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2017 AATS共识指南:脓胸的管理

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2017 AATS共识指南:脓胸的管理
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AATS指导委员会选择了脓胸的管理作为一个适合用于制定临床指南的主题,共同主席(K.Robert Shen,MD和Benjamin Kozower,MD)被任命去创建一个脓胸管理指南工作组,该工作组将在2015年4月之前为AATS指导委员会制定脓胸管理指南。共同主席集合组成了一个多学科专家小组,包括5名胸外科医生、1名介入放射科医生、1名传染病专家和1名介入性肺病专家。委员会成员的任务是进行全面的文献检索,并根据对文献的审查提出建议。成员们还对支持建议的证据的质量进行了分级,并评估了每一项建议的风险-效益。工作成员小组根据医学机构(IOM)公布的标准对证据水平(LOE)进行分级(图1)。在制定准则时,我们参考了IOM 2011年“我们可以相信的临床实践指南:制定可信赖的临床实践指南的标准”(www.iom.edu/cpgStandard),并且遵循了IOM的建议。

利用三次排定的电话会议安排了指南所涵盖的专题,并审查了文献审查摘要和建议。所有会议的议程事先分发,会议记录随后分发。所有电话会议都由AATS工作人员记录下来,以改进笔记的转录。随后举行了为期一天的面对面会议,正式就最后建议进行表决,以提交给AATS的议员,并审查终稿。需要对对所有建议进行投票表决。对最后文件的接受要求每项建议的认可均超过75%。

引言

脓胸,来自希腊被称为“脓液在胸部”。脓胸最常见的前兆是细菌性肺炎和随后的胸腔积液。引起脓胸的其他原因包括:肺癌、食管破裂、胸部钝性或穿透性创伤、纵隔炎伴胸膜累及、呼吸道和食管感染先天性囊肿、膈肌以下来源的累及、颈椎和胸椎感染以及术后病因。脓胸是一种古老的疾病,仍然是一个重要的临床问题。尽管有了抗生素的广泛使用和肺炎球菌疫苗的提供,脓胸仍然是肺炎最常见的并发症,也是全世界发病和死亡的一个重要原因。美国每年大约有100万病人因肺炎住院。在住院的患者中,20%至40%有胸腔积液,5%至10%的这些胸腔积液进展为脓胸(在美国每年大约有32,000名患者)。约15%的患者死亡,30%的患者需要手术引流。

脓胸的发病率在20世纪上半叶显著减少。抗生素前时代,脓胸是5%肺炎的并发症,但随着20世纪40年代抗生素的发展和广泛应用,脓胸的发生率下降到肺炎病例的2%;然而,这一趋势在1990年代有所改变,美国的脓胸发病率一直在上升。

临床表现

建议

1、I类:应在所有有症状、体征的肺炎患者或不明原因败血症 (LOEb)患者中,调查胸腔积液的存在。

2、I类:社区或医疗保健相关的肺炎,临床上对合适的抗生素有反应的治疗,应及时进行调查,以确定胸腔积液的存在(LOEB)。

推理

胸腔积液分析是强制性的,因为复杂的胸腔积液患者与单纯胸腔积液患者在临床表现上没有区别。在一项大型随机对照试验中,症状出现前的中位持续时间为2周。厌氧胸膜间隙的感染可能更隐匿,伴有胃纳差和大量的体重减轻,且牙齿卫生差和有吸入危险的患者中更有可能出现。

在社区获得性肺炎住院患者中,导致并发胸腔积液和脓胸的危险因素包括有饮酒史,静脉注射药物史。肺炎未能在几天内对适当的抗生素治疗作出临床反应,应提示进展为胸膜腔感染。

影像研究

建议

1、I类:在胸腔感染的评价中,除了的胸部X射线之外,应常规进行胸部超声(US)检查,,用于诊断和影像引导的胸膜干预(LOEB)。

2.IIa类:当怀疑胸膜腔感染时(LOEB),应进行胸部计算机断层扫描(CT)检查。

推理

胸部X片。常规的CXR通常是用于胸腔感染鉴别的最常规的影像学方法。至少需175毫升的胸腔积液,以使肋膈角变钝后,虽然较小的积液可以被侧面视野识别。较小的局部积液可导致豆状混浊影,可在后视野上看到,但可能很难与实质实变区分开来。传统教学上,在侧胸壁厚度大于1cm的胸腔积液中建议取侧卧位胸片。然而,在放射学上复杂的单纯性胸腔积液,往往是定位的,不太可能依赖分层,因此可能会被常规的CXR所忽略。在最近的一项研究中,61例经CT证实的胸腔积液,前后位、后前部和侧位CXR都漏掉了大约10%的胸腔积液,大多数病例并存下叶实变。虽然CXRs作为探查胸腔感染的第一步是有用的,但应结合其他影像学检查。

胸腔超声。在过去的数十年里,胸腔超声变成了用于评估胸腔积液成像研究的基石。它至少与侧卧位CXRS一样有效鉴别少量胸腔积液,在未被相邻实变结构或胸内结构阻碍,用于估计胸腔积液量时优于CXRS。床边超声的使用,可以由非放射学家胜任进行,使其成为一种引导安全,有效诊断胸腔积液的理想工具。胸腔超声可另外在床边,在重症医学科或重症监护病房在紧急情况下进行快速评估。在一项研究中描述了几种超声模式,包括320例与胸腔积液相关的患者特性。复杂的有隔膜的,复杂的无隔膜的,和有回声的胸腔积液通常是渗出性的,并且均匀回声对应于出血或脓胸。漏出性液体是无回声的,但是回声渗出可以在27%的病例是渗出性。胸膜增厚也是指示的渗出性胸腔积液。有两项研究表明:胸腔US评估的有隔膜的积液增加,可能是临床结局的预测因素。

