛查的患者的手术率。使用CXR筛查的患者中有2.7%进行了侵入性手术,而使用LDCT筛查的患者中有5.1%(图2A,2B)。在审查有关影像检测结节项目的数据时,必须考虑平衡。理想情况下,应将良性结节患者的操作减少到最小程度,对于那些患有恶性结节的患者,不能避免手术,从而延误治疗。

最严重的问题是评估筛查到的结节后而死亡的风险。如所审查的研究报告所述,很难确定手术后不久的死亡是手术的结果还是手术后不久发生的无关事件。仔细评估这一点的数据有限(表5)。在六项研究的LDCT筛查分部中,报告了为筛查发现的结果而进行的侵入性手术后有19例死亡,相当于每1000名接受侵入性手术的患者中有7.7例绝对死亡(图3A,3B,表4)12,16,19,39,51,61。在不同的研究中,死亡被认为是围手术期死亡的时间长短是不同的。此时NLST提供了最高质量的数据。在NLST中,在整个筛查期间评估筛查发现的最具侵袭性的手术中,2个月内的死亡率为LDCT筛查每10000人中有6人,CXR筛查每10000人中有4人12。这相当于在LDCT筛选的个体中执行的项目的0.8%,在CXR筛选的个体中执行的项目的1.3%。仅关注发现结节最终被认为是良性的患者,在NLCT组中,每10,000名筛查参与者中,NLST中侵入性手术后的死亡风险为2.2。尚不清楚NLST中报告的死亡是否与手术有关。

与接受NLST的CXR筛查相比,接受LDCT的患者的主要并发症发生率更高(3.1 vs 0.9 / 1000;7.8% vs 6.3%)12,19,51。仅对LDCT的另外两项研究进行了综述,但对主要并发症的定义较少。筛查率分别为每1,000个筛查对象0.8个和1.9个(分别为3.7%和8.2%)19,51。仅关注那些最终被发现为良性结节的患者,NLST侵入性手术后发生重大并发症的风险为LDCT组每10,000名筛查参与者为4.1名,CXR组为每10,000名筛查参与者0.37名12。此证据总结在图4a和4b中,并在表5中分级。

总之,与对照组相比,LDCT筛查显著增加了侵入性操作的频率,侵入性操作后不久的死亡人数以及侵入性操作导致的主要并发症的数量。

PICO 4与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,在接受LDCT筛查的具有不同临床表型(性别,年龄,种族,风险,COPD,合并症)的肺癌风险较高的个体中,筛检出病变的活组织切片检查的死亡或并发症的发生率是多少?

尚无研究能描述不同临床表型内筛查病变的活组织切片检查的并发症。有必要在此领域进行进一步研究。

良性疾病的手术和非手术治疗:PICO 5与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的肺癌风险较高的个体中,良性疾病的手术率是多少?

一些身体上的伤害发生在那些无法从手术中受益的病人身上,因为他们筛查出的结节最终被发现是良性的。不同研究中,良性疾病的手术率有所不同,但在接受LDCT和CXR筛查的患者中,手术率始终较高。通过LDCT筛查的良性疾病的手术率(任何通过开胸手术或电视胸腔镜手术切除的手术)为4.7‰(17项研究),而通过CXR筛查的良性疾病的手术率为2.6‰(3项研究) 12,14,15,20,22,25,27,32,35,37-39,44,47,49,51,52。此项比较受研究筛选时间长度的影响。3项包括LDCT和CXR的研究的直接比较显示12,15,35,良性疾病的手术率分别为每1,000名被筛查者分别为6.1vs1.7、13.4vs4.2和11.3 vs 3.9。在LDCT和CXR研究中,对良性疾病进行了22.9%和20.1%的手术(图5A,5B,表6)。在LDCT和CXR研究中,对良性疾病进行了30.3%和18.5%的非手术治疗(图6A,6B,并在表7中分级)。

社会心理影响:PICO 6与未筛查或未在LDCT筛查中发现肺结节相比,接受LDCT筛查并筛查发现肺结节的肺癌高危人群的心理社会影响(包括痛苦、焦虑、抑郁和生活质量)是什么?

三项随机试验检查了那些被发现有筛检结节的患者可能产生的不良心理影响62-64。NELSON试验结果不确定的参与者经历了肺癌特异性痛苦的增加,这是通过事件影响量表测量的,该量表一直持续到他们的后续检查62。同样地,使用不确定性结节的英国肺部筛查研究(UKLS)参与者经历了肺癌特异困扰的增加,这是通过使用癌症忧虑量表测量的,在后续调查时已解决(平均:16个月;范围:10-29个月)64。在NLST和UKLS试验中,在不确定或阴性结果中,短期或长期焦虑均无临床显著性差异63,64。NELSON试验和NLST均未发现健康结果与不确定结果之间的差异62,63。总之,临床试验表明,发现经筛查发现的结节可能会暂时增加痛苦,但不会对焦虑水平或生活质量产生不利影响。

过度诊断:PICO 7与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的肺癌风险升高的个体中,过度诊断的发生率如何?

关于过度诊断的影响的争论部分与如何定义有关。传统上,过度诊断被定义为发现的癌症太微弱,以至于在临床上无足轻重(即,如果不进行筛查则不会引起症状或在临床上不会出现)。或者,可以将这一定义扩展到包括在患有合并症的患者中诊断出的任何肺癌,无论是惰性的还是侵袭性的,导致其在癌症会影响其健康之前死亡。由于肺癌的危险因素与其他潜在的严重疾病共有,因此一部分符合筛查条件的患者在参加筛查项目时会因其他原因死亡。符合NLST条件,美国预防服务工作队(USPSTF)条件和符合Medicare条件的患者在一般人群中的总体5年生存率分别估计为89%,87%和80%65。进一步说,早期筛查发现的肺癌可能不会影响那些死于其他原因的无症状肺癌患者的生活。过度诊断的定义突出了选择筛查无合并症的患者的重要性,这些患者无合并症,具有死亡风险,从而掩盖了因肺癌死亡的风险。

过度诊断与过度治疗的危害相关,过度治疗会使患者暴露于侵入性治疗(包括手术)中,这些操作基本上是不必要的,并且对癌症诊断后的生活产生心理影响。过度诊断很难量化,因为除非未经治疗就可以无限期地观察到肿瘤,不引起任何症状,并且患者最终因其他原因死亡,否则不能真正将其称为“临床上无关紧要的”。实用且经过多次研究,从纯磨玻璃结节开始的肿瘤生长缓慢(组织学上通常为鳞状占主导地位的腺癌),使它们更有可能代表过度诊断的肿瘤66-70。NLST的研究人员试图通过计算LDCT(与CXR)筛查发现的过量肺癌除以LDCT组筛查发现的所有肺癌,来量化过度诊断率66。他们的结论是,在所有经LDCT筛查发现的肿瘤中,18.5% (95% CI: 5.4-30.6)被过度诊断,78.9% (95% CI: 62.2-93.5)被过度诊断为贴壁为主型腺癌。据估计,每避免一例肺癌死亡,就会过度诊断1.38例肺癌。表8中提供了该证据的等级。

成本效益:PICO 8与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,对罹患肺癌风险较高的个体进行LDCT筛查的成本效益如何?

