EACTS专家共识声明:脓胸的手术治疗

胸膜腔感染是一个常见的临床疾病,在英国和美国每年约有 8 万例患者。其中 20% 的患者需要外科干预和进一步治疗,从而降低住院费用,并发症发生率和死亡率。

目前,临床关于脓胸的治疗已取得很大进展。近日,欧洲胸心外科杂志 (EJCTS) 刊文发表了关于脓胸的外科治疗之欧洲心胸外科学会(EACTS)专家共识。

2010 年,英国胸外科协会(BTS)胸膜疾病指南工作组颁布了胸膜腔感染的治疗指南。其目的是为了纳入所有与脓胸治疗相关的外科治疗方法,EACTS 共识基于此进一步发展,并主要关注成人和儿童脓胸的外科治疗,以及肺叶切除术后脓胸(PPE)的外科治疗。

共识要点

1. I 期脓胸,需要及时放置胸管引流。对于可手术的 II 期或 II 期脓胸患者,现已证实胸腔镜辅助胸外科手术 (VATS) 可完成清创或纤维板剥离术,与单纯胸管引流相比,VATS 可缩短住院时间。

2. 儿童患者早期手术是一个有效的治疗策略,可降低死亡率和缩短胸管停留时间,减少抗生素的使用,降低再次干预的比率和缩短住院时间。胸腔内溶解纤维蛋白是替代早期手术的治疗方法。简单的无支气管胸膜瘘者(PPE)可通过微创技术进行有效处理,包括开窗术和胸膜腔冲洗以及 VATS 清创术。

3. PPE 相关性支气管胸膜瘘能通过个体化开胸手术进行有效治疗,包括直接修补,肌瓣成形术和胸廓成形术。胸膜腔真空辅助闭合技术(VSD)是标准治疗的附加手段。目前,文献显示外科医生的个人喜好决定了 VATS 在脓胸治疗中的作用及其术式的选择。

方法

首先,根据脓胸的诊断分为:(1)成人脓胸的外科处理,(2)儿童脓胸的外科治疗,(3)PPE 的外科治疗等进行阐述。研究者检索 Medline/Pubmed/Embase/Cochrane Library 进行系统性文献收集。对初次检索的文献进行解读后纳入。综合所有参与成员的建议进行修订,然后递交 EACTS 胸外科学组和胸膜疾病工作组进一步编写。

作者对最终版本进行最后的修订后,在 2014 年意大利米兰的年会上递交 EACTS 胸外科学组进行最后确认,并递交临床指南协会进行正式评估和最终递交 EJCTS 进行。该指南阐述目前关于脓胸治疗的方法和依据。

肺炎旁积液和脓胸的定义与肺炎相关的脓胸,是一个渐进性的过程,分成三个阶段:1. 肺炎旁积液期(1 期),渗出液自由流动,其特点是白细胞计数低,胸液中的 乳酸脱氢酶 (LDH) 水平低于血清的 1/2。pH 和葡萄糖水平正常,无病原微生物。

2. 脓性纤维蛋白期(2 期),细菌通过受损的肺表面侵入胸膜,触发免疫反应,引起纤维蛋白沉积并将胸液分隔成多个小腔,其特点为胸腔积液的 pH﹤7.20,葡萄糖小于 2.2 mmol/L,LDH﹥1000IU/L。无脓液,则称为复杂性肺炎旁积液,若合并有脓液,则称之为脓胸。

3. 慢性机化期(3 期),形成疤痕组织 (胸膜皮层)。晚期,坚硬的胸膜纤维板开始形成,可嵌入肺中,并防碍肺复张,损害肺功能并形成一个可能持续感染的胸膜腔。

辅助检查

分期的评估,主要基于症状的开始时间,然而某些患者并不明确。联合胸部 X 线,超声和 CT 扫描成像有助于观察胸腔积液的主要特点。最近 10 年,临床医师倾向于通过床边胸部超声评估胸腔积液,特别是在合并胸膜腔感染的情况下:

1. 胸部超声胸部超声快速,安全,能及时发现胸膜腔积液并可评估体积量,区分胸腔积液和胸膜增厚,协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗。训练有素的操作者使用实时胸部超声可提高胸腔穿刺抽液的安全性,减少医源性气胸。在大的医学中心已列为常规诊断方法。超声能敏锐地识别 CT 无法发现的少量积液和分房分隔。

