胸腔镜复杂肺段切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的围手术期效果

目前肺癌的外科治疗方案仍是首选肺叶切除术[1]。早期 Ginsberg 等[2]对比了行肺叶切除及亚肺叶切除术(肺段和肺楔形切除)肺癌患者的临床资料,发现亚肺叶切除患者的复发率约为肺叶切除的 3 倍。故当时亚肺叶切除术仅作为无法耐受肺叶切除术患者的姑息性手术方式。伴随着 CT 技术的不断进步,越来越多的 Ⅰ 期非小细胞肺癌(NSCLC)患者被筛查出来[3]。采用胸腔镜肺段切除术治疗 Ⅰ 期 NSCLC 患者的方案逐渐受到重视[4]。Hennon 等[57]的研究显示对于肺功能良好的 Ⅰ 期 NSCLC 患者行肺段切除术同样能达到良好效果。肺段切除术可根据所建立的段间平面数目及肺段的形状进一步细分为复杂肺段切除术和优势肺段切除术。优势肺段切除术指的是只要建立一个线性节段间平面的节段切除术,相对简单易操作,如左 S6、右 S6、左固有段 S1+2+S3、左舌段 S4+5;复杂肺段切除术指的是需要建立数个节段间平面的节段切除术,过程相对复杂[8]。临床上部分术者由于对复杂肺段切除术的术后并发症、手术切缘等问题的担心,导致处理需要行复杂肺段切除术的肿瘤时更倾向于行优势肺段切除术或者肺叶切除术进行治疗。本研究旨在评估胸腔镜复杂肺段切除术在 Ⅰ 期 NSCLC 患者治疗中的效果。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析 2017 年 1 月至 2020 年 3 月在我科接受胸腔镜肺段切除术的 Ⅰ 期 NSCLC 患者的临床资料。纳入标准:患者第一诊断为肺癌,临床分期为 T1N0M0 期(第 8 版国际肺癌研究协会 TNM 分期标准)。所有患者术前均行颅脑磁共振成像(MRI)、骨显像、心脏彩色超声、肺功能、胸腹部 CT 及肿瘤抗原等相关检查评估患者有无手术禁忌。首次发现直径>5 mm 的磨玻璃样结节患者至少要求随诊 3 个月。既往有肿瘤病史、中转开胸、肺功能差等患者(n=6)、单纯肺楔形切除患者(n=101)、肺叶切除患者(n=189)、超过 2 个肺段的联合肺段切除患者(n=14)以及行联合肺亚段(n=11)或额外肺楔形切除的患者(n=7)均被排除。根据所建立的段间平面数目及肺段的形状将患者分为两组:复杂肺段切除术组患者共 58 例,其中男 22 例、女 36 例,平均年龄(57.19±11.22)岁;优势肺段切除术组患者共 33 例,其中男 14 例、女 19 例,平均年龄(56.91±11.93)岁。

从患者的电子病历中收集相关数据。观察指标包括:(1)患者及肿瘤相关特性,如年龄、性别、体重、合并症、肺功能、肿瘤大小(CT 测量)、病理类型等;(2)肿瘤位置;(3)术中及术后数据,如手术时间、术中出血量、手术切缘距离、清除淋巴结数目、钉仓数目、住院时间、长期住院患者数、引流时间、围手术期死亡例数、总体并发症发生率、严重并发症发生率以及长期漏气患者数等。并发症的评估根据 Clavien-Dindo 分类法进行细分,其中≥Ⅲa 级的并发症定义为严重并发症。

1.2   手术方法

手术方式采用单孔或双孔胸腔镜解剖性肺段切除术。患者取侧卧位,全身麻醉,单肺通气。主操作孔根据肿瘤位置的变化选择腋前线与第 4 或第 5 肋间交汇处做长约 3 cm 的切口,如因手术需要可选择腋中线与第 7 或第 8 肋间交汇处加做 1 cm 的切口作为观察孔。动脉及静脉使用丝线结扎后超声刀离断或直线型切割缝合器及钉仓进行离断;支气管使用直线型切割缝合器及钉仓离断。肺段平面的确认使用膨胀萎陷法,确认后予以电凝钩标记。段间平面肺门部予以电凝钩或超声刀仔细分离,外周部予以直线型切割缝合器及钉仓处理。为保证手术切缘以及了解肿瘤是否完整切除,术中送快速冰冻检查,必要时切除相邻肺段。为保证肿瘤分期的准确,术中需行段间及叶间等淋巴结的清扫或采样。术后 ⅠA 期切缘阴性患者定期复查;ⅠB 期切缘阴性但合并有高危因素患者(如低分化肿瘤、血管侵犯和脏层胸膜受侵犯等)按照指南予以辅助化疗。

1.3   统计学分析

数据采用 SPSS 26.0 软件进行统计。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本 t 检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以频数和百分比(%)表示,组间比较采用 χ2 检验,当不满足 χ2 检验标准时采用 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

1.4   伦理审查

本研究经安徽医科大学附属安庆医院(安庆市立医院)医学伦理委员会审批,审批号:医学伦审(2020)第 44 号。

2   结果

2.1   一般资料

两组患者的性别、年龄、体重、肺功能、合并症、肿瘤大小、肿瘤主要成分以及病理类型等临床资料差异无统计学意义;见表 1。腺癌是最常见的病理类型,鳞状细胞癌次之。肺段切除范围见表 2表1 两组患者一般资料比较[/例(%)]表选项表2 两组患者肿瘤位置及肺段切除范围(例)表选项