CT。组织期CT增强扫描是评价胸膜腔感染的一种有价值的影像学工具。此外,它允许细致的排除实质异常,并可能揭示胸膜腔感染的原因,如支气管癌,支气管内异物,或食管破裂。局限性脓胸,典型的豆状结构,并伴随着邻近肺实质的压迫,一般可以区别于胸膜型肺脓肿。脓胸患者合并顶叶胸膜增厚者占86%,胸膜强化者占96%。脏层胸膜和壁层胸膜同时增厚和强化可导致“胸膜分裂征”,68%的脓胸患者中可见到。胸壁胸膜外脂肪组织的高衰减提示脓胸,实际上排除了漏出性积液。胸腔积液中气泡的存在,在没有先前胸膜介入的情况下,对于胸膜间隙感染是特殊的,并可能提示对胸腔引流有抵抗力。胸腔积液厚度2~2.5cm是指导胸腔穿刺术的建议,因为CT上较小的积液很可能单独使用抗生素解决。

正电子发射断层扫描和磁共振成像(MRI)。正电子发射断层扫描在胸膜腔感染的诊断中似乎没有用处,因为它不能准确地区分炎症性和恶性胸腔积液。MRI最终可能成为CT的一种有吸引力的替代方法。MRI有助于区分渗出液和渗出液,并可评估是累及到软组织,如胸壁或脊柱受累。

实验室和胸腔积液分析建议

建议

1.Ⅰ类:胸腔积液中有脓液、革兰氏染色阳性或培养物可诊断脓胸,适当时行手术治疗(LOE B),术后应采用胸腔置管引流。

2.Ⅰ类:怀疑胸腔感染的患者胸腔液体pH<7.2可预测复杂的临床过程,适当时应采用手术治疗(LOE B),术后应采用胸腔置管引流。

3.Ⅲa类:胸腔积液LDH>1000 IU/L,葡萄糖<40 mg/dL,或局部胸腔积液提示胸腔积液不可能单用抗生素溶解,建议行胸腔造瘘术(LOB)。

4. Ⅰ类:在抽吸或引流过程中取得胸水培养标本,而不是从先前插入的管或排水(LOE B)获得。将新鲜排出的胸腔积液接种到有氧和厌氧血液培养瓶中,并添加无菌容器进行革兰氏染色和培养(LOE B)。

广泛的实验室研究:虽然胸腔积液分析仍然是影响临床疗效的一个最重要的指标,但某些实验室数据与社区获得性肺炎患者发生胸膜腔感染的可能性增加有关(见“临床表现”一节),这应该加以调查:低白蛋白血症(<30g/dL)、低钠血症(<130 mmol/L)和C-反应蛋白升高(>100 mg/L)。少数胸膜腔感染患者血培养阳性。

胸腔穿刺术:技术和样品处理。一般不可能单凭影像学来预测胸腔积液是否具有复杂的临床过程,因此,当胸腔积液厚度在CXR>1cm,CT>2cm时,所有可疑胸腔积液均有诊断性胸腔穿刺术适应症。然而局限和较大的胸腔积液,很可能与复杂的临床过程相关,而不用考虑胸水分析。此外,几项研究表明,胸腔积液分析在不同的区域之间可能有很大的不同,从而限制了这种情况下胸水分析的价值。

诊断性胸腔穿刺术应在超声引导下进行,以减少气胸的风险。坦率地说,化脓性表现不需要胸膜pH分析。胸水pH值(见“胸水分析和生物标志物”一节)应在取样后1小时内用动脉血气分析仪测定。残留利多卡因,肝素(减少),或注射器的空气(增加)可能会影响pH值在临床上的意义。

胸腔积液分析和生物标志物。一般情况下,胸腔积液脓性或胸腔积液中革兰氏染色或渗出阳性可诊断脓胸,并提示应胸腔造口术引流,尽管可能有例外情况。在没有这些因素的情况下,大量的Meta分析表明,在没有足够的胸腔引流的情况下,胸腔积液pH<7.2是复杂临床过程的下一个最有用的预测指标。若不测量胸腔积液pH值,胸腔积液葡萄糖值<40 mg/dL应提示胸腔引流术。同样,胸腔积液LDH值>1000 IU/L也可预测胸腔造口引流的需要。另一种罕见的情况是由脲酶分解器官引起的胸膜间隙感染,如变形杆菌,这可能导致胸膜pH升高。

胸腔积液培养。所有急性细菌性脓胸患者均应接受培养标本。由于44%的来自先前放置的导管或管道的培养是不准确的,建议在抽吸或引流过程中获取培养标本。当结合标准实验室培养,接种BACTEC培养瓶(Becton,Dickinson,和Company,Franklin Lakes ,NJ),通过经过适当个人培训,提高培养产量。拭子不应用于培养。如果只有少量的液体可用,则应只将液体接种到标准标本培养容器中。胸腔积液分析中的细胞计数和化学分析应始终伴随着胸腔积液的培养。

急性脓胸:抗生素治疗

建议

1.适当的经验性抗生素治疗急性脓胸要考虑:(1)患者的临床病史,(2)局部抗菌药物耐药模式,(3)机构抗生素管理,(4)抗生素的药理学特征。建议包括:

a.IIa类:对于社区获得性脓胸:第二代或第三代头孢菌素(如头孢曲松)与甲硝唑或肠外氨苄青霉素与b-内酰胺酶抑制剂(如氨苄青霉素/舒巴坦)(LOE C)。

b.IIa类:用于医院获得性或术后:包括抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的抗生素(如万古霉素、头孢吡肟、甲硝唑或万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦[用于抗铜绿假单胞菌](LOE C)。