根据美国目前最常用的标准,LDCT筛查被认为具有成本效益。一项系统综述的结果包括13项研究的数据,发现LDCT筛查的成本效益估计范围为每生命年18,452美元至66,480美元,质量调整每生命年27,756美元至243,077美元71。系统综述后发表的一项研究使用微模拟建模来评估在加拿大安大略省以人口为基础的环境中肺癌筛查的成本效益72。测试了几种模型进行了最佳筛选,确定了年龄在55至75岁,吸烟超过40包每年的现吸烟者和以前吸烟者,积极吸烟者或<10年戒烟的吸烟者,每年进行筛查。在这一组中,每增加一个生命年,成本效益比增量为41,136加元(33,825美元)。通过使用NLST的数据进行的成本效益分析显示,质量调整每生命年的总体成本效益为81,000美元,同时强调成本效益因性别、吸烟状况和患肺癌的风险而异。例如,肺癌风险最低的五分之三的质量调整每生命年的成本在123,000美元和269,000美元之间,肺癌风险最高的五分之二的每生命年的成本在32,000美元和52,000美元之间。LDCT筛查的成本效益可能会因在现实环境中的实施情况而有很大差异,具体取决于患者的选择,假阳性率和侵入性手术的发生率。在LDCT中评估和管理其他检查结果(即非肺结节)的成本尚未完全纳入成本效益分析中74,75

LDCT的辐射暴露:尽管LDCT扫描是一种非侵入性手术,但患者在扫描过程中会受到电离辐射的照射。参加肺癌筛查项目的患者可能会在长期入组时进行许多LDCT扫描,以及诊断性CT和氟脱氧葡萄糖PET / CT扫描,以评估筛查发现的结果。

对接受LDCT筛查的单个患者进行电离辐射的风险取决于筛查开始的年龄,患者性别,接受的CT扫描次数以及暴露于其他电离辐射源(尤其是其他医学成像测试)的风险。由于依赖建模的数据有限,并且估计有效剂量低于100 mSv(单次暴露或累积)的未知影响,评估肺癌筛查产生的电离辐射给患者带来的风险具有挑战性。NLST中一次LDCT扫描的平均估计有效剂量为1.5 mSv76。在当前可用的CT扫描仪上可以达到较低的平均估计有效剂量。在一项分析中,作者假设使用 NLST等技术从55岁到74岁之间进行年度LDCT检查,估计了与辐射有关的肺癌死亡的终生归因风险,男性约为0.07%,而女性为0.14%77。对累积辐射暴露和健康影响的其他估计包括:用NLST协议筛查的每2500人中,有1人因辐射导致癌症死亡78;累积辐射剂量超过核动力工作人员和原子弹幸存者的终生辐射量79;当将辐射风险纳入LDCT筛查益处模型时,预期的肺癌死亡率降低80;需要通过LDCT筛查来大幅降低死亡率以克服辐射风险(例如,年龄在50-52岁之间的女性从不吸烟者中占25%,年龄在50-52岁之间的男性主动吸烟者中占2%)81

实施高质量的肺癌筛查项目时应考虑的因素

至关重要的是,要制定高质量的筛查项目,以优化先前描述的LDCT筛查的较弱的利弊平衡。一些文献已经概述了项目制定阶段、实施考虑事项和关键项目组件82,83。每个项目都需要制定适合其当地环境的筛查方法。问题将包括谁筛选?如何识别和安排合适的患者;如何进行共同的决策访问;如何执行LDCT;如何传达LDCT的结果;如何处理异常发现;如何确保遵守年度检查;如何纳入戒烟指南;以及如何收集,报告和使用数据来改进项目。我们试图制定适用于各种项目设计的建议。在一些建议的备注中,我们对从分散到集中的一系列项目结构中的实施情况进行说明。在这种情况下,分散式被定义为允许订购提供者执行关键的项目功能:患者条件的最终仲裁者、咨询和共同决策访问的执行、提供戒烟指导、LDCT结果的交流和结果的管理。相比之下,集中式被定义为一种项目结构,在这种结构中,订购服务提供者可以识别潜在的合格患者,但是项目人员执行关键的项目功能。考虑到地方资源和卫生系统的设计将影响项目结构,我们不建议采用一种方案结构,必须考虑质量和使用之间的平衡。在本节中,我们将描述一些可用的证据来帮助指导高质量项目的实现,而不管它们的结构如何。

LDCT筛查肺癌的条件:PICO 9与使用NLST或USPSTF相比,使用临床风险评估工具选择罹患肺癌风险较高的个体进行LDCT筛查时,肺癌的检出率是多少?

仅使用年龄和吸烟史标准来预测哪些个体罹患肺癌的高风险的能力有限。添加其他风险因素可以改善风险预测,从而提高筛查效率。确定了三项研究,这些研究涉及使用风险评估工具来选择肺癌风险较高的个体进行LDCT筛查84-86。Tammemagi等人84制定了PLCO m2012模型,其中包括年龄,种族/民族,教育程度,BMI,COPD的存在,个人癌症史,肺癌家族史,吸烟状况(现在或以前),吸烟强度,吸烟时间和戒烟时间。这个模型的准确性与NLST标准(年龄和吸烟史)通过选择相同数量的人肺癌筛查的全方位数据集的模型符合NLST标准(在6年时间内需要一个模型阈值1.35%的肺癌的概率)。该模型显示灵敏度提高(83.0% vs 71.1%;P < 0.001)和阳性预测值(4.0% vs 3.4%;P=0.01)与NLST标准相比,不降低特异性(62.9% vs 62.7%; P=0.54)。最近,他们发现PLCO m2012模型(在6年期间内发生肺癌的概率阈值为1.51%)表现优于USPSTF标准(敏感性为80.1%vs 71.2%,特异性为66.2%vs 62.7%,并且阳性预测值4.2% vs 3.4%)85。将该模型应用于前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验(PLCO)的干预组,与使用USPSTF标准相比,可减少8.8%的患者接受该模型的筛查,增加12.4%的肺癌确诊率。Katki等人86的一项研究将基于风险的模型应用于NLST数据,并估计使用基于模型的标准来识别预测的5年肺癌风险≥1.9%的个体将导致筛查预防一例肺癌死亡所需的数量减少17%。目前还没有研究在临床实践中使用这些模型。UKLS试验通过使用利物浦肺项目风险工具版本2(5年肺癌风险5%)确定研究参与者33。这并没有与其他条件标准进行比较。

在应用这些模型时,一个基本的问题是,基于年龄和吸烟史以外的风险因素确定筛查患者是否会导致患者或癌症表型的改变,从而影响筛查的利弊平衡。风险模型包括影响结节存在的变量87、结节评估的风险88、肺癌治疗的风险89、肺癌治疗后的生存期90和总生存期91。因此,对这些模型在临床实践中的应用进行临床应用研究是非常重要的。

癌症干预和监视模型网络(CISNET)小组进行了一项复杂的研究,以告知USPSTF,还探讨了纳入标准,筛查的间隔和持续时间92-95。五个中心建立了独立模型,这些模型已根据NLST和PLCO数据进行了校准。这些模型产生了相似的预测,然后将其平均并合并到Agency for Healthcare Research and Quality摘要报告中93。模型探索了576个筛查间隔的排列(每年,每2年,每3年),开始筛查的年龄(45、50、55、60岁),结束筛查的年龄(75、80、85岁),最低吸烟史(10、20、30、40包每年)和戒烟后的持续时间(10、15、20、25年)。

CISNET模型92提供了对肺癌筛查的相互关系和内在权衡的一些见解。与条件标准的包容性直接相关的是曾经筛查的人群总数的比例(范围从大约13%到大约30%),扫描的数量(范围为每100,000个人口人群大约170,000到大约600,000),以及辐射诱发的肺癌的发生率(每100,000例17-37例)。随着更具包容性的条件,避免的肺癌死亡人数增加(范围:大约11%-21%)。对于获得的生命年数也是如此(范围:每100,000个约4,000-9,000)。肺癌死亡率的降低与更多筛查的危害之间的平衡不是线性的。将最低吸烟量从30包每年减少到20包每年增加了肺癌死亡率的降低(从大约14%增加到大约19%),但代价是增加更多的筛查次数(从大约100,000的筛查数量从300,000增加到大约425,000))。将最低吸烟量从30包每年增加到40包每年效果较差(肺癌死亡率降低约1%,筛查次数减少略多)。将戒烟时间从15年延长到25年,肺癌死亡率降低了约10%,扫描次数增加了约20%。USPSTF使用此模型对一组标准做出判断,这些标准反映了所执行扫描次数在降低死亡率方面的最佳平衡。选择的标准是每年筛查一次,年龄介于55至80岁之间,有30包每年的吸烟史,这些吸烟者是活跃的吸烟者或戒烟15年的前吸烟者92,96。据报道,目前尚无根据吸烟史进行个体肺癌风险筛查的其他估计。20至29包每年的积极吸烟者的风险与NLST中以前的吸烟者相同(HR:1.07)97。发现从未吸烟者需要从筛查中受益的相对风险是吸烟者的15至35倍98