2.  CT胸部增强 CT 扫描常能发现并存的肺炎,不但能评估胸膜腔情况,还能评估胸管放置的位置。它同时能发现是否存在分房分隔,是否存在肺实质的改变和支气管病灶,并有助于区分脓胸和肺脓肿。

CT 扫描用于评估胸膜增厚(结节状纵隔胸膜和周围胸膜增厚提示恶性可能),可发现增厚的脏层和壁层胸膜(超过 1 cm)。CT 扫描是脓胸(形成纤维板的晚期脓胸或分隔成多个小腔的早期脓胸)分级制订治疗策略的基础。但是 CT 无法预测 VATS 纤维板剥离术的成功率。

3. 支气管镜检查目前尚无支气管镜检查在脓胸患者中使用情况的研究,它常于外科手术过程中进行,少部分有阻塞性病变的患者(如肿瘤或吸入外源性物质)可发展为脓胸。推荐支气管镜检查用于影像学表现存在肿块或肺不张的患者。此外,在纤维板剥离前进行吸痰有助于肺复张。

治疗

1. 成人脓胸的外科治疗

(1)胸膜腔穿刺术 胸片发现的积液可能演变成胸膜腔感染,胸片不能区分需要胸管引流的复杂性肺炎旁积液,也无法识别仅通过抗生素就能治愈的简单的积液。因此所有与败血症或肺炎相关的胸腔积液患者都需要快速获得胸腔积液的样本进行诊断。

目前,关于反复胸膜腔穿刺术能否替代胸管引流,早期 VATS 手术能否防止复杂性肺炎旁积液,及穿刺术能否防止早期脓胸继续进展中的作用还不清楚。一项研究显示治疗性胸膜腔穿刺术和单用抗生素是可行的,但是在随机对照实验中胸腔穿刺术还是不能取代胸管引流,目前的证据显示胸膜腔穿刺只能作为术前的关键性诊断手段,不影响外科治疗。

(2)胸管引流

一直以来,早期脓胸采用胸管引流进行处理,而晚期脓胸则需开胸手术进行纤维板剥离术。BTS 指南推荐胸管引流和抗生素联合治疗早期脓胸,当初始治疗失败后,胸膜持续增厚,则应考虑外科手术。VATS 已作为一种新的方法加入到脓胸治疗方案中,许多外科医生喜欢采用这一方法治疗脓胸。但是外科治疗能否作为一线治疗目前尚无定论。

小结:

一期脓胸的治疗,本共识赞成 BTS 指南的推荐:白色脓液或混浊的胸液应尽快进行胸腔闭式引流术。通过肺复张和症状的消退程度来评估引流是否有效。就治疗成功率和减少住院时间而言,手术清创或经开胸剥离纤维板治疗 2 期、3 期脓胸的治疗者获益更多(图 1)。

(3)胸膜腔内纤维蛋白溶解经胸腔闭式引流管进行胸膜腔内纤维蛋白溶解治疗引起了胸外科协会的兴趣。纤维蛋白药物注入到胸腔内能溶解纤维分隔和改善脓液的引流。尽管许多研究报道纤维蛋白溶解能够改善引流,但一个大型的多中心研究(MIST1 实验)显示胸腔内纤维蛋白溶解(使用链激酶)并无获益,而这一发现也被 META 分析进一步证实。

然而,MIST2 实验发现联合使用组织纤维蛋白溶解酶原激活剂(t-PA)和脱氧核糖核酸酶能改善引流和减少外科手术的机率以及缩短住院时间。对于 VATS 治疗脓性纤维脓胸的疗效仍然存在争议。

一项随机实验比较了胸管引流联合链激酶和 VATS 治疗的效果,结果发现初始使用 VATS 治疗获得治愈机会更高(94% VS 44%),胸管停留的时间也更短(5.8 VS 9.8 天)并且能缩短住院时间(8.7 VS 12.8 天)。

小结:目前,胸膜腔内纤维蛋白溶解的特殊作用还未被认可,然而,由于 VATS 可喜的治疗效果,可以推荐用于那些能够耐受单肺通气患者的外科治疗。

(4)电视辅助胸腔镜手术(VATS)手术治疗脓胸的目的是:(1)对胸膜腔进行清创术;(2)达到肺复张。胸膜腔清创术包括引流所有的液体,消除所有形成的纤维分隔小腔,清除所有有渗出的胸膜。纤维板剥离术必须清除限制肺的纤维板和脏层胸膜下的感染组织从而使肺复张。