c.I类:在脓胸的治疗中避免氨基糖苷类(LOE B)。

d.IIa类:胸腔内注射抗生素没有作用(LOE C)。

2.I类:如有可能,根据培养结果选择抗生素治疗(LOE C)。

a.IIa类:当厌氧菌培养为阴性时,考虑继续进行厌氧覆盖(LOE C)。

3.IIb类:抗生素治疗急性细菌性脓胸的持续时间受机体、源控和临床反应(LOE C)的影响。

推理

经验性抗菌药物的选择应根据临床病史、局部抗菌药物耐药模式、抗菌药物管理政策和抗生素的药理学特性进行指导。对于社区获得性脓胸患者中对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和高度耐药的革兰氏阴性感染的风险较低的患者,第二代或非假单胞菌、第三代头孢菌素(如头孢曲松)或氨苄青霉素加b-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林/舒巴坦)将对最常见的微生物提供抗菌活性。厌氧菌应经验性治疗,而氨苄西林/舒巴坦对一系列厌氧菌具有活性,头孢曲松需要添加一种药物,如甲硝唑。在治疗大多数上消化道和呼吸道厌氧菌感染中,克林霉素是一种合适的替代甲硝唑的药物。即使有一种阳性的、单一的、需氧的培养来指导治疗,但由于厌氧菌感染脓胸的频率和培养这些组织的成功率不一致,因此继续厌氧覆盖通常是合理的。抗非典型微生物活性的经验性抗生素一般是不需要的。在医院获得性或术后感染、万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑或万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦(对铜绿假单胞菌适当剂量)中,将覆盖对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌和假单胞菌增加的风险。万古霉素和美罗培南可能被应用,如果有扩大产生β内酰胺酶的生物史或可能。氨基糖苷类药物在脓胸液中灭活,不推荐使用。没有证据表明,与全身抗生素相比,直接在胸膜腔内使用抗生素可以提高微生物清除率或改善预后。在许多缓慢进展或慢性脓胸的病例中,经验性治疗可以保持到培养结果可用于定向治疗为止。建议进行传染病会诊,以协助诊断和治疗慢性脓胸。

脓胸的治疗时间还没有在对比试验中研究过。文献中报道了对急性脓胸进行2至6周的抗菌治疗,该工作组建议引流和退热时间至少2周。最后的持续时间应取决于感染物的敏感性、引流的充分性以及对后续治疗的反应。如果病人对治疗有反应,应有源头控制,分离的生物对口服生物制剂很敏感,而且病人正在忍受口服摄入,那么就可以向口服治疗过渡。慢性脓胸应与传染病会诊相结合。

急性脓胸:胸腔引流。

Ⅲ类无益处:胸腔穿刺术而无胸腔引流放置不推荐用于治疗胸腔积液或脓胸(LOE C)。

胸腔穿刺术是管理非复杂胸腔积液的有效手段,也是诊断复杂胸腔积液的推荐步骤。然而,在已知的胸膜感染的情况下,持续的胸腔引流被认为是充分治疗的必要条件,不建议仅做胸腔穿刺术而不放置胸腔引流。

影像引导的引流管放置

建议

1.I类:影像引导下胸膜引流置入术在早期、小间隔脓胸的治疗中非常有用(LOE B)。

2.IIa类:在有隔膜积液的患者中,建议在非手术病人中放置小口径导管(LOE C)。

3.I类:建议定期冲洗排水以防止阻塞(LOE B)。

4.Ⅰ类:胸腔造口术应配合紧密的CT随访,以确定引流的充分性。持续未未引流的液体应促使额外的引流或更积极的管理(LOE C)。

推理

从胸膜腔引流感染物质是脓胸治疗的一个基本部分。传统上,胸腔造口术是用大口径导管进行的,但对于理想的引流管尺寸还没有达成共识。在早期研究中,影像引导下使用较小引流管成功率约为80%,这相对于早期大口径引流管的成功率是有利的。最近广泛引用的一项研究,包括405名患者,它显示了14-F和大于14 F管拥有相同的成功率。然而,在这项研究中,引流管的尺寸并不是随机的;使用更大管的患者可能有更复杂的流出液或直接引流脓液。基于这一证据,小口径管已成为仅用于接受胸腔造口术的患者的一线治疗方法。

专家意见认为,小口径导管在引流厚的脓液或较大的隔离的渗出液是无效的;然而,没有任何随机试验,脓胸的分期与影像引导引流放置成功或失败中的作用尚不清楚。现有数据参差不齐。在一项非盲试验中,超声显示分隔的存在可以预测更积极的治疗,但并没有具体说明在这个人群中导管引流的成功或失败。在一项对103名患者的研究中,超声引导下小口径管脓胸引流的成功率在无回声超声像图的情况下更高(92%),而在有超声图像证据显示有广泛间隔的情况下成功率较低(63%)。然而,另一项研究,并未发现脓胸的影像是放置引流失败或成功的预测因子。一个病例系列描述了2例慢性复杂脓胸且不适合手术的患者成功应用小口径隧道导管的情况。关于脓胸分期对胸腔造口术作为一线治疗成功与否的作用,尚需进一步研究。

引流失败的主要原因是堵塞和移位。引流阻塞通常发生在脓胸,而不是简单的胸腔积液或气胸。据报道,阻塞率通常在11%到30%之间,在一项相对大型的研究中显示,其脓胸亚组的阻塞率为64%。由于引流阻塞率高,一般认为冲洗是常规的。理想的冲洗频率和冲洗量没有很好的确定,但在一项研究中,每6小时用20毫升无菌生理盐水冲洗可减少阻塞率。引流移位也是常发生的。

虽然引流位置通常由CXR来评估,但在探查异位的引流管时可能不敏感。在胸腔造口术治疗的患者中,CT在诊断引流管异位或未引流积液方面优于CXR。任何未引流的局部积液应该更仔细的用额外的或更大的管引流。未能达到完全胸腔引流或临床改善失败的,应进行更积极的管理,包括溶解疗法或外科手术。