合并症和生活质量的影响:为了使肺癌筛查有效,必须比没有筛查更能发现早期肺癌,患者必须健康到可以接受早期疾病的治疗,并且患者不得具有竞争性死亡原因,竞争性死因将大大削弱筛查的效果。参加NLST的人群符合这个基本条件,以至于在筛选期间发现的347个1期肺癌中,仅7个(2%)仅接受放射治疗,这表明该人群在很大程度上能够耐受手术。NLST中因筛查发现的癌症而接受手术切除的人的手术死亡率极低(1%),而有关第1期疾病的手术死亡率的国家数据报告的死亡率在2%至5%之间12。一项研究通过使用监测,流行病学和最终结果(SEER)医疗保险数据创建了符合NLST标准(定义为Charlson合并症指数为0或1)和不符合(Charlson合并症指数≥2)的队列99。与接受1期疾病手术的NLST组相比,符合SEER-Medicare NLST标准的组在30天,60天和90天的手术死亡率或5年癌症特异性生存率方面没有差异。SEER-Medicare NLST不合格队列的患者的手术结局和5年总生存期显著较差,这表明竞争性死亡原因发挥了作用。没有接受早期疾病手术的患者(以治疗为目的的放射治疗)早期和晚期的预后都很差。同样,使用NLST数据,发现LDCT筛查对于肺部疾病为零或一种的患者有效(分别为每10,000人年6.2和9.6预防了肺癌的死亡),而对两种或两种以上肺部疾病的患者无效每(10,000人/年可预防0.5例肺癌死亡)57

那些参加NLST的患者比符合NLST条件标准的患者总体健康(请参阅PICO 7)。如果合并症表明手术切除的风险很高,那么竞争性死因可能会减少筛查的益处。当考虑进行个体筛查时,在肺癌发展的风险与竞争性死因死亡的风险之间取得平衡是值得进一步研究的领域。

提示存在肺癌的症状:新出现难以解释的症状,如咳嗽,咯血,呼吸急促,胸痛,无意识的体重减轻,声音嘶哑,骨痛,头痛和视力改变等,应该考虑肺癌在适当的临床环境中100,101。与副肿瘤综合征相关的症状和体征(意识错乱,恶心,便秘,虚弱和杵状指)也可能是最初表现的一部分。出现这些症状的个体应进行与其筛查条件无关的诊断测试。

PICO 10与采用NLST或USPSTF标准相比,将分子生物标志物结果应用于选择罹患肺癌风险较高的人群进行LDCT筛查时,肺癌的检出率是多少?

人们对研究使用分子生物标记物来提高肺癌筛查合格标准的敏感性和特异性的兴趣与日俱增。一个准确的分子生物标志物可以识别出那些更有可能从肺癌筛查中获益和/或降低LDCT筛查危害的个体。尽管有潜在的前景,但缺乏使用此类生物标记物可提高肺癌筛查效率的证据。没有发现可被纳入本指南的与NLST或USPSTF标准相比较的适用的分子生物标记物的系统综述。一项研究评估了在轻度筛选试验中939名参与者(69例癌症患者)的microRNA特征分类标志的准确性。其敏感性为87%,特异性为81%。这并没有与NLST或USPSTF标准进行比较102。在该领域的进一步研究具有优化和扩大肺癌筛查影响的潜力。

肺癌LDCT筛查的频率和持续时间:如前所述,在为USPSTF提供信息的CISNET模型研究中探讨了筛查的间隔和持续时间92-95。对于LDCT筛查的持续时间,模型表明,随着开始筛查的年龄增加,肺癌死亡率会降低(年龄从50岁增加到60岁死亡率会降低约四分之一)。与此同时,扫描的次数(以及辐射诱发的肺癌)也减少了同样多的数量。随着终止筛查年龄的增加,死亡率的降低和扫描次数略有增加(在终止筛查年龄的5年中,两者都增加了约10%)。

这些模型还显示了改变LDCT检查间隔对肺癌死亡率和扫描次数的影响。每2年或3年进行一次筛查,似乎可以将筛查次数和预期的肺癌死亡率降低到每年筛查的一半或三分之一。辐射导致的死亡人数也减少了一半或三分之一。如前所述,由于建模工作的细节以及对降低死亡率和损害之间的权衡的判断,USPSTF建议每年进行一次筛查,直到80岁,假设一个人仍然足够健康,能够从筛查发现的癌症治疗中获益。

受肺癌筛查间隔和持续时间影响的另一个重要考虑因素是成本和成本效益。一个详细的模型(在前面的成本效益部分中进行了描述)表明,年度筛查比更长的筛查间隔更具成本效益72

最后要考虑的是过度诊断率,前面已经详细描述过了。随着筛查间隔的增加,筛查出的低侵袭性肿瘤比例增加。两次筛查之间的间隔越长,筛查出的癌症就越少,而间隔进行筛查的则越多(有症状)。最近一项关于过度诊断对筛查效果影响的建模研究103发现,过度诊断率在吸烟率较高的患者(包每年)和年龄较大的患者(开始年龄较大和停止年龄较大)中较高。这可以解释为这些人的竞争性死因比率更高。此外,研究发现,随着筛查检查间隔时间的延长,过度诊断的发生率较低。所使用的模型没有考虑到肿瘤侵袭性随筛查的变化,并假设非肺癌死因的死亡率与年龄和吸烟史相似的一般人群一样。因此,该模型最小化了因发现惰性肿瘤而导致的过度诊断类型,并强调了与竞争性死因相关的过度诊断类型。

1. 对于无症状的吸烟者和年龄在5577岁之间、吸烟30年或以上、或继续吸烟或在过去15年内戒烟的人,我们建议每年进行一次低剂量CT扫描。(弱推荐,中等质量证据)

备注:77岁代表在筛选期结束时参加NLST的参与者的最老年龄。77岁还与低剂量CT筛查的CMS覆盖率最高年龄匹配。USPSTF已根据建模研究建议80岁。建议#2可适用于78至80岁的个人。

备注:无症状是指没有症状提示存在肺癌。

2. 对于无症状的吸烟者和不符合建议#1中的吸烟和年龄标准,但根据临床风险预测工具被认为有罹患/发展为肺癌的高风险的以前吸烟者,我们建议不应常规进行低剂量CT筛查。(弱推荐,低等质量证据)

备注:公认的是,临床风险预测工具在识别患有或将发展为肺癌的个体方面可能比建议#1中列出的条件标准稍微更有效。我们还认识到,临床风险预测工具中包含的变量是评估和治疗筛查发现的发病率和任何原因导致的死亡的风险因素。因此,基于临床风险预测工具的肺癌高危队列可能比建议1中列出的条件标准确定的队列更不可能受益,更可能受到肺癌筛查的伤害。因此,我们不认为证据支持这个筛查该人群的政策。