目前,为达到上述目的治疗方法仍然具有争议,当一些外科医生倡导 VATS 时,其他一些外科医生则更喜欢开胸手术。一些研究报道 2/3 期脓胸患者的结果,进行 VATS 和开胸手术治疗脓胸的效果相仿。

作者报道微创的方法的好处包括减少手术时间、术后疼痛、胸管引流时间、住院天数。其它一些可能的优势包括术后伤口外观满意度更高和更早的返回工作岗位。由于开放手术可能在技术上更具挑战性,因此在非随机研究中可能产生选择性偏见。

VATS 术中转为开胸手术与脓胸起始发病的时间和分期有关,此外男性患者,肺炎后脓胸和格兰氏阴性菌感染者中转开胸率高。Lardinois 等的研究显示在从发病开始到手术时间间隔 12 天和 16 天的患者中,VATS 中转开胸的比例分别为 22% 和 86%。

在 3 期脓胸的处理中,VATS 已被证实在大部分病例中与开胸清创手术同等有效,且微创手术患者获益更多。VATS 有着较高的中转开胸机会,有研究报道中转率可高达 40%,VATS 进行 3 期脓胸纤维板剥离术需要一个长期的学习曲线和丰富的手术经验。

有趣的是,kho 等已发表的一项研究比较了清创术和纤维板剥离术的效果,结果发现其中 16 个患者使用小切口开胸手术进行清创术,9 例患者通过大开胸手术。2 组胸腔容积均减少 30%,随访 45 天的疗效结果相仿。在那些适合手术的 2 期和 3 期脓胸患者中一开始就使用 VATS 是一个合理的选择。

早期成功开展 VATS 和外科干预治疗已被证实能影响脓胸分期进展。一些研究人员的结果显示干预治疗开始的时间是影响 VATS 中转开胸最常见和独立的危险因素。一项研究证实开胸术在起始发病 10 天内的中转率为 28%,而延迟到 30-40 天再进行外科手术治疗其中转开胸率高达 81%。

小结:目前的文献强调 VATS 在治疗脓胸中的作用,但各研究之间存在显著的异质性,虽然对于纤维板剥离术 / 清创术的定义、脓胸的分期和病因存在偏差,所有的研究都证实 VATS 是成功的治疗方法。许多报道认为其比开胸手术,联用或不联用纤维蛋白溶解药物的胸管引流术更为有利。

此外,外科治疗的选择取决于外科医生个人观点,许多提倡开放手术行纤维板剥离术的医生认为完整剥离纤维板是他们的目的。总之,在所有的患者中尝试进行 VATS 是没什么损失的,如果没有达到足够的肺复张和脓胸清除,那就开放手术治疗。

(5)开胸术

术前计划好开放手术选择的切口位置,尤其针对那些纤维分隔成小腔的脓胸患者。开放手术应该清除所有的脓性物质,完整的剥离增厚的壁层和脏层胸膜,并且将膈肌从肺上完整的分离开。需要注意直接完全的摘除感染的脓腔即「脓肿清除术」。

通过胸膜外剥离是最常见的也是一种安全和省时的办法。脓肿清除术很难通过 VATS 完成;虽然如此,目前文献报道的大部分工作都认为微创技术能够作为治疗脓胸的选择。

结核(TB)性脓胸仍然是无 A 类证据指导治疗;推荐的手术指征包括癌、毁损肺、咳血、多药耐药性 TB、胸膜疾病和曲霉菌球。近来,一项较大样本的研究显示(1297 例手术患者,开胸切除术后的早期和晚期死亡率分别为 1.37% 和 2.83%),这为外科治疗加入指南和推荐提供了较有力的证据。

小结:总之,目前文献支持 VATS 作为首选方法,至少可以作为一种清除胸腔内除坏死组织的方法(清创术)。脏层胸膜剥离术和「脓肿清除术」要求一定的手术技术,目前一项研究发现 VATS 的成功率很高(从 68-93%),但需要注意的是,在那些初发症状到手术时的时间超过 5 周的患者(定义为 3 期)中,VATS 治疗存在局限性。

2. 儿童脓胸的外科治疗

在儿童脓胸的处理中,最佳的一线治疗方法仍然存在争议。一项研究探讨了 VATS 的纤维板剥离术是否比开胸进行纤维板剥离术或简单的胸管造口引流术更佳,结果发现外科手术并不比传统的胸管引流更具优势。在已报道的研究基础上,我们总结出早期 VATS(或不能行 VATS 而实行开胸术者)住院时间短。