急性脓胸:胸腔内纤溶治疗

建议

IIa类:胸腔内纤溶不应常规用于复杂的胸腔积液和早期脓胸(LOE A)。

推理

近65年来,胸腔内纤溶技术一直被用于治疗脓胸和复杂的胸腔积液。由于纤维蛋白沉积和腔室形成及粘连是脓胸纤化期的特征,纤溶治疗似乎可以在建立胸膜纤维壳前成功地治疗这种疾病。这是一个极其重要的公共卫生和医疗保健问题,因为在美国,脓胸的发生频率在继续增加。

一个系统回顾和Preferred报告的系统回顾的项目一致,Meta分析确定了8项前瞻性因子,使用纤溶素治疗脓胸和胸腔积液的安慰剂对照试验,可追溯到1997年。表1说明了自2000.年起执行的6项随机对照试验中使用的样本大小、胸管大小和纤溶类型。最大的2项试验是多中心胸腔内脓毒症试验1和2(MIST 1和MIST 2)。MIST 1显示,链激酶可增加胸腔积液的引流量,但与降低死亡率、手术次数或住院时间无关。MIST 2显示,胸腔内组织纤溶酶原激活剂和DNase联合应用对胸腔积液有统计学和临床意义上的改善,减少了住院时间。此外,3个月内外科手术的需要减少了75%。

2012年发表的胸膜内纤溶疗法的一个详细的Meta分析得出结论,纤溶疗法对成人胸腔积液和脓胸的管理有潜在的益处,但没有足够的证据支持应在所有胸腔积液/脓胸中常规使用这种疗法。作者强调了病人和治疗异质性的问题混淆了结果。

英国胸外科协会在2010年发表了关于胸腔积液疾病处理的指南,他们的结论是在胸腔感染患者中没有常规使用胸膜内纤溶物的指征。然而,这项建议是在MIST 2出版之前拟定的。最终,综合现有信息的困难在于研究患者的异质性,以及用于治疗胸腔感染的各种治疗方法。此外,大多数研究的主要终点是胸腔内纤溶物给药后CXR所见的胸腔积液减少。要真正制定一个明智的指导方针,就必须了解长期结果,如治疗后的肺储备情况和恢复充分活动/工作的时间。在许多这些研究中都有一种强烈的看法,认为手术是要避免的。在一位专门的胸外科医生的认识里,胸腔镜或开放的介入仍然是治疗复杂的胸腔积液/脓胸的金标准,这些主题在本声明中另外分别讨论。

建议

IIa类:电视胸腔镜手术(VATS)应该是所有II期急性脓胸(LOE B)患者的一线手术方式。

推理

一旦决定进行手术干预,选择开放或胸腔镜入路时,必须同时要考虑两个主要目标:(1)完全清除可能感染的液体和/或物质;(2)肺的完全再扩张。在这两种方法中,主要的技术考虑因素包括进入胸部的安全,胸腔的引流,以及肺的完全扩张(即下肺韧带的释放),使胸内死腔隙消失。根据定义,二期脓胸没有组织的胸膜剥离,因此常规剥去表面层是不必要的。然而,在临床实践中,患者很少出现“纯”Ⅱ期脓胸,大多是“混合期”,胸膜表面有纤维组织。

自引进以来,对什么是构成VATS的定义一直在争辩。我们认为VATS的特点是没有肋骨扩张,避免牵引器或器械对肋间神经血管施加压力。在我们看来,手术切口的数目或大小并不比肋骨牵张更重要。

VATS相对于开胸手术的潜在益处

文献支持VATS在治疗肺、胸膜、食道和纵隔疾病中的多种益处。VATS治疗急性脓胸与开胸手术相比的具体益处包括改善术后疼痛控制,缩短住院时间,减少失血,减少呼吸损害,减少术后并发症,包括降低30天的死亡率。支持VATS手术的另一个因素是,与开胸手术相比,它的成本更低。虽然未在脓胸的设置下进行专门研究,但VATS已在3项大型回顾性数据库分析中显示,在肺楔形切除和肺叶切除术中,与开胸手术相比,都能显著节省成本。

胸腔镜相对于开胸手术的潜在危害

在大多数患者中,考虑到诊断性胸腔镜的总体安全状况,再加上在需要时可以相对容易地转换为开胸手术,VATS作为一种初步干预措施的潜在危害相对较小。VATS的潜在禁忌症包括不能耐受单肺通气和严重的凝血病。VATS的潜在缺点包括手术时间增加、费用增加、学习曲线变陡和治疗的不完全,需要额外的步骤。然而,许多支持这些观点的研究都是在技术进步、工业进步、外科训练/熟悉程度以及其他历史因素之前进行的,这些历史因素随着时间的推移而有所改善。

相关证据质量概述:回顾性、队列(Loe B)/数量:10多项研究/一致性:满意

Chambers等人回顾了14项研究,具体涉及成人脓胸VATS相对于开放手术的问题。所分析的大多数研究都是单一机构、回顾性队列研究,研究人数从48人到420人不等,大多数群体包括II期和III期脓胸。这些研究的结果是一致的,表明VATS在治疗脓胸方面提供了优越的临床结果,同时也导致了住院时间缩短、疼痛减少和总体发病率降低。

与任何缺乏随机对照数据的情况一样,这些研究也有几个局限性值得考虑。首先,治疗脓胸的阶段在不同的研究中不同,而且往往在同一项研究中不同,因此直接比较结果是有问题的。鉴于脓胸分期和表现的多变性,VATS引流与剥脱纤维素的描述也有差异,这是分别对应II期和Ⅲ期脓胸的具体治疗。可以提出这样的论点:胸腔镜与开胸手术治疗脓胸的真正比较只有在每个治疗组在人口统计和疾病阶段相匹配的情况下才能进行。在实践中,脓胸的临床表现在手术时往往是不同的,这使得在II期和III期之间明确区分具有挑战性,特别是当试图增加病人量时。

