食管专题

食管癌微创与开放的远期生存率比较:系统回顾和荟萃分析

微信扫一扫,分享到朋友圈

食管癌微创与开放的远期生存率比较:系统回顾和荟萃分析
收藏 0 0

Long-term Survival in Esophageal Cancer After Minimally Invasive Compared to Open Esophagectomy: A Systematic Review and Meta-analysis

摘要

目的:评价现有文献比较微创食管切除术(MIE)与开放式食管切除术(OE)术后长期生存情况,并结合相关研究进行meta分析。

背景:目前尚不清楚MIE与OE相比是否影响食管癌患者的长期生存。

方法:在 Medline、Embase、Web of Science和Cochrane图书馆中检索比较MIE和OE术后长期生存率的研究。此外,还进行了广泛的手动检索。采用I2检验和X2检验进行统计学异质性检验。发表偏倚和小研究效应采用Egger检验进行评估。对全因5年(主要结果)和3年死亡率以及特定疾病的5年和3年死亡率进行了随机效应荟萃分析。对5年死亡率进行了回归分析,调整了协变量年龄、身体状况、肿瘤分期和新辅助或辅助治疗。结果以95%置信区间(CI)的危险比(HR)表示。

结果:55项相关研究。在14592例患者中,7358例(50.4%)接受MIE治疗,7234例(49.6%)接受OE治疗。通过目测和统计检验(Egger检验为0.32),漏斗图是对称的,统计异质性I2为12%,95%置信区间(CI) 0%-41%,X2 = 0.26。合并分析显示,与OE相比,MIE术后5年全因死亡率降低18% (HR 0.82, 95% CI 0.76-0.88)。回归分析显示不存在混杂因素。

结论:MIE术后的长期生存率优于OE,甚至可能更好。因此,MIE可被推荐为食管癌的标准手术方法。

abstract

Abstract

Objective: Evaluate the existing literature comparing long-term survival after minimally invasive esophagectomy (MIE) and open esophagectomy (OE), and conduct a meta-analysis based on relevant studies.

Background: It is unknown whether the choice between MIE and OE influences the long-term survival in esophageal cancer.

Methods: A systematic electronic search for articles was performed in Medline, Embase, Web of Science, and Cochrane Library for studies comparing long-term survival after MIE and OE. Additionally, an extensive hand-search was conducted. The I test and χ test were used to test for statistical heterogeneity. Publication bias and small-study effects were assessed using Egger test. A random-effects meta-analysis was performed for all-cause 5-year (main outcome) and 3-year mortality, and disease-specific 5-year and 3-year mortality. Meta-regression was performed for the 5-year mortality outcomes with adjustment for the covariates age, physical status, tumor stage, and neoadjuvant or adjuvant therapy. The results were presented as hazard ratios (HRs) with 95% confidence intervals (CIs).

Results: The review identified 55 relevant studies. Among all 14,592 patients, 7358 (50.4%) underwent MIE and 7234 (49.6%) underwent OE. The statistical heterogeneity was limited [I = 12%, 95% confidence interval (CI) 0%-41%, and χ = 0.26] and the funnel plot was symmetrical both according to visual and statistical testing (Egger test = 0.32). Pooled analysis revealed 18% lower 5-year all-cause mortality after MIE compared with OE (HR 0.82, 95% CI 0.76-0.88). The meta-regression indicated no confounding.

Conclusions: The long-term survival after MIE compares well with OE and may even be better. Thus, MIE can be recommended as a standard surgical approach for esophageal cancer.