在发展中国家,链球菌肺炎仍然是一种最常见的脓胸的致病菌,这在儿童尤其突出。BTS 颁布的治疗指南显示,当充分的抗生素治疗后仍出现并发症或败血症相关的肺部病变时,外科干预可作为抗生素治疗的补充治疗手段。目前,还没有明确的依据表明可根据病原菌的表现而开展早期外科治疗。

(1). 早期外科治疗的争论

一个系统性综述总结了了 44 项回顾性研究,共纳入 1369 例患者,相比于胸管造口引流术或联合纤维蛋白溶解治疗,早期 VATS 或开胸术者其住院时间,术后发热期较短。一项综合 67 个研究的 meta 分析支持初始进行手术治疗是获益的,与非手术治疗相比较,进行外科治疗的患者其住院死亡率,需再次治疗率,住院时间,胸管引流时间和抗生素治疗时间较短。

随后,大量的回顾性研究进一步发现初始外科治疗的优势。应该注意到在儿童,胸管造口引流需要镇静甚至麻醉。因而,如果患者适合的话,还是应该考虑 VATS。

(2). 早期非手术治疗的争论

有文献综述认为脓胸治疗的主要步骤是胸管引流联合纤维蛋白溶解药物治疗,VATS 是初期非手术治疗失败的补充。3 个随机对照研究比较了 VATS 和胸管引流联用纤维蛋白溶解的作用,其中 2 项研究中显示出无显著差异。

Sonnappa 等和 St Peter 等使用 小(8-12F)胸管进行引流,常规注入纤维蛋白溶解药物,而 Kurt 等则在影像和引流的基础上使用较大的胸管引流(12-24F)和注入纤维蛋白溶解药物作为补救治疗。Kurt 等的研究早期便中断了,其原因是由于 VATS 在平均住院时间中已观察到显著获益(5.8 ± 2.8 vs 13.2 ± 7.2 天,P < 0.01)。

而在其他两项研究中结果显示 VATS,胸管引流联合纤维蛋白溶解治疗 2 组间的住院天数是相同的(St Peter: 6.9 ± 3.7 vs 6.8 ± 2.9 天;Sonnappa: 6 vs 6 天)。St Peter 报道其成功开展了纤维蛋白溶解方案一线治疗儿童脓胸;结果显示 102 例患者中仅有 16 例需要进一步的 VATS 治疗。VATS 的支持者认为相对于传统的外科治疗方案,VATS 也许可以减少细胞因子反应。

小结:目前的证据显示使用 VATS 早期治疗儿童脓胸是一个安全和有效的方法;然而使用胸管引流和纤维蛋白溶解术的非手术治疗已被证实在一部分人中取得相同的效果。

VATS 作为「早期的外科治疗」在一线治疗儿童脓胸的患者中的作用仍不清楚。一些针对儿童的随机试验并未发现外科治疗相对于胸管引流更有优势。为了取得合适的切口植入引

流管和胸膜腔内药物注射治疗,在大部分儿童患者中,胸管引流需要镇静甚至全麻。

由于这一点,VATS 似乎是一个理想的替代者,患者在纤维蛋白溶解药物治疗后进行 VATS 治疗容易失败,其原因就是,尿激酶能引起胸膜腔内小腔分隔形成从而变得更加粘连从而增加后续 VATS 手术治疗的难度。

肺叶切除术后脓胸

有研究探讨了治疗 PPE 的最佳方法,结果显示开放的外科手术治疗具有较高的成功率、较短的住院天数和较低的再次干预的机率。尽管它在一些情况下还存在具有争议的地方,这说明开胸手术治疗 PPE 也许较微创方法更加有效。

PPE 手术治疗包括微创外科技术如 VATS 清创术和扩大的胸部开放手术包括肌瓣成形术和胸廓成形技术。手术的方法主要是根据是否出现支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)来决定具体手术方式。

超过 80% 的 BPF 患者,外科手术原则为充分引流,清创或带血管蒂的肌瓣闭合 BPF 消除空腔控制胸膜腔感染,多种不同的技术可以控制胸膜腔感染如胸腔灌洗、开胸清除坏死组织、胸部加压包扎。清除脓胸后的脓腔予以抗生素液体进行胸膜腔的灌洗或肌肉填塞。许多机构回顾了根据局部情况使用的一系列干预措施。也有文献的详细的比较了干预治疗存在的问题和面临的挑战。