备注:根据临床风险预测工具,本队列中也会有一些人被认为是肺癌的高危人群,但他们的健康状况足以从肺癌筛查中获益,因此可以考虑对这些人进行低剂量CT筛查。

备注:在PLCOM2012工具上,6年内1.51%的风险阈值是高风险的一个例子。

备注:在美国,健康保险提供者可能不为那些不符合建议#1中所列条件标准的人支付低剂量CT筛查费用。

备注:需要进行其他肺癌筛查试验,其中包括不符合建议#1所列条件标准,但根据临床风险预测工具有罹患/患上肺癌的高风险的患者。

3. 对于累积吸烟时间少于30包每年、年龄小于55岁或大于77岁、或戒烟时间超过15年、根据临床风险预测工具不具有肺癌/肺癌高风险的个人,我们建议不进行低剂量CT筛查。(强推荐,中等质量证据)

4. 对于那些患有严重影响其耐受筛查发现,或耐受筛查发现的早期肺癌的治疗,或严重限制其预期寿命的合并症患者,我们建议不进行低剂量CT筛查。(强推荐,低等质量证据)

备注:在合并症的非常严重的阶段,很明显,不建议进行低剂量CT筛查(例如,晚期肝病,伴有通气不足和缺氧的COPD,NYHA IV级心力衰竭),因为竞争性死亡率限制了其潜在的获益,而 危害被放大了。在不太严重的阶段,很难确定一个人的合并症是否严重到不应接受低剂量CT筛查。需要进一步的研究以帮助临床医生做出这一决定。

5. 我们建议低剂量CT筛查方案制定策略,以确定患者是否有提示肺癌存在的症状,从而使有症状的患者不进入筛查方案,而是接受适当的诊断测试,无论有症状的患者是否符合筛查合格标准。(基于未达成共识的声明)

备注:在集中式小剂量CT筛查项目中,在小剂量CT之前与患者会面的提供者应询问有关建议进行诊断测试的症状。

备注:在分散式低剂量CT筛查项目中,筛查项目应通过教育推广和/或提供临床工具(如电子病历中内置的提醒)来协助订购方。

肺结节大小阈值(即在年度LDCT筛查之前触发额外检查的结节大小):PICO 11与其他定义相比,LDCT阳性的患者的肺癌的阶段分布,肺癌的死亡率(即肺癌死亡率),以及每年接受LDCT检查的肺癌高危人群中,结节大小阈值为4mm的LDCT阳性扫描的比例是多少?

在肺癌筛查中,肺癌死亡率,分期分布和部分阳性扫描可能取决于被认为适合随访或进一步研究的肺结节大小。九项LDCT筛选试验已发表了与这些结果相关的结果。患者的合格标准(年龄、吸烟史和戒烟后的年数)在试验中有所不同,但一般集中于大量吸烟的老年人。在LDCT扫描中发现的结节大小被定义为“阳性”的试验也有所不同,从NLST和肺部筛查研究(LSS)试验中的≥4 mm到检测与筛查中的实性结节的≥5 mm。通过成像技术和分子鉴定试验(DANTE),德国肺癌筛查干预试验(LUSI),意大利肺癌筛查试验(ITALUNG)和UKLS试验对早期肺癌的诊断,以根据MILD,DLCST和NELSON试验中的体积测量结果确定其大小和生长。

只有使用结节大小≥4 mm作为阳性发现的NLST才报告肺癌死亡率有统计学意义的降低。在≥4 mm结节尺寸定义的两项研究中,阶段分布范围为从第1阶段的58%至62%,第IV阶段的12%至13%到第1阶段的30%至69%,第IV阶段的5%至36%。同样,在NLST和LSS研究中,阳性扫描的比例从34.5%到39.1%不等,在其他研究中从2.0%到39.7%不等(表4)。由于这些研究的差异性,不仅“阳性”结节大小的定义不同,而且不可能得出关于将筛选试验标记为“阳性”的最佳结节大小的结论。

随着“阳性”结节大小阈值的增加,确定一个理想的结节大小阈值的挑战是假阳性的减少与潜在的癌症诊断延迟之间的权衡。在基线扫描时,使用LungRADS的6mm结节大小阈值标准,研究人员评估了与NLST标准(4mm结节大小阈值)的权衡。在基线和发病筛查期间,6mm阈值将分别导致52.1%和76.1%的假阳性结果的减少,9.2%和16.2%的潜在癌症诊断延迟104。国际早期肺癌行动项目(I-ELCAP)研究中也评估了增加结节阳性阈值对基线CT扫描的影响。5、6、7、8和9mm阈值的阳性扫描百分比分别为16.1、10.2、7.1、5.1和4.0。增加到6mm阈值,就不会发生潜在的癌症诊断延迟105。类似地,NLST报告了基线扫描中4、7和11 mm处的结节频率,分别为26.7%、12.6%和4.6%。阈值为7mm和11mm的潜在癌症诊断延误分别占所有肺癌的6.7%和19.9%106。对年度随访的依从性差,可能会扩大诊断延误的影响。

6. 我们建议根据检测到的实性或部分实性肺结节的大小来确定低剂量CT阳性检查的标准,阳性检查的阈值为直径4mm5mm6mm(弱推荐,低等质量证据)

备注:阳性测试是指除了每年的筛选测试外,任何额外的测试都被推荐。

备注:结节直径是同一矢状面、冠状面或横切面上长轴和短轴直径的平均值。对于部分实性结节,结节直径应根据结节实性成分的大小确定。

备注:也可以考虑等效体积阈值。

备注:LungRADS结构化报告系统当前在基线扫描时使用6mm,如果在年度扫描中发现有实性结核,则使用4mm;在基线扫描时为6mm,如果在年度扫描中发现部分实性结节,则为任意大小。

最大限度地提高年度筛查的依从性:为了使筛查项目有效,如果参与者继续符合筛选条件,则他们必须每年进行后续筛选。此外,当发现阳性结果时,依从性和后续检测是很重要的。许多现有的临床试验对重复筛查的依从性很高。NLST和Mayo LDCT筛查项目在三年的年度筛查中分别报告了95%和98%的依从性12,107。归纳出这些高依从性是有问题的,原因有几个。首先,这些研究中的患者免费接受扫描。对早期肺癌行动项目(ELCAP)中筛选出的两个队列进行的分析发现,尽管没有为LDCT付费的人中有88%的患者坚持治疗,但在为扫描付费的人中只有62%108。其次,与符合筛选条件的美国人相比,参加NLST的患者受过更好的教育,> 90%是白人,具有较高的社会经济地位(SES),并且更可能是曾经吸烟的人。具有这些特征的患者更有可能坚持他们的筛查方案。对其他癌症(例如结肠直肠癌,乳腺癌,宫颈癌)进行常规筛查的研究与依从性差相关的因素包括未婚,低SES,黑人或西班牙裔种族,没有初级保健提供者和吸烟者109-111

尽管在社区环境中关于肺癌筛查依从性的数据很少,但是来自其他已建立的癌症筛查项目的数据突出了潜在的挑战。对宫颈癌筛查的依从性进行荟萃分析,其中包括24项研究,> 400,000人显示平均依从率为65%(24%-84%)109。一项针对大肠癌筛查的研究对35,000例患者进行了评估,发现在整个研究期间,小于50%的患者符合筛查建议110。鉴于符合条件在接受LDCT筛查的人群中对年度检测的依从性差,重要的是应告知患者年度检测的价值,并进行进一步的研究以更好地了解影响依从性的因素,然后可以用于告知工具的制定,以协助筛查项目。

7. 我们建议低剂量CT筛查项目制定策略,以最大限度地符合年度筛查检查。(基于未达成共识的声明)

备注:需要进一步的研究来更好地理解影响依从性的因素,并制定工具来帮助筛查项目最大限度地符合年度筛查检查。

管理经筛查的肺结节:鉴于在LDCT筛查检查中发现肺结节的频率很高,大多数经筛查发现的结节是良性的,以及结节管理决定对筛查的利弊的影响,因此结节管理策略是LDCT筛选的关键组成部分。必须采用适当的结节管理策略,以避免对无关紧要的结节治疗过度,对恶性结节的治疗不足。