另一个需要考虑的问题是回顾性研究中外科医生固有的在选择开放或VATS时的选择偏倚。正如Duke小组所讨论的,在他们的研究中,外科医生可能会受到影响,延迟胸腔镜手术,并直接进行开放手术。手术前转换为开胸手术的“预手术概率”的概念可以影响外科医生在考虑胸腔镜时的决定,以及影响开胸前耐受胸腔镜的时间。有趣的是,在这项研究中Tong和他的同事,在进行当需要转换为开胸的患者与成功的胸腔镜手术的比较时,在术前因素方面没有明显的差异,如先前的心脏手术或普通胸手术。此外,有较少胸腔镜经验的外科医生可能有理由放弃胸腔镜或分配较少的时间给转换为开胸前的胸腔镜手术。Shahin和他的同事展示了他们自己科室的学习曲线,包括他们的机构引进VATS开始起3年时间里。随着VATS经验的增加,VATS不仅是急性/早期脓胸的首选治疗方法,而且也是疾病晚期,诊断和在没有达到计划手术的治疗效果情况下的首选治疗方法。

专家临床意见

在任何尝试VATS手术中的主要决策点之一是何时转换为开胸手术。无法控制的出血,无法接受胸腔镜修补的结构损伤,以及急性不耐受单肺通气是立即转为开胸的一般适应症。关于脓胸,需要考虑的另外两个因素是没有手术进展和未能最终实现脓胸治疗的两个目标(剥离和扩张)。公布的转化率范围很广,从0%到41%不等,最大的研究来自Duke的工作组,他报告的比率为11.4%。在手术进展方面,至今还没有研究确定一个具体的时间,在此之后,外科医生应该放弃胸腔镜。相反,大多数作者主观地认为,如果胸腔镜不能“及时”成功的话,就应该进行开胸手术,这就给每个外科医生的个人判断留下了一个临界值。

脓胸可以说是一种“三期”的疾病性质,它的进展通过三个阶段,应渐进的进行侵入性治疗,包括胸腔造口术,胸腔镜和开胸手术(逻辑上平行)。然而,在回顾了关于第二期和混合(II/III)脓胸管理的现有文献之后,我们建议VATS应该是首选方法(见图2)。我们预计,随着更大规模的研究的进行,随着外科医生通过视频辅助外科手术获得越来越多的经验和舒适感,VATS将越来越多地被用作所有阶段脓胸的一线治疗方法。

慢性脓胸:剥离术

建议

1.Ⅱa类:可在医学上接受大型胸外科手术的慢性脓胸患者进行剥离术是合理的(Loeb)。

2.ⅡB类:没有令人信服的证据表明,如果硬膜外脓肿的风险较低,则硬膜外导管不能安全地用于慢性脓胸(Loe C)。

推理

剥离术包括剥去肉芽组织和/或覆盖内脏的纤维剥离,有时还包括顶叶性胸膜,以使感染组织的清除成为可能。坦率地说,如果需要的话,坏死的肺实质可以被切除。目前说明哪些病例需要实质切除的资料有限,但有脓肿作为脓毒症来源的患者或有其他症状的病人(如咯血)应接受切除。

广泛的切除应尽量避免,因为支气管端在受感染时有形成瘘的倾向。如果支气管胸膜瘘(BPFs)存在,应尽可能使其闭合。然而,在肺切除或存在瘘的情况下,肌瓣可能适合于闭合瘘管和或填充肺实质切除后不完全扩张的空间。有限的研究已经调查了了慢性脓胸剥离对肺功能和表现状态的影响。

硬膜外麻醉在术后疼痛控制中的潜在作用

很好地接受的是,使用硬膜外导管作用于中枢镇痛改善了胸部手术后的疼痛和术后功能。然而,在脓胸患者中使用硬膜外导管一般应被避免,因为有可能发生硬膜外脓肿。一般情况下,与硬膜外脓肿的发展相关的3个主要风险因素有免疫力、脊柱的物理破坏和确切的感染源。然而,到目前为止,没有研究将硬膜外脓肿与脓胸时放置硬膜外导管联系在一起。

硬膜外麻醉对术后疼痛控制的潜在危害

放置硬膜外导管最可怕的并发症之一是硬膜外脓肿的发展。在所有人群中,这种情况的发生率从10万人中的1.1人到1930人中的1人。硬膜外脓肿可能是一个罕见的事件,但其后果是严重的,包括脓毒性休克和瘫痪。由于硬膜外脓肿的总体发生率较低,而且在胸膜腔感染的情况下不愿尝试置管,因此很难对硬膜外脓肿患者硬膜外脓肿的发生率或危险性进行专门研究。

慢性脓胸:慢性脓胸的腔隙充盈

建议

组织瓣。IIa类:由带蒂肌瓣或网膜组成的组织瓣可用于填充脓胸腔,这是由不完全的肺扩张或关闭BPF所产生的空间(LOE C)。

胸廓成形术。Ⅱb类:在先前的措施(肌瓣、开窗)失败的情况下,可考虑切除肋骨的胸腔成形术,以消除感染的胸腔间隙(LOE C)。

推理

肺不完全复张或坏死肺实质的切除,可能需要放置组织瓣(大网膜或肌肉),以防止感染的胸腔积液再次积聚。肌肉皮瓣也可用来关闭BPFs。

任何胸外肌都可以使用,常见的有蒂肌瓣包括前锯肌、背阔肌和胸大肌。其他下腹肌群也可用作复杂的肌瓣,但其使用应限于胸壁肌肉不可用时。网膜皮瓣也可以使用。网膜皮瓣的潜在优点包括其固有的伤口愈合特性。然而,网膜获得需要进入腹部,这可能导致另一个感染腔隙。肌肉皮瓣最好应用于相对干净的,没有化脓的伤口。它们可以在第一次手术时放置或保留到通过开放的胸窗技术清除新鲜肉芽组织后。