引言

食管癌是全球癌症相关死亡的第七大常见原因。总的5年生存率低于20%。治疗的主要手段是手术切除(食管切除术),对于局部进展期肿瘤,常辅以化疗或放化疗。标准的手术方式是开放式食管切除术(OE),但微创食管切除术(MIE)以及OE和MIE混合微创食管切除术越来越常见,因为它们可能与较好的术后短期生活质量、肺部并发症和住院时间有关。在一项大型单中心研究和随后的多中心研究中,从术后并发症和短期死亡率来看,MIE是一种相对安全的手术。然而,这两种手术方式之间的肿瘤结果差异可能并不大,因为它们的肿瘤清扫效能相当。一项对2012年发表的4项研究的系统综述和荟萃分析显示,MIE和OE之间的5年死亡率没有差异。自2012年以来,多个研究比较了MIE和OE术后食管癌的长期生存情况,但两种方法之间没有明显差异,但这些研究的样本量都有限。有必要在系统综述和荟萃分析中对相关数据进行评估和汇总,以提供有关MIE与OE长期生存率的更有力证据。

本研究的目的是通过对所有相关研究的系统回顾和meta分析,来验证在食管癌中MIE和OE的长期生存率相似这一假设。

方法

设计

这是一项系统综述和荟萃分析,遵循先验研究方案及系统综述和荟萃分析指南的报告项目。

检索策略和筛选策略

相关研究的搜索采用3条路径进行。首先,在卡罗林斯卡学院大学图书馆的协助下,对Medline、Embase、Web of Science和Cochrane图书馆截至2018年4月4日发表的文章进行了搜索。

搜索策略如补充表1所示(http://links.lww.com/SLA/B599)

其次,对2018年5月25日之前发表的研究进行手动搜索:跟踪前沿论文/搜索引用列表/搜索国际食管疾病学会、美国胃肠和内窥镜外科医生学会和欧洲内窥镜外科协会(提交的2007-2017年)的年度或半年度会议摘要,/搜索当前注册的临床对照试验(http://www.controlled-trials.com)。第三,在2018年3月1日之前,通过合作作者或与作者进行个人接触确定相关未发表的研究(Mariette等人和Sihvo等人)。一篇符合本研究条件的文章,必须满足以下所有纳入标准:

1)队列研究或随机临床试验设计。2)研究患者因食管癌行食管切除术。3) 全过程MIE或混合型MIE与OE的比较:全过程 MIE定义为不进行开胸或剖腹手术的手术。混合型MIE的定义是采用腹腔镜开胸手术;剖腹手术,胸腔镜检查;或者用纵隔镜进行剖腹手术。4)对所有原因和特定疾病的死亡率进行至少3年的随访,以危险比(HR)或Kaplan-Meier曲线表示。

符合下列任一标准的研究均被排除: 1)以内镜治疗为主的研究。2)非英文文献。

基于文章标题的选择由一个作者完成(E.G.V)。摘要和全文由两位作者评估。E.G.V . and J.H.K.),以及第三作者(S.R.M.)决定任何这两位作者不同意的研究的入选资格。一位作者(E.G.V)从这些研究中提取了摘要数据。如果在一项研究中将全过程MIE和混合型MIE分开呈现,则使用的是全过程MIE的数据而不是混合型MIE的数据。尽可能使用调整混杂因素后或匹配后的数据(倾向得分)。Kaplan-Meier曲线中可用的数据由WebPlotDigitizer工具(https://automeris.io/WebPlotDigitizer/)提取,并与研究人口规模一起,在Microsoft Excel 2010和2016中生成HR。

纳入研究的质量评估(由E.G.V或J.H.K.评估)采用纽卡斯尔-渥太华量表,随机临床试验采用Cochrane协作偏倚风险工具。

数据分析

主要结果测量是手术5年内全因死亡率的HR。次要观察指标是3年全因死亡率、5年疾病特异性死亡率和3年疾病特异性死亡率的HR。使用StatsDirect 3版本 (StatsDirect Ltd, Cambridge, UK)对每个结果进行随机效应荟萃分析,提供具有95%置信区间(CI)的合并HR。随机效应分析的选择是基于各研究组(如Ivor Lewis, McKeown等)操作方法的不同选择,这种选择可能会影响治疗效果。采用I2检验评估纳入研究的统计学异质性,异质性水平定义为不重要(I2 0-40%)、中度(I2 30%-60%)、实质性(I2 50%-90%)或可观(I2 75%-100%)。同样采用X2检验,P < 0.05为统计学显著性水平,存在统计学异质性。发表偏倚和小研究效应使用Egger检验评估漏斗图是否对称,P < 0.10表示发表偏倚或小研究效应的统计学显著性水平。采用随机效应回归分析来调整以下潜在的混杂因素:患者年龄(中位数)、美国麻醉师协会(ASA)的身体状况(I、II、III和IV级)、肿瘤分期(如果存在,使用病理分期,否则为临床分期;0/I, II/III和IV),以及化疗(放射)治疗的应用(如果有,则采用新辅助治疗,否则采用辅助治疗;使用STA TA/SE12 (StataCorp LLC, TX)对5年死亡率结果进行分析。这些调整后的估计值以95%CI表示。为了减少在比较最近进行的MIE与OE历史组的研究中可能出现的偏差,我们进行了敏感性分析,排除了OE历史对照组的研究。