从概念上讲,可以将肺结节分为几种类型:明显良性(例如钙化结节,胸膜下淋巴结),直径≤8mm的实性结节,直径> 8 mm的实性结节,部分实性结节和纯磨玻璃结节。显然,良性结节不需要额外的监测。直径≤8mm的实性结节可以根据结节的大小间隔进行连续成像。直径> 8 mm的实性结节,首先评估恶性肿瘤的可能性。有几种结节风险预测工具可供使用,这些预测工具使用临床和影像学功能来协助进行结节恶性概率估计112-115。恶性肿瘤极低的结节通过连续影像学监测,恶性可能性高的结节可直接行切除术(如果患者其他情况合适),恶性可能性低至中度的结节用氟脱氧葡萄糖-PET成像和/或非手术活检(如果可行)。部分实性结节可以根据结节实性部分的大小来判断。这些结节比同等大小的实性结节有更高的恶性可能性。纯磨玻璃结节是根据其大小和对其可能代表恶性肿瘤的惰性性质的理解来评估的。值得注意的是,以磨玻璃外观为主的肺癌占筛查发现的过度诊断肺癌的大多数116

结核管理的具体建议超出了本指南的范围。在《 CHEST肺癌指南》中可以找到管理所有结节类型和大小的极好的资源117。其他资源包括Fleischner Society建议(重点关注较小的实性和亚实性结节的监测频率)和LungRADS(重点关注筛查背景)118。在筛选设置中制定的结节风险预测工具之一,也可以纳入筛选检测的结节管理方法中115

正如前面的危害部分所述,尽管肺结节的确诊率很高,但临床试验报告的肺结节的手术率很低,手术会引起的手术相关并发症,以及可能与手术相关的死亡。本节所述的大多数试验是在有肺结节管理经验、可用的肺结节评估工具和合适的结节评估政策和系统的大型机构进行的。发现的大多数结节没有经过侵入性的治疗。这反映了主要在大型医疗中心进行的组织良好的前瞻性筛查研究的经验。相比之下,调查显示,美国医疗机构并没有采用有助于评估结节的护理系统和流程119,120。包括更多不同实践环境的研究报告了活检率和相关并发症的发生率越来越高88

8. 我们建议,低剂量CT筛查项目应制定一种综合的肺结节管理方法,包括多学科的专业知识(肺部、放射学、胸外科、医学和放射肿瘤学),以及处理小实性结节、大实性结节和亚实性结节的方法。(基于未达成共识的声明)

备注:对于没有肺结节管理经验的机构,可以与具备高质量肺结节管理能力的中心合作(如转诊、距离评估)。

9. 我们建议低剂量CT筛查项目制定策略,尽量减少对潜在惰性肺癌的过度治疗。(基于未达成共识的声明)

备注:重要的是要教育病人充分惰性肺癌的可能性,以帮助减轻与未经治疗的惰性肺癌一起生活可能导致的心理痛苦。

备注:对于恶性结节,纯磨玻璃结节是最有可能代表惰性癌的结节形态。

将戒烟纳入肺癌筛查:PICO 12与未接受戒烟咨询的吸烟者和未参加LDCT筛查的吸烟者相比,在接受作为LDCT筛查项目一部分的戒烟咨询的肺癌风险较高的积极吸烟者中,戒烟率是多少?

LDCT筛查是一个潜在的教育时刻,可以为当前的吸烟者提供戒烟建议。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的政策要求在LDCT筛查时提供戒烟咨询。这一点尤其重要,因为一些吸烟者认为,LDCT筛查将保护他们免受肺癌的发展,因此他们觉得戒烟无关紧要121。关于是否进行LDCT筛查本身是否能促使吸烟者戒烟,目前的证据存在争议。尽管DLCST(11.9%vs 11.8%)和NELSON(13.7%vs 15.5%)试验发现LDCT筛查组和对照组之间的戒烟率没有差异,但UKLS试验发现LDCT筛查组与对照组相比,在长达2年的戒烟率更高(15%vs 10%;调整后的OR:1.60 [95%CI:1.17-2.18]; P=0.003)122-124。试验确实表明,筛查出结节的患者比筛查结果为阴性的患者更有可能戒烟125

目前尚不清楚在肺癌筛查中最有效的促进戒烟的干预措施,并且这是积极研究的领域。在其他环境中已经研究了建立良好的戒烟干预措施,这些干预措施为建立肺癌筛查项目的戒烟部分提供了基础126,127

10. 对于目前正在接受低剂量CT扫描的吸烟者,我们建议筛查项目按照美国公共卫生服务部门的建议提供基于证据的戒烟治疗。(强推荐,低等质量证据)

备注:需要进一步研究针对肺癌筛查环境的理想烟草治疗方法。

咨询和共同决策访问:医疗保险覆盖肺癌筛查的要求之一是受益人必须进行“肺癌筛查咨询和共同决策访问” 128。咨询内容包括:确定肺癌筛查的条件;共同决策,使用决策辅助工具,提供有关筛查、后续检测、假阳性率和辐射暴露的利与弊的信息;就需要每年重复筛查和可能的诊断检测和治疗提供咨询;以及戒烟或节制的咨询。提供者和患者之间共同决策的目标是增加患者了解筛选选项、益处和危害的可能性,并能够做出与他们的偏好和价值观一致的决策。决策辅助工具通常是为患者提供信息的印刷或视频材料,通常是图形和/或数字格式,这可能有助于他们做出关于筛查的决定。这类辅助设备的优化设计是一个活跃的研究领域。

目前还不确定这种访问在多大程度上提高了患者对筛查决定的认识和满意度。最近的一项研究报告了在一个大型医疗中心的肺癌筛查项目中进行肺癌筛查咨询和共同决策访问的经验129。共有423名患者进行了共同决策访问,除5.4%(23)外,所有患者均接受了LDCT筛查测试(23例中有9例不符合入选标准)。大多数患者在就诊前对筛查标准、益处或危害没有很好的了解。访问后,知识水平立即有所提高,但在1个月时略有下降,这表明在每年一轮的筛查之前,咨询和共同决策访问可能有助于重新评估筛查条件,加强筛查知识,并提供进一步的戒烟咨询。在退伍军人卫生管理局(Veterans Health Administration)的最新报告中,作者指出,只有58%符合筛查标准并接受肺癌筛查的退伍军人同意接受筛查60。没有记录患者筛查下降的原因。共同决策访问的拟议组成部分之一,即肺癌筛查决策辅助工具的使用,已显示出可以增加患者对LDCT筛查及其权衡知识的了解130-133。需要对患者的经历进行进一步研究,以就筛查和进行这些访问的最有效方法做出共同决策。

11.我们建议低剂量CT筛查项目应制定策略,以在进行LDCT筛查之前提供有效的咨询和共同决策访问。(基于未达成共识的声明)

备注:咨询和共同决策访问的组成部分包括确定筛查条件(如年龄、吸烟史、无症状、确认整体健康状况)、使用带有筛查益处和危害信息的决策辅助工具,讨论潜在的CT发现和后续检查的必要性,年度筛查检查的必要性,确认接受筛查发现的癌症治疗的意愿,以及戒烟咨询。

备注:在集中式小剂量CT筛查项目中,筛查项目提供者可能会在小剂量CT之前与患者会面,以进行咨询和共同决策访问。

备注:在分散式低剂量CT筛查项目中,筛查项目应确保对订购提供者进行培训,并/或拥有必要的工具,以提供有效的咨询和共同决策访问。这些工具可能包括决策辅助工具,信息手册,视频以及电子资源链接。