减少胸腔大小的辅助措施包括胸膜帐篷和胸腔成形术。非结核分枝杆菌脓胸患者胸膜帐篷的经验有限。减少胸膜腔空间的更激烈的措施,包括切除部分几根肋骨。Schede胸腔成形术及其更现代的版本是病态的和混乱的。胸腔成形术保留到极端的情况下,比如先前的的肌肉皮瓣或胸腔开窗技术已经失败。

慢性脓胸:延长治疗措施

胸腔开窗

建议。Ⅱa类:胸腔开窗,切除几根肋骨并换药,对于慢性脓胸,且不适合进行剥脱和组织瓣植入的患者,或有BPF的慢性脓胸患者(LOE C)是合理的

伤口真空辅助闭合(VAC)装置

建议。IIb类:对于正在用胸腔开窗治疗的患者,相对于每天换药,伤口VAC可能是一种合理的替代方法去清除慢性胸腔残腔。当存在BPF或脏层胸膜导致大量空气泄漏时,应谨慎放置VAC(Loe C)。

脓胸管

建议。IIb类:引流慢性脓胸腔的脓胸管可用于引流持续感染的小间隙或小BPF的慢性感染,特别是对于那些不适合剥离和组织瓣置入的患者(LOE C)

推理

慢性脓胸患者往往虚弱或有BPF,这导致不受控制的脓胸。这些患者通常不能忍受广泛的剥离或实质切除或组织瓣放置以控制瘘管。BPF的存在也可能造成一个严重感染的空间,在明确的手术修复,如剥离和组织瓣植入前可能需要控制。

建立一个开放的胸窗使这种感染和瘘管控制,无论是明确或作为一个渐进手术计划的一部分以外科治疗这个腔隙。开放胸窗是在肋骨间隙切除后,随着胸膜腔有袋化造瘘而形成的。病人随后进行敷料更换,直到伤口开始形成肉芽组织。最近的单机构研究已经评估了VAC可作为换药的替代方法。通过将封闭吸引海绵装置放置在感染的腔内,VACs引流可以提供更好的感染组织的清创和促进肉芽组织形成,同时由于VAC海绵更换的频率不高能减少需要患者的不适。

然而,当存在BPF或肺脏层胸膜导致大量空气泄漏时,放置VAC应谨慎。在这种情况下,如果病人肺容量的很大一部分被吸吮,可能会导致呼吸衰竭。放置不附着的材料来密封空气泄漏,如凡士林纱布(Unilever US,Inc,Englewood Cliffs,NJ)或类似的材料可能允许VAC在这些情况中使用。显然有必要对这项技术进行进一步的研究。

与胸腔开窗类似,胸腔引流导管(如胸腔管)可能会留在慢性脓胸腔中,从肺不完全扩张的胸腔引流感染的液体。这些管可以放置在外科剥离术时,或作为首选措施,以引流不适合手术病人的慢性脓胸。

大的受感染的胸膜腔最好用胸腔开窗引流,特别是如果遇到严重感染的组织或存在BPF。如果不可能通过剥离或组织放置来覆盖BPF,这尤其适用。

术后脓胸

肺切除后脓胸

建议。I类:在怀疑肺切除术后脓胸(LOEC)的患者中,建议及时干预以识别或排除BPF的存在并提供脓毒症的引流。

IIa类:积极的外科方法包括抗生素、连续清创、BPF出现时闭合以及利用血管化组织换位清除残留胸腔间隙,这些是处理肺切除术后脓胸(LOE C)的合理策略。

推理

肺切除术后空腔感染是一种严重且潜在的致命性的并发症,报告的死亡率为28%~50%。标准肺切除术后脓胸发生率为5%,完成肺切除术后脓胸发生率为10%。在80%以上的肺切除术后脓胸中发现 BPF。

肺切除术后脓胸患者的首要任务是确定是否存在BPF。应假定存在瘘管,直到在局部麻醉下对病人进行半直立状态下的支气管镜检查,做出准确的判断。如果病人急性表现为BPF、对侧肺炎和呼吸窘迫的临床特征,最初的治疗应从急诊胸腔引流术开始,以控制感染并阻止对侧溢出。病人应优先侧卧位,肺切除侧向下,直至胸腔内能被引流。在没有BPF的脓胸患者中,最初的治疗遵循了管理脓肿的既定规则。包括充分的胸腔引流,适当的肠外抗生素,清除坏死和受感染的组织,以及消除残留的胸腔空间。

目前还没有随机或前瞻性的研究来分析处理肺切除术后脓胸的最佳策略,因此这些建议是基于单一机构的回顾性研究和专家意见。最常用的治疗方法是对原来由Clagett和Geracie描述的方法进行修改。原来Clagett描述的方法是一个两阶段的治疗方法,有开放的胸腔引流,频繁的湿-干敷料更换,然后,当胸腔干净时,用抗生素溶液将胸腔残腔消灭并二次关闭胸壁。如果存在BPF,则应在清除脓胸间隙时尝试定位和重新切除开放的支气管残端。即使BPF在肺切除术后发展得相对较快,但由于肺门结构的迅速消失,支气管残端的鉴定在技术上仍具有挑战性。用少量的生理盐水填充胸腔,并让麻醉师通气,支气管残端可以跟有一连串气泡,这可以帮助识别。