结果

电子数据库搜索产生了1509个独特的研究标题(图1)。其他来源产生了另外10个研究。在这1519项研究中,55项符合标准,因此被纳入。其中队列研究53项,随机临床试验2项,共14592例患者。手术入路患者分布均匀;7358例(50.4%)采用MIE, 7234例(49.6%)采用OE。所纳入研究的一些特征见表1。MIE组在28个研究中为全过程MIE, 14个研究中为混合型MIE, 13个研究中为全过程和混合型MIE的组合。MIE和OE均采用了ILvor Lewis、McKeown和跨叶式方法。McKeown和Ivor Lewis是最常用的方法。一项研究使用了Sweet食管切除术治疗OE。MIE在两项研究中采用了机器人辅助。

回归分析中使用的研究特征见表2。MIE的27项研究(49%)和OE的26项研究(47%)报告了患者的中位年龄。在20项研究中,两个对照组均报告了身体状况(ASA类)(36%)。46项研究报告了两个对照组的肿瘤分期(84%)。据报道, MIE(73%)的40项研究,OE(65%)的36项研究使用了化疗(放疗)。队列研究的质量分数在3到9之间,根据纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale),中位数为7(表1和补充表2,http://links.lww.com/SLA/B599)。根据Cochrane协作组偏倚风险工具(表3),排除手术方式盲法的不足,这两个随机临床试验的偏倚风险较低 (表3)。

共有34项研究报告了全因5年死亡率(图2)。合并分析显示,与OE相比,MIE术后5年死亡率降低了18% (HR 0.82, 95% CI 0.76-0.88)。这些研究的统计异质性“不重要”(I2 = 12%, 95%CI 0%-41%,X2=0.26)。漏斗图是对称,根据目测漏斗图和统计检验(Egger检验=0.32),无明显发表偏倚或小研究效应。敏感性分析(不包括具有历史OE对照组的研究)包括27项研究,并显示与主分析相似的HR (HR 0.83, 95% CI 0.76-0.90)。回归分析表明,协变量没有混杂因素 (补充表3, http://links. lww.com/SLA/B599)。

53项研究报告了全因3年死亡率(图3)。合并分析显示,与OE相比,MIE术后死亡率降低15% (HR 0.85, 95%CI 0.80-0.92)。各研究之间存在“不重要”的统计异质性(I2 = 26%, 95%CI 0%-46%,X2=0.04)。漏斗图不对称,Egger检验=0.04,表明某种程度的小研究效应或发表偏倚。敏感性分析包括44项研究,显示相似的HR 0.87 (95%CI 0.81-0.94)。

对13项报告了疾病特异性5年死亡率的研究进行汇总(图4),结果显示,与OE相比,MIE后的死亡率降低了17% (HR 0.83, 95%、95%CI 0.75-0.91)。研究之间的统计异质性“不重要”(I2=0%, 95%CI = 0%-49%,X2=0.94),漏斗图是对称的,表明没有小研究效应或发表偏倚(Egger检验=0.91)。敏感性分析包括11项研究,显示与主分析相似的HR (HR 0.83, 95% CI 0.75-0.92)。回归分析表明,无明显的潜在的混杂因素 (表3)。