备注:关于进行咨询和共同决策访问的最有效方法的进一步研究是必要的。

肺癌筛查项目的工作人员:高质量的肺癌筛查项目需要一组复杂的卫生保健人员,组成部分和流程,以有效地最大化所筛查人群的收益并最大程度地减少其危害。包括美国放射学院(ACR)和美国胸科医师学会/美国胸科学会在内的主要专业团体已经确定了肺癌筛查项目的几个基本组成部分82,134。实施高质量的LDCT筛查项目需要许多相关者之间的紧密团队合作和有效沟通,包括初级保健医师,肺病学家,放射学家,胸外科医师,医学和放射肿瘤学家,护理人员,信息技术人员和行政人员(表9)。拥有专职的临床医生(例如注册护士或高级执业医师)与筛查患者互动并协助筛查结果的管理,对于确保患者顺利参与筛查项目的各个方面尤其重要。

迄今为止,关于肺癌筛查项目在现实世界中的实施情况的报告只有少数60,135,136。这些报告中确定的实施挑战包括:由于吸烟史信息不完整、共同决策所需的时间和精力、医疗电子工具以及记录中的标准化模板的使用不一致,难以确定合格的患者,临床服务管理需要有大量筛查患者,以及准确数据采集的能力。一些初级保健医生和肺科医生质疑在他们的实践环境中实施肺癌筛查项目是否可行137-139

LDCT参数:适当的技术是必要的,以确保以产生高质量图像的方式获得LDCT扫描,同时尽量减少患者暴露于电离辐射。CT剂量体积指数≤3.0 mGy时,应优化图像以避免伪影,并提供较高的空间分辨率。为了保持一种标准化的LDCT筛查方法,应由放射科医师、医学物理学家和放射学技术人员每年制定并审查一份专用的LDCT方案。

尽管特定的LDCT协议会因制造商而异,甚至各个扫描仪型号也会有所不同,但某些通用原则适用于所有LDCT协议(表10)。美国医学物理学会提供了免费的优化协议库,用于最常用的CT扫描仪的LDCT筛查扫描。

12.我们建议低剂量CT筛查项目应遵循ACR / STR协议,以执行低辐射剂量胸部CT扫描。(基于未达成共识的声明)

备注:认识到与辐射相关的潜在危害可以帮助项目深思熟虑地计划如何通过适当的病人选择、CT扫描的表现和影像检测结果的适当管理来最小化这种风险。

结构放射学报告:ACR和胸外科放射学关于肺癌筛查的表现和报告的实践参数以及胸外科计算机断层扫描提供了关于如何报告LDCT筛查检查的指导140。目前CMS的要求包括使用一个标准化的肺结节识别、分类和报告系统,用于所有的肺癌筛查LDCT扫描,以及使用CMS批准的注册表。这样做的目的是为了减少可变性,减少额外的成像,并限制潜在的过度诊断。标准化的分类和报告系统是否可以改善结果尚待确定。最普遍的结构化报告系统称为LungRADS,由ACR和胸腔放射学会制定和描述。ACR拥有唯一的国家数据注册中心,该注册中心接受基于LungRADS系统的成像结果数据,这使得它成为大多数项目的实用选择。结构化报告根据大小/风险对肺结节进行分类,为小结节的监测间隔提供建议,并可用于报告其他偶然发现。

13.我们建议低剂量CT筛查项目使用结构化的报告系统来报告检查结果。(基于未达成共识的声明)

备注:结构化报告系统应包括所有肺结节的数量,位置,大小和特征的描述,基于指南的小肺结节监测建议以及其他偶然发现的描述。

备注:ACR LungRADS结构化报告是当今使用最广泛的系统。 LungRADS类别直接转换为ACR国家注册中心的数据请求。

处理其他发现胸部CT扫描不仅仅对肺部成像,而且对从下颈部到上腹部的所有结构都成像。根据吸烟史和年龄,可以进行LDCT筛查的队列人群经常合并其他症状(例如,高血压约占60%,高脂血症约占50%,COPD约占30%,冠心病占15%,糖尿病15%)141。因此,许多LDCT筛查扫描显示偶然发现(肺结节除外)也就不足为奇了50,74,75,141-143。筛查其他发现的价值尚未确定;如果肺癌筛查的患者中有很大一部分接受偶然发现的调查,那么肺癌筛查的利弊平衡就会受到影响。因此,偶然发现的管理是实施筛查项目的重要部分。偶然发现的发生率各不相同,大多数研究报告基线扫描的发生率很高(41%-94%)60,74,75,141,142,144。偶然发现的定义会影响患病率。基线CT上偶然发现的结果提示进一步调查的发生率在9%至15%之间74,75,141,142。在大多数情况下,需要进行会诊、其他影像学检查或其他非侵入性检测。很少有患者(< 5%)为了诊断或作为治疗干预的一部分接受了侵入性治疗。最终确定治疗干预的偶然发现的疾病的比率估计为<1%(参考文献中为0.3%,0.4%,3%和0.2%)74,75,141,142。最后,虽然偶然发现在基线扫描中非常普遍,但新的偶然发现在随后的扫描中却很少见(每年约5%)74,75

将偶然发现分为三类是可行的:临床不相关、可能临床相关和相关(表11)。这些可以被认为是下一步可能考虑的步骤:不需要调查(在年度筛查的背景下),可能需要进一步的调查(临床判断),可能需要治疗干预。这些类别包括患者年龄和吸烟状况的假设,缺乏明显的急性症状,总体上良好的健康状况以及对年度LDCT筛查的依从性。这些类别也是在了解调查和处理有关情况的正式准则的情况下制定的,如补充和表12所述。

偶然发现的评估约占LDCT筛查费用的50%74,75,141。研究估计,在基线时,每位被筛查个体的额外调查大约需要10到20美元,这是由对偶然发现的额外调查产生的费用74,75,145;如果算上对干预措施的报销,每个筛查个体大约800美元141

14.我们建议低剂量CT筛查项目应制定策略,以指导对非结节性发现的处理。(基于未达成共识的声明)

备注:包括冠状动脉钙化、甲状腺结节、肾上腺结节、肾脏及肝脏病变、胸主动脉瘤、胸腔积液及肺实质疾病。

备注:肺癌筛查项目应预见到此类偶然发现,并有适当的系统来解决这些问题。例如包括结构化报告中的基于证据的指南,以帮助订购提供者,或者由筛选项目集中管理所有偶然发现。提供者之间的清晰沟通对于防止关于谁将负责决定需要注意的事项和确保适当的后续评估的误解非常重要。

备注:应系统地拟定如何报告偶然发现的措辞,以减少焦虑和误解。

最小化差异:在NLST登记的患者中,当前吸烟者和黑人受试者的肺癌死亡率最高,并从LDCT筛查中获益最大。然而,少数民族和低SES人群(他们更有可能是现在的吸烟者)在接受适当的预防性卫生保健方面往往存在差异。LDCT筛查实施缓慢,在全国范围内使用不足,尽管由私营和公共保险公司共同覆盖。少数民族和低SES人群的筛查获得率较低146,147。随着筛查的实施越来越广泛,扩大到服务不足的人群,以确保符合条件的个人接受LDCT筛查,这对于防止差异至关重要。在制定最有效的策略方面所做的工作很少。可能需要注意解决有关肺癌及其治疗的文化信仰,以减少筛查接受的障碍148,149。较小或地理位置偏僻的地区可能难以提供高质量肺癌筛查的所有条件。通过新兴的远程医疗工具与更大的中心建立联系,可能有助于在服务不足的社区促进高质量的筛查。

数据收集,报告和审查:数据收集,报告和审查有助于筛选项目以反映其效果,并设计和实施改进项目。同样,数据报告和审查有助于使筛查社区和决策者了解肺癌筛查的现状、筛查的哪些方面将受益于更多的研究,以及扩大高质量筛查机会所需的政策层面的支持。CMS当前要求数据收集并向国家注册中心报告。唯一可用的国家注册机构由ACR运行。