应遵守同样的原则,以尽量减少发生肺切除术后BPF的机会,重新闭合支气管时也应仔细观察:(1)尽量减少对支气管末端的创伤。(2)保持支气管末端的血液供应。(3)仔细估计支气管切缘。(4)用带血管的组织对支气管闭合提供足够的组织强化。由于失败通常是由持续或复发的瘘管引起的,原来的Clagett技术已经被修改为包括血管化良好的肌瓣转位,以覆盖和支撑肺切除残端,以防止进一步的缺血和坏死。在2006年,Zaheer和同事报告了使用这种改良的Clagett技术治疗的84例肺切除术后脓胸患者。84例行肺切除术后脓胸患者连续采用开放式胸腔引流、手术清除,并在胸腔内用抗生素液填塞后最终关闭胸腔。一个BPF出现在55例患者中,全部都关闭了。应用带血管蒂的肌皮瓣修复支气管残端60例,其中BPF 51例,无BPF 9例。81%的患者胸壁愈合,无反复感染的迹象。BPF在所有患者中关闭。

2008年,Schneiter和同事报告了连续75例肺切除术后脓胸患者,他们在波兰和瑞士成功地接受了类似的方案:连续开放手术清创脓胸,用负压伤口治疗暂时关闭胸部,以及碘浸敷料覆盖。如果存在,BPFs被关闭并被组织加固。在95%的患者中,在用抗生素溶液填塞胸部后,胸部最后可以关闭。全肺切除术后脓胸的治疗成功率为97.3%,其中10例需进行第二次治疗。90天死亡率为4%。

与BPF相关的脓胸

建议

1.Ⅱa类:Bpfs的闭合应尝试初始闭合与血管化良好的软组织蒂作为支撑结合(LOE C)。

2.Ⅱb类:大网膜移位优于骨骼肌瓣或纵隔软组织,这应在化脓性液体完全引流和胸膜腔有一层肉芽组织后进行(LOE C)。

从历史上看,肺切除术后BPF的发生率为28%,当时的手术主要是针对与肺结核感染相关的并发症而进行的,当时可用的抗生素不太有效。更值得注意的是,BPF在肺切除后仍以0.7%至7.5%的频率出现。BPF发生的风险,肺叶切除小于肺切除。报告的BPF危险因素包括良性疾病的指数手术、右肺切除术、完全性肺切除术、肺储备减少和扩大淋巴结清扫。

到目前为止,还没有前瞻性的研究评估不同的治疗策略来治疗BPF,我们目前的文献仅限于单一机构回顾性病例系列。肺切除术后最常描述的是与BPF相关的脓胸。较少报告BPF是在肺叶切除术后。

闭合装置。支气管镜介入治疗BPF已在一些中心尝试,其结果不一。在Jing和同事的系列病例中,总共有58名肺切除的病人,8名患了BPF。内镜栓塞修补瘘管5例,但每例均未成功;然而,有几个病例报告和小系列报道描述了解剖性肺切除术后使用各种装置关闭BPF的情况。蘑菇伞血管阻塞装置,不论是否加入生物胶,都得到了成功的应用。其他支气管镜技术,包括氰基丙烯酸酯基胶、纤维蛋白化合物、明胶海绵、化学烧灼术、支气管内硅钉和组织扩张器粘膜下注射等技术已被用于少数病例。

合并坏死性肺炎的瘘管。与胸部感染相关的BPFs主要发生在解剖外科手术后。在坏死性肺炎发生时,瘘管发生的频率较低。在儿童中,这种情况下的瘘管传统上是用长时间的胸腔管引流来处理的。最近描述的一种处理这种情况的方法是在胸腔镜手术时将一段前锯肌旋转进入胸腔,以关闭瘘管。在20例患儿中,退烧的中位时间为2天,术后的住院时间为9天。

胸廓残余间隙的处理

1.Ⅱb类:在胸腔内肉芽组织形成后,如果病人在医学上适合进行下一次手术,应尝试用抗生素溶液填塞胸腔(LOE B)。

2.Ⅱa类:对于在医学上不适合进行另一次手术或癌症复发的患者,建立永久性胸部窗口是治疗复发性或持续性BPF的脓胸患者的一种可接受的治疗策略(LOE C)。

本文介绍了胸部空间管理的三种方法。第一种是永久性开放胸窗技术。第二,感染经过充分的引流后,空间可以通过充满抗生素溶液关闭。第三种选择要求用软组织、肌肉或大网膜皮瓣闭合胸廓间隙,同时加或不加部分胸廓成形术。

Loesser被认为创造了一个单向软组织瓣以允许胸腔积液的引流,同时防止空气的再次进入。这一过程需要部分切除2至3根肋骨,并创建一个U形软组织瓣,折叠到胸腔内。尽管其他人无法重现这些结果,但许多人已经采用了一种改良的手术方法,该手术采用了倒U形肌瓣。这个胸腔造窗术的目的是允许胸膜腔的引流,并提供进入胸腔的通道以便于频繁的填塞。

在Puskas和他的同事的一个大型病例系列中,31名患者接受了肺切除术后合并BPF的脓胸治疗。在16例患者中,胸腔间隙在开始引流时用肌肉大网膜封闭,加或不加用部分胸成形术。5例引流充分,残余间隙消失,最后随访时仍有9例开口。一名病人失去了随访。10例BPF成功关闭后行Clagett手术。6例患者经一次Clagett手术成功清除胸腔间隙感染,4例患者行2~5次以消毒胸腔。两名病人的胸部能永久关闭,一名病人需要永久性的开胸窗,另一名病人死亡。

永久性引流胸部感染空间也可以通过建立一个开放的胸腔窗口实现。这可能是一个永久性引流的解决方案,或许以后可能通过肌肉皮瓣移植或带蒂网膜来闭合。在Regnard和他的同事的单机构回顾性系列中,46例脓胸切除后患者采用胸部造口开窗治疗。其中14例同时伴有BPF。开胸造口术是治疗10例患者的有效方法,但只有1例自动关闭。其余患者发生复发的癌症,或被认为具有抑制性手术的风险,没有进行关闭。36例患者采用肌肉或网膜皮瓣进行闭合。头6个月内有3人死亡。其中两例死亡与反复脓胸和脓毒症有关,一例与癌症复发有关。27例(75%)胸廓内皮瓣移植成功,其余9例(25%)再次开胸造窗引流复发感染。当脓胸被处理时,BPF的存在并不会影响造口术或随后关闭引流的成功。