22项报告了疾病特异性3年死亡率(图5),MIE组的死亡率比OE组下降16% (HR 0.84, 95%CI 0.7-0.92)。统计学上的异质性为“不重要”(I2=0%, 95%CI 0%-41%,X2=0.90),但漏斗图不对称,Egger检验= 0.05,提示小研究效应或发表偏倚。敏感性分析包括19项研究,显示与主研究分析相似的HR: 0.84(95%CI 0.76-0.93)。

讨论

这项55个研究14,592例患者的系统回顾和荟萃分析表明,与OE相比,MIE与5年和3年全因和疾病特异性死亡率低相关。

这项研究有优点也有缺点。优势在于广泛的文献检索,包括队列研究、随机临床试验、未发表数据和会议摘要,提供了大量纳入的研究和患者。总的来说,根据质量测量工具,纳入的研究具有较高的质量。异质性低、小研究效应和发表偏倚不显著是另一个优势。在敏感性分析中,使用OE历史组群的研究被排除,其结果与主要分析的结果没有差异。回归分析校正了重要的预后因素,包括肿瘤分期,并显示结果没有与这些因素混淆。但是,不能排除残留混杂因素,特别是年龄和ASA分级,这在纳入的论文中相对较少报道。有一种可能性是,具有有益预后变量的患者,例如更年轻和较少合并症的患者,更倾向于选择MIE而不是OE。个别研究中的偏差可能会影响荟萃分析的结果,特别是3年的结果,因为这些分析的漏斗图不对称,可能是部分研究的内效度较低的原因。然而,随访至少5年(包括主要结局全因5年死亡率)的研究,漏斗图并非不对称,这加强了这些结果的有效性。此外,所有4种结果的合并HRs相似(0.82-0.87),这意味着研究结果的一致性。在纳入的研究中使用了不同的手术方法,这使得我们很难更具体地指出是否有任何特定的三重保护技术是对长期生存最有利的,即胸腔镜、腹腔镜或这些技术的结合。事实上,在MIE组和OE组中,本研究折中了几种手术方法。由于混合程序包含在MIE组中,因此方差更大。手术入路通常取决于肿瘤的位置,以予足够的淋巴结切除。例如,跨叶式方法为胸部淋巴结切除术提供了有限的机会,这可能会影响疾病的分期和区域的控制。

目前的研究首次显示,与OE相比,MIE术后食管癌的长期生存得到改善。2012年发表的关于这一主题的meta分析显示,尽管点估计数低于0 (HR 0.88, 95%CI 0.65-1.21),但MIE与OE在全因5年死亡率方面没有差异。然而,该研究仅包括4项研究和750名患者。此后,许多研究发表,包括2个随机临床试验。这两项试验均未显示全因5年死亡率的差异(HR 0.97, 95% CI 0.62-1.52;HR 0.70,95%CI 0.47-1.05)。然而,这些试验分别只包括115名和207名患者,而在未发表的试验中,风险比估计明显低于1.0。本研究无法评估在MIE术后较OE生存率更高背后的机制。与MIE相比,OE不与肿瘤的根治性手术清除率(R0切除率)或淋巴结切除率较低有关。然而,与OE相比,MIE的严重并发症发生率似乎较低,这可能是由于其手术创伤较小。主要的术后并发症和食道切除术后的再手术被发现与长期生存率降低有关。肺部感染在MIE术后较少见,可能是由于某些手术避免开胸。因此,MIE可能导致更少,甚至更轻的并发症,这反过来可能允许更高比例的患者保留足够的免疫能力,以延迟或避免肿瘤复发和随之而来的死亡。

结论

总之,这项系统的回顾和荟萃分析为食管癌患者接受MIE治疗后的长期生存获益提供了证据。因此,MIE可能被推荐为此类患者的标准手术方式。这一课题有待进一步研究,更多高质量的队列研究和随机临床试验将改善现有证据的状况

展开阅读全文
我还没有学会写个人说明!
上一篇

肺癌新辅助治疗后切除标本病理评估的IASLC多学科建议

下一篇

Elimination of Routine Feeding Jejunostomy After Esophagectomy

你也可能喜欢

发表评论

插入图片

热门标签

微信扫一扫

微信扫一扫