对与筛查条件标准和其他肺癌风险因素有关的患者信息进行报告是必要的。患者对筛查发现的随访和年度筛查的依从性是重要的数据元素,可以帮助发现该项目可能没有意识到的质量问题。关于LDCT成像技术的数据和结果是强制性数据收集的一部分。关于肺结节的存在、大小/类型和特征的详细信息可能有助于对其进行评估。以符合标准化系统的方式报告关键发现,可以促进项目之间的解释和比较的一致性。

有关肺结节管理的检测和偶然发现的数据可能有助于项目改善内部护理途径,并为项目基础设施提供支持。虽然有各种各样的方法来处理肺结节,但数据收集的重要元素包括监测和影像学检查的数量、筛查发现的结节的非手术和活检、与手术相关的不良事件(住院、死亡)和癌症诊断。还应该收集有关由筛查项目管理的戒烟干预措施影响的数据(计划的类型;使用率,成功率)。CMS和ACR国家登记处的数据收集要求见表13和14。

15.我们建议低剂量CT筛查项目应制定数据收集和报告工具,以协助质量改进项目并向当前的国家注册局报告。(基于未达成共识的声明)

备注:数据类别包括患者条件标准,影像学检查结果及其评估,影像学检查的分析结果包括合并症,戒烟干预措施,以及肺癌诊断包括组织学,分期,治疗和结局。

概括

在本文中,我们提供了与肺癌筛查的利弊有关的证据的最新信息,以及有助于项目实施高质量LDCT筛查的证据。在此基础上,我们在证据允许的情况下提出了建议,并在我们认为有必要发表评论的领域提出了基于共识的声明,尽管这些领域缺乏相关高质量的证据。随着新证据的出现,计划对该指南进行进一步的更新。

1  PICO问题

研究特点入选标准排除标准
1.与不进行筛查或采用其他方式进行筛查的人相比,接受LDCT筛查的肺癌风险升高的个体中,肺癌的死亡率(即肺癌死亡率)是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为高风险的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果肺癌死亡率(即肺癌死亡率)
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
2. 与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的具有不同临床表型(性别,年龄,种族,风险,COPD,合并症)的肺癌风险升高的个体中,肺癌的死亡率(即肺癌死亡率)是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但有不同临床表型(性别、年龄、种族、风险、COPD、合并症)的高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果肺癌死亡率(即肺癌死亡率)
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
3.与不进行筛查或采用其他方式进行筛查的人相比,接受LDCT筛查的肺癌高危人群中筛检出病变的活检的死亡或并发症的发生率是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果筛检出病变的活检的死亡率筛检出病变的活检的并发症发生率
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
4. 与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,在接受LDCT筛查的具有不同临床表型(性别,年龄,种族,风险,COPD,合并症)的肺癌风险较高的个体中,筛检出病变的活组织切片检查的死亡或并发症的发生率是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但有不同临床表型(性别、年龄、种族、风险、COPD、合并症)的高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果筛检出病变的活组织切片检查的死亡率筛检出病变的活组织切片检查的并发症发生率
研究设计系统回顾,RCT,观察性
5. 与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的肺癌风险较高的个体中,良性疾病的手术率是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果良性疾病的手术率
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
6. 与未筛查或未在LDCT筛查中发现肺结节相比,接受LDCT筛查并筛查发现肺结节的肺癌高危人群的心理社会影响(包括痛苦、焦虑、抑郁和生活质量)是什么?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果生活质量(包括痛苦,焦虑,抑郁)
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
7. 与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,接受LDCT筛查的肺癌风险升高的个体中,过度诊断的发生率如何?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果过度诊断率
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
8. 与不进行筛查或采用其他方式进行筛查相比,对罹患肺癌风险较高的个体进行LDCT筛查的成本效益如何?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施LDCT筛查
比较工具胸片痰分析没有筛查
结果成本效益
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
9. 与使用NLST或USPSTF相比,使用临床风险评估工具选择罹患肺癌风险较高的个体进行LDCT筛查时,肺癌的检出率是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施临床风险评估工具可用于选择肺癌高危人群进行LDCT筛查
比较工具NLST标准或USPSTF标准
结果LDCT对肺癌的检出率
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
10. 与采用NLST或USPSTF标准相比,将分子生物标志物结果应用于选择罹患肺癌风险较高的人群进行LDCT筛查时,肺癌的检出率是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(研究作者定义)未定义为风险较高的个人
干预措施子生物标志物结果可用于筛选肺癌风险较高的个体以进行LDCT筛查
比较工具NLST标准或USPSTF标准
结果LDCT对肺癌的检出率
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
11. 与其他定义相比,LDCT阳性的患者的肺癌的阶段分布,肺癌的死亡率(即肺癌死亡率),以及每年接受LDCT检查的肺癌高危人群中,结节大小阈值为4mm的LDCT阳性扫描的比例是多少?
人口无症状,无肺癌病史,但高肺癌风险的成年人(作者定义)
干预措施LDCT阳性定义为4mm
比较工具LDCT阳性的其他定义
结果肺癌分期分布,肺癌死亡率,部分阳性扫描
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告
12. 与未接受戒烟咨询的吸烟者和未参加LDCT筛查的吸烟者相比,在接受作为LDCT筛查项目一部分的戒烟咨询的肺癌风险较高的积极吸烟者中,戒烟率是多少?
人口积极吸烟者罹患肺癌的风险增加
干预措施LDCT筛查项目的任何戒烟干预措施
比较工具没有戒烟干预措施没有参加LDCT筛查
结果戒烟率(由作者定义)
研究设计系统回顾,RCT,观察性案例系列/报告

LDCT =小剂量CT;NLST =全国肺部筛查试验;PICO =人口,干预,比较者,结果;RCT =随机对照试验;USPSTF =美国预防服务工作队。

表2 证据质量等级

推荐等级收益Vs风险与负担支持证据的方法学强度影响
强推荐,高等质量证据收益明显大于风险和负担,反之亦然我们确信,真实的效果与估计效果接近建议可以在大多数情况下适用于大多数患者。进一步的研究不太可能改变我们对效果估计的信心
强推荐,中等质量证据收益明显大于风险和负担,反之亦然我们对效果估算有一定的信心:实际效果可能接近估计效果,但有可能存在很大差异建议可以在大多数情况下适用于大多数患者。高质量的研究很可能会对我们对效果估计的信心产生重要影响,并可能改变估计
强推荐,低等质量证据收益明显大于风险和负担,反之亦然我们对估计效果的信心是有限的:真实效果可能与估计效果有很大不同建议可以在许多情况下适用于大多数患者。高质量的研究可能会对我们对估计效果的信心产生重要影响,并且很可能会改变估计
强推荐,极低质量证据收益明显大于风险和负担,反之亦然我们对估计效果没有多少信心:实际效果可能与估计效果有很大不同建议可以在许多情况下适用于大多数患者。高质量的研究可能会对我们对估计效果的信心产生重要影响,并且很可能会改变估计
弱(有条件的)推荐,高等质量证据收益与风险和负担接近平衡我们非常有信心,实际效果接近估计效果最佳行动可能会因情况,患者或社会价值观的不同而有所差异。进一步的研究不太可能改变我们对估计效果的信心
弱(有条件的)推荐,中等质量证据收益与风险和负担接近平衡我们对估计效果有一定的信心:实际效果可能接近估计效果,但有可能存在很大差异最佳行动可能会因情况,患者或社会价值观而异。高质量的研究很可能会对我们对估计效果的信心产生重要影响,并可能改变估计
弱(有条件的)推荐,低等质量证据收益,风险和负担估计的不确定性;收益,风险和负担可能是接近平衡的我们对估计效果的信心有限:真实效果可能与估计效果有很大不同其他替代方案可能同样合理。高质量的研究可能会对我们对估计效果的信心产生重要影响,并且很可能会改变估计
弱(有条件的)推荐,极低质量证据收益,风险和负担估计的不确定性;收益,风险和负担可能是接近平衡的我们对估计效果没有多少信心:实际效果可能与估计效果有很大不同其他替代方案可能同样合理。高质量的研究可能会对我们对估计效果的信心产生重要影响,并且很可能会改变估计
基于共识的未评级建议
未达成共识的声明由于缺乏证据而导致不确定性,但专家认为收益大于风险和负担,反之亦然证据不足,无法推荐分级未来的研究很可能会对我们对估计效果的信心产生重要影响,并可能改变估计