在一个对31例肺切除术后脓胸患者进行了类似的回顾性研究钟,其中26例有BPF,用胸部造窗治疗,15例试图关闭胸廓窗口,无论是肌肉闭合还是胸部窗口的关闭,都没有BPF和再发的胸部感染。与成功关闭胸腔造窗有关的因素包括脓胸发展较晚,并在发现脓胸后立即建立胸部窗口。在女性患者、左侧肺切除术、感染性过程手术指数和新辅助化疗中观察到倾向于成功闭合的趋势,但这些因素均无统计学意义。

儿科

建议

1.Ⅰ类:对于小儿脓胸患者,无论术后是否灌注纤溶药物,均应尝试胸腔造瘘作为首选治疗(LOE A)。

2.Ⅱa类:胸腔镜下清创引流术建议在胸腔造瘘及纤溶灌注反应不佳的患者上进行(LOE B)

3.Ⅲa类:VATS清创术比开胸开胸术更适合于小儿脓胸的外科治疗(LOE C)。

小儿脓胸病人的治疗仍有争议。一些人主张采用保守的方法,延长胸腔导管的放置时间,并使用抗生素进行治疗。其他人则建议采取更积极的外科干预措施,还有一些人主张通过胸腔导管注入纤溶药物。一篇Meta分析回顾了现有的文献,包括1981年至2004年期间发表的54项不同的研究,总共有3418名患者。当时没有前瞻性研究可供审查。起初非手术治疗(n=3418)的患者,包括抗生素、胸腔穿刺术或胸腔造瘘置管,其总死亡率为3.3%,总治疗失败率为23.6%。对非手术治疗无效者,76.7%接受开胸术,11.2%接受VATS手术。在其余病例中,这种治疗并不具体。以纤溶药物治疗为主的患者(n=64)无死亡,失败率为9.3%。接受一期手术治疗的患者(n=363)无围手术期死亡,失败率为2.5%。此外,初始手术患者的住院天数(10.8天)明显少于初始药物治疗的患者(20.0天)。将开胸术与胸腔镜手术入路进行比较,VATS手术的转为开胸的比例为1.1%,失败率为2.8%,与初始开胸的病人相比,失败率为3.3%。

最近,一项多机构的前瞻性随机研究比较了103名儿童脓胸患者的结果,他们要么接受胸腔造瘘治疗,要么接受尿激酶或胸腔镜手术治疗。重要的是,这项研究仅包括年龄≤15岁的患者,他们需要胸腔积液的胸腔造瘘管引流,同时也有分隔的超声图像证据。胸腔探查的目的是破坏胸膜分隔,引流化脓性液体,并冲洗胸腔,但不包括完全剥离肺。接受尿激酶治疗的患者每日接受纤溶药物治疗两次,为期3天。尿激酶组治疗后住院时间(10d Vs9d)、总住院时间(14vs13d)、发热天数(4vs6d)与VATS组比较差异无显着性(P>0.05)。15%的VATS组和10%的尿激酶组需要进行辅助干预。

另外三项前瞻性随机研究也比较了初始使用VATS清创术、胸腔造口术和纤溶术治疗的儿童患者的结果。在任何一项研究中,治疗组均无死亡。这3项研究的主要结果是住院时间,两组在其中2项研究(6vs6天和6.9vs8.8天) 无显着性差异,但其中一个VATS组的住院时间明显较少(5.8vs13.3天)。

有两项研究是测量到发热消退前的时间的,其中一项研究无差异(3.1vs3.8天)(p=0.46),但另一项研究不同(2.8vs 9.6天)(p<.001)。Sonnappa和同事项研究比较了一次胸腔清创术与胸腔造口纤溶治疗的费用,发现虽然住院时间没有差异,但与纤溶药物治疗的病人相比,VATS的总费用更高(分别为11,379美元vs9127美元,p<.001)。相似的,Kurt和同事发现,纤溶治疗的费用低于VATS(7600美元vs11,700美元,p=0.02)。但是,St.Peter和同事发现,VATS和纤溶治疗的成本没有差别(19,714美元vs21,947美元,P=0.312)。

在研究设计上有几个关键的差异。在Kurt和他的同事的研究中,评估了18名患者,非手术组接受了胸管治疗,如果必要的话,在胸腔积液不完全引流的情况下接受纤溶药物治疗。如果没有足够的解决积液的办法,可以放置额外导管,以注入纤溶药物。在Sonnappa和同事,ST.Peter和他的同事研究中,分别入选60名和36名患者,在放置胸腔管后立即按方案使用纤溶剂。这三项研究的另一个潜在的重要区别是,在每项研究中都使用了不同的纤溶剂。

一个44项回顾性研究的系统回顾,比较了不同的治疗策略。单用胸腔管治疗(16项研究,611名患者)、胸管和纤溶剂治疗(10项研究,83名患者)、VATS(22项研究,449名患者)和开胸术(13项研究,226名患者)治疗的结果。与非手术治疗的患者相比,胸腔镜或开胸术患者的住院时间较短。在接受手术治疗的病人中,发烧时间也有缩短的趋势。作者的结论是,这些众多的回顾性研究的证据权重有利于小儿脓胸患者早期手术治疗。

在Gates和同事的系统回顾中,VATS组和开胸组术后的住院时间分别为10.5天和9.9天。重要的是,有更多的研究报告了VATS与开胸术结果的比较,近年来有更多的VATS出版物的趋势。前瞻性随机研究都比较了胸腔镜,而不是开胸术和纤溶药。这意味着外科医生从开胸手术到胸腔镜手术治疗脓胸的转变。

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