1. 胸廓造口术和开放的清创术

基于先前 Eloesser,Clagett 和 Geraci 描述的技术,1979 年,Goldstraw 报道了开窗术治疗 PPEs,开窗术在全麻下进行,在原胸部伤口的中 1/3 切开, 取出 6-8 cm 的肋骨,向上到临近的 3 根肋骨;皮肤边缘缝合到壁层胸膜, 形成一个皮肤窗口线。早期报道开窗术可使 77% 的 PPE 患者获得成功治疗。

后来的报道称该方法的成功率高达 81%;尽管如此,他们有着较高的并发症发生率(55%)和手术相关死亡率(7.1%),这证实早期干预治疗是获益的。Goldstraw 及其同事后来报道对于简单的 PPE 实行肋骨切除术,胸管造口引流术和冲洗也具有好的成功率。

2.VATS 清创术

在过去的 20 年间,新的技术已经用于治疗 PPE,这些技术以减少相关的并发症发生率和死亡率为目的。VATS 清创术已被证实能有效处理 PPE(无支气管胸膜瘘者或很小的瘘),成功率高,并发症低和死亡率低。

3. 真空辅助闭合技术

一项研究评估了真空辅助闭合技术(VAC)否能够加速患者的康复。这一回顾性研究在 ICVTS 中有记载,包含了 69 例经胸腔内 VAC 治疗的患者。该技术涉及胸腔内的填塞聚氨基甲酸酯类泡沫(纵隔和支气管予以聚乙烯化合物乙醇泡沫覆盖),根据纵隔的牵引力信号的有无进行调整,常采用的负压为 -25 到 -75 mmHg 之间。压力可逐渐降到 -125 mmHg,每 2-5 天更换 VAC。

研究显示在开窗术的患者中使用 VAC 的恢复时间(39 ± 17 天)明显短于没用 VAC 的患者(933 ± 1422 天)。另一项研究报道 VAC 治疗的平均恢复时间是 22 天(范围 6-66 天)。Groetzner 等报道在有 BPF 的患者中在使用胸腔内肌瓣包埋支气管残端再使用 VAC 是安全的。越来越多的证据显示,VAC 作为一个标准的治疗方法可降低术后并发症发生率和脓胸患者的住院时间。

4. 直接修复支气管胸膜瘘

Gharagozloo 等报道了直接修复和胸腔冲洗治疗,予以抗生素液体消除空腔治疗 PPE 和 BPF,可获得 100% 的成功率,平均住院时间为 12.9 天,随访一年脓胸无复发。带蒂大网膜或带蒂的膈肌瓣能够用于加固支气管残端。

5. 植入肌肉

肌肉成形术具有双重作用,不仅能直接闭合 BPF,也是消除胸膜腔的后续步骤。合并瘘的病例需要复杂的个体化手术。有 2 项研究证实肌成形术和胸廓成形术治疗的成功率更高。大部分研究喜欢使用胸腔外肌瓣来覆盖瘘的部位(背阔肌或部分背阔肌,胸大肌,前锯肌,斜方肌和菱形肌,这取决于需要闭塞的瘘局部具体情况)。普遍认为肌成形术应该在一个洁净的环境进行,在污染严重时进行手术的失败率高达 25%。

6. 快速康复方案

在 2008 年,Schneite 等报道了在 75 例患者中开展快速康复计划,开胸后进行积极的清创术,然后予以碘伏纱布包扎,每 2 天重复一次,每一个 BPF 都予以直接闭合和 / 或肌瓣 / 网膜片加固。成功率为 86.7%,死亡率为 1.3%。患者需重返手术室的次数为 3 次。94.6% 的患者胸部伤口在 8 天内闭合。

除了再次手术和全麻的缺点,作者报道该方案有以下优点:没有像病房内包扎伤口的疼痛;( 由于胸部是闭合的,湿润的和密闭的)呼吸机制没有受损;患者也仍然可以活动并从物理治疗中获益;这些操作极大的改善了患者的躯体卫生状态和避免了患者携带一个开放性胸部伤口的负担。在这些病例中,也许可以通过较少的外科干预而成功康复。

小结:PPF 的治疗很大程度取决于有无合并支气管胸膜瘘。在简单的无相关瘘的 PPE 中,微创方法有 VATS 清创术,通过大口径胸管引流进行胸膜腔冲洗或开窗术可以取得较高的成功率。复杂的合并瘘的脓胸需要多种个体化外科治疗策略,这取决于每个患者的特点和局部情况的不同。

总结:本指南就成人和儿童脓胸,以及外科手术治疗后脓胸的治疗给出了较为全面的论述,具有重要的临床指导价值。

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