表3  随机对照试验设计总结

研究样本量年龄(y)吸烟史戒烟(戒烟年份)筛查间隔和持续时间随访(y)阳性结果的定义a
LDCT vs CXR
NLST12,1353,45455-74≥30包每年≤ 153次年度筛查6.5(中位数)≥4 mm
Depiscan 1476550-75≥15支/天,≥20年<153次年度筛查NR>5 mm
LDCT与常规护理(无筛查)
DANTE 15-172,472名男性60-74≥20包每年<105次年度筛查;两个研究组的基线CXR8>5 mm
DLCST18-214,10450-70≤20包每年<105次年度筛查10> 15mm或快速生长的5至15mm结节(3个月重复CT的体积增加> 25%)
NELSON 22,2315,82250-75≥15支/天,≥25年或≥10支/天,≥30年<104次筛查;基线之后的时间间隔:1年,2年和2.5年7体积> 500 mm 3或在3个月后复查CT显示体积50-500 mm 3(VDT <400 d)
ITALUNG 24-263,20655-69≥20包每年≤104次年度筛查6≥5mm实性结节、≥10mm磨砂结节或任何部分实性结节
MILD27-294,099≥ 49≥20包每年<10两个研究小组:每年5次筛查;或3个两年1次的筛查5体积> 250 mm 3或快速增长的60-250 mm 3(3个月复查CT体积增加> 25%)
LUSI 30,314,05250-69≥15支/天,≥25年或≥10支/天,≥30年<104次年度筛查3≥5 mm
UKLS32-344,05550-75LLPv2风险≥5%1次筛查10体积> 500 mm 3或在3个月后复查CT显示体积50-500 mm 3(VDT <400 d)
LSS 35,363,31855-74≥30包每年<101次筛查1≥4 mm

CXR =胸片;DANTE =通过新型成像技术和分子印迹试验检测和筛查早期肺癌;DLCST =丹麦肺癌筛查试验;ITALUNG =意大利肺癌筛查试验;LSS =肺筛查研究;LUSI =德国肺癌筛查干预试验;MILD =多中心意大利肺部检测试验;NELSON= Nederlands-Leuvens Longkanker筛查Onderzoek研究;NR =未报告;UKLS =英国肺部筛查研究。有关其他缩写的扩展,请参见表1

表4 纳入的随机对照试验结果

研究No.随机化Age (y):±SD均值或中位数(IQR)男(%)包每年中位数(IQR)积极吸烟者(%)T 0处的阳性结果a筛查期结束时阳性结果aLC死亡率RR (95% CI)
NLST 12,1353,45461 ± 55948 (27)48.17,191 (27.3%)10,287 (39.1%)0.85 (0.75-0.96)
Depiscan 1476556 (NR)7130 (NR)6424%NRNR
DANTE15,162,47264.6 ± 3.510045 (28.5)56199 (15.6%)471 (37%)1.01 (0.70-1.44)
DLCST214,10458± 55536 (13)75.3155 (7.6%)241 (11.8%)1.03 (CI 0.66-1.60)
NELSON 22,2315,82259 (IQR: 6)8442 (19)55120 (1.6%)2.0%(整体)6.0%(至少1次阳性扫描)NR
ITALUNG3,20661 ± 46440 (NR)66426 (30.3%)1,044 (46.1%) b0.70 (0.48-1.04)
MILD4,099每年:57(NR);两年期:58(NR)每年:68;两年期:69每年:39(NR);两年期:39(NR)每年:69;两年期:68每年:177 (14%);两年期:158 (15%)NR每年:2.48 (0.98-6.29);两年期:1.24(0.42-3.70)
LUSI4,05258 (IQR: 5)6636 (18)61451 (22.2%)805 (39.7%)NR
UKLS4,05567 ± 475NR39536 (26.9%)NR,单次筛查NR
LSS 35,363,318NR5854 (NR)57.9340 (20.5%)573 (34.5%)NR

IQR =四分位间距。

有关其他缩写的扩展,请参见表1和3的图例。

a结果为阳性的患者数量,而非结节数量;有关每个研究中阳性结果的定义,请参见上表。

b从T 0到T 4的阳性总数为1,044;无法确定是否从基线(T0)筛查中排除阳性结果。

c如果包括在1年后的随访影像(自单次筛查以来),该数字将为1,015(50.9%)。

表5  纳入的随机对照试验的活检总结

研究非手术活检/手术非手术活检/手术,良性结果手术良性手术结果侵入性手术的并发症侵入性收拾后a死亡
NLST993293673164 (24.4%)84b16
DepiscanNRNR93 (33.3%)NRNR
DANTENRNR9017 (18.9%)NRNR
DLCSTNRNR257 (28%)4 (0.19%) cNR
NELSONNR6NR61NRNR
ITALUNG381(2.6%)384 (10.5%)NR6 (3.7%)
MILDNRNR454 (8.9%)NRNR
LUSINRNRNRNRNRNR
UKLSNRNR394 (10.3%)NRNR
LSS2916 (55.1%)4618 (39.1%)NRNR

有关其他缩写的扩展,请参见表1和3的图例。

a侵入性手术后死亡是指通过筛查发现的侵入性后续手术后的死亡率。

在NLST和ITALUNG研究中,据报道为侵入性手术60天内死亡。

b主要并发症包括:急性呼吸衰竭,过敏反应,支气管肺瘘,心脏骤停,脑血管意外/卒中,充血性心力衰竭,死亡,需置管的血胸,心肌梗塞,呼吸骤停,支气管残端渗漏,需要进行胸腔造瘘术或其他引流 > 4天,伤口裂开,脓胸,重要器官或血管损伤,术后48小时内机械通气时间延长,血栓栓塞并发症需要干预,乳突性瘘管,臂丛神经病变,肺塌陷和乙状结肠梗塞。

c主要并发症包括脓胸和心肌梗塞。

表6  纳入队列研究的设计摘要

研究(作者,年份)样本量年龄(y)吸烟史(包每年)戒烟(戒烟年份)NO.筛查次数计划的后续行动(y)阳性结果的定义
Bastarrikaet al, 37 2005911≥ 40≥ 10NR2NR≥ 5 mm
Callol et al, 382007482> 50≥ 10< 0.52NR≥ 5 mm
Diederichet al, 39 2004817≥ 40≥ 20NR66
Henschkeet al, 40-4320011000≥ 60≥ 10NR310≥ 6 mm
MacRedmondet al, 44 200644950-74≥ 10NR22全部结节
Menezeset al, 45 20103352≥ 50≥ 10NR6NR实性结节≥5mm,或非实性结节≥8mm
Novello et al, 462005520≥ 55≥ 20< 105NR≥ 5 mm
Pastorinoet al, 47 20031035≥ 50≥ 20NR5NR> 5 mm
Picozzi et al, 48200560≥ 50≥ 20NR33≥ 10 mm
Sobue et al, 4920021682≥ 40≥ 20NR10NR> 4.9 mm
Swensenet al, 50 20051520≥ 50≥ 20< 1055> 8 mm
Veronesiet al, 51 20085201≥ 50≥ 20< 105NR> 5 mm
Wilson et al, 522008375550-79≥ 12.5< 1023≥ 10 mm

有关缩写的扩展,请参见表3。

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