2.2   手术结果及围手术期资料

复杂肺段切除术组手术时间及建立段间平面所使用钉仓数与优势肺段切除术组差异有统计学意义[(187.88±30.18)min vs.(145.94±28.45)min;(4.66±1.11)个 vs.(3.92±1.05)个,P均<0.05];两组之间的术中出血量、手术切缘距离、清扫淋巴结数差异无统计学意义;见表 3。复杂肺段切除术组及优势肺段切除术组均无围手术期死亡病例。复杂肺段切除术组住院时间(7.20±2.23)d,有 1 例(1.7%)患者术后住院时间>14 d;术后引流时间(3.28±1.46)d,漏气时间>7 d患者 3 例(5.2%)。优势肺段切除术组住院时间(7.81±2.63)d,住院时间>14 d 患者共 2 例(6.1%),术后引流时间(3.29±1.37)d,漏气时间>7 d 患者 1 例(3.0%);两组差异无统计学意义。表3 两组患者围手术期结果比较[/例(%)]表选项

复杂肺段切除术组术后出现并发症患者共 31 例(53.4%),其中有 7 例(12.1%)患者并发症评级>Ⅲa 级;优势肺段切除术组术后出现并发症患者共 16 例(48.5%),其中并发症评级>Ⅲa 级的患者 2 例(6.1%);两组差异无统计学意义;见表 34表4 两组患者总体并发症情况(例)表选项

3   讨论

目前肺叶切除术仍是美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐的治疗肺癌的首选方式,但随着技术的进步,胸腔镜肺段切除术越来越多地被用于治疗Ⅰ期 NSCLC 患者[910]。尤其自 2000 年以后大量的文献[1113]证实胸腔镜肺段切除术与胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期 NSCLC 患者预后差异无统计学意义。我们可根据建立的段间平面数目及肺段的形状将其细分为复杂肺段和优势肺段。目前对复杂肺段的临床研究较少。由于胸腔镜复杂肺段切除术操作的复杂性以及术者对严重并发症的担忧,使得不少术者不倾向于使用胸腔镜复杂肺段治疗特殊位置的Ⅰ期 NSCLC。

胸外科医生关心的首要问题是我们能否通过胸腔镜复杂肺段切除术来保证手术质量,尤其是我们能否获得足够的手术切缘及清扫足够的淋巴结。很多研究[14]表明获得足够的手术切缘是避免局部复发的重要因素。即使 NSCLC 组织学切缘阴性,细胞学切缘阳性也可能导致切缘复发[15]。多长的手术切缘才能避免肿瘤的复发一直是学术争论的焦点。目前共识认为当手术切缘距离大于肿瘤直径时或肺萎陷的情况下 15 mm 边缘可有效地预防边缘复发[1617]。在本次研究中,复杂肺段切除术组的手术切缘距离[(15.83±4.59)mm]大于肿瘤直径[(11.07±1.14)mm],所以我们认为复杂肺段切除术组可以有效地避免切缘的复发。

淋巴结清扫对病理分期及预防肿瘤复发和转移非常重要。有学者建议至少解剖 6 个淋巴结,才可以保证正确的病理分期[1819]。我们的研究发现在胸腔镜复杂肺段切除术组中淋巴结清扫的数目[(6.47±1.90)个]是可以接受的。

复杂肺段切除术组的术中出血量、住院时间和引流时间与优势肺段切除术组差异无统计学意义,优于之前报道的肺叶切除组[2021]。因为胸腔镜复杂肺段切除术过程相对复杂,需要仔细分离节段动脉、静脉及气管并建立数个节段间平面,所以复杂肺段切除术组手术时间长于优势肺段切除术组。胸腔镜复杂肺段切除术的段间平面建立相对复杂,所以使用钉仓数目较胸腔镜优势肺段切除术使用钉仓数目多,差异有统计学意义(P<0.05)。但两组之间的总体并发症发生率、住院时间、漏气时间、引流时间等指标基本相似,差异无统计学意义,较其它研究[22]肺叶切除的报道也有一定的优势。两组均无围手术期死亡患者。近年来部分学者对胸腔镜治疗早期肺癌患者进行分析,指出患者手术时间是影响术后并发症发生率的独立危险因素,建议胸腔镜手术应尽量不应超过 4~5 h[23]。通过我们临床研究显示,虽然复杂肺段切除术组手术时间与优势肺段切除术组差异有统计学意义(P<0.05),但复杂肺段切除术组手术时间仍在可接受范围之内。虽然胸腔镜复杂肺段切除术延长了手术时间,并增加了钉仓使用成本,但该技术并没有导致并发症增加,住院时间、引流时间延长等风险[24]。相对于胸腔镜肺叶切除术,胸腔镜复杂肺段切除术切除范围较小,可以减少对患者肺功能的影响。相对于胸腔镜肺楔形切除术,可以避免因切除范围过小增加复发的风险。所以胸腔镜复杂的肺段切除术是一种安全有效地治疗 Ⅰ 期 NSCLC 患者的手术方式,能提供可接受的临床结果。

由于本研究是属于回顾性研究,并且为保持切除肺段数目的一致性,仅选取了切除 1 个或 2 个肺段的患者进行对比,所以可能会存在一定的偏差。未来可以考虑将切除范围多于 2 个肺段的患者加入对比研究中来以及通过多中心研究积累更多的数据等方法来解决这个问题。

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