热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)

局部热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段,为了肺结节热消融治疗的临床实践 和规范发展,由“中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中 国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家,讨论制定 了“热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)”。主要内容包括:①肺部亚实性结节的临床评估;②热 消融治疗肺部亚实性结节技术操作规程、适应证、禁忌证、疗效评价和相关并发症;③存在的问题和未来发展 方向。

关键词:肺肿瘤;筛查;肺亚实性结节;肺磨玻璃结节;热消融

  1. 前言

在世界范围内肺癌发病率虽位居第二,但死亡率仍 高居首位[1],因此早期发现、早期诊断、早期治疗是降低 肺癌死亡率的重要手段。2011年,美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial, NLST)首次报告了低剂量螺旋计算机断层扫描(low-dose computed tomography, LDCT)筛查可以显著降低高危人群肺癌的死亡率,与标准胸部X线检查相比,LDCT筛查可使肺癌病死率降低20%[2]。近年来,随着LDCT筛查项目的广泛开展,越来越多的无症状肺结节被发现。肺结节在我国检出率为20%-80%[3-6],LDCT筛查97%以上的肺部结节为良性病变,肺癌的检出率仅为0.7%-2.3%[2,4-8]。过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理[9-13]。目前针对肺结节的筛查和处理指南主要有:美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)、Fleischner学会、美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians, ACCP)、亚洲和中国[14,15]等指南,由于指南制定者的专业背景、所属国家或地域不同,至今未达成统一的共识。无论何种指南存在何种差异,最终对于肺结节处理原则是一致的:随访观察和外科手术切除。外科手术的进步,特别是电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的普遍应用,使得早期肺癌的治疗疗效、术后并发症和死亡率有了一定的改善[16-19],但是仍有许多问题需要解决。

肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象,而磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN或groundglass opacity,GGO)样肺癌具有“惰性”发展和极少有远 处转移等特点,预后良好,手术切除后5年生存率可达 100%[20-27],因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌,应该是肺癌中的特殊亚型。此类病变过早地应用VATS 切除存在一定的问题:①肺结节尤其浸润前病变,过早的手术介入,会导致过早的器官损伤和肺功能损失,术后可能会出现各种并发症,而且早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期;②多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准,也无剩余结节的后续处理原则;③术前肺结节的诊断是依赖影像学判断,无病理支持,对术前判断有风险的肺结节进行手术切除,术后可能证实为良性病变,使患者经历了不必要的手术和术后并发症[28-30];④随着人口的老龄化,越来越多的早期肺癌患者在75岁以上,这些患者往往无法选择手术治疗。另外,随访也存在问题:每次间隔多久随访?何时终结随访?对于受检者每一 次复查都可能带来心理恐慌,甚至严重地影响受检者的生 活质量[31],同时也增加了受检者的X射线暴露。为了克服上述问题,需要拓展处理肺结节的新方法。

局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于 早期肺癌的治疗,每年的治疗例数迅速增加[32-41],该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段[42-49],为了推动热消融技术在肺结节治疗中的 合理运用,本着安全、有效、规范和可持续发展的原则,由 “中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中国抗癌协会肿瘤消 融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家,讨论制定了《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)》,以期为热消融治疗肺结节的临床实践和规范发展提供参考。

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  1. 肺结节的概念和分类
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2.1 概念[50-54]

由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿,这种病理变化在肺部影像学上常表现 为:局灶性、边界清楚或模糊、直径(或最大径)≤30 mm、 圆形或类圆形、密度增高的阴影。可为单发或多发,不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。

2.2 分类

2.2.1 按病变性质[55]

①良性:良性肿瘤、各种感染性疾 病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等;②恶性:肺癌 (浸润前病变、浸润性癌)、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。

2.2.2 按密度

可分为实性和亚实性肺结节。①实性肺结节(solid nodule):CT肺窗观察,肺内圆形或类圆形的密度增高病变,可掩盖其内走行的血管和支气管,纵隔 窗图像显示为软组织密度;②亚实性肺结节(subsolid nodule)[28,53,56,57]:CT肺窗观察,肺内圆形或类圆形的高 密度病变,不掩盖其内走行的血管和支气管影,纵隔窗图像不显示,类似为磨玻璃样,因此称为GGN或GGO。亚实性肺结节又分为:纯GGN(pure GGN, pGGN)和磨玻璃密度中带有实性密度成分的混合性GGN(mixed GGN, mGGN),后者也称部分实性结节(partial solid nodule, PSN)。在亚实性肺结节中如果是潜在恶性或恶性其病 理类型为肺腺癌相关的组织亚型[53,58-62],可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)到原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS),到微浸润腺癌(microinvasive lung adenocarcinoma, MIA),再到浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)等多个腺癌演进阶段。本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。

2.2.3 按大小[14,57]

①微小结节:直径<5 mm(体积<100 mm3);②小结节:直径5 mm-10 mm(体积100 mm3-400 mm3);③结 节:直径11 mm-30 mm(体积>400 mm3)。

2.2.4 按数量[63-65]

①单发:单个病灶;②多发:2个及以上的病灶。

2.2.5 按危险因素[2,3,14,15]

①高危因素结节:年龄≥50岁且具有下列一种危险因素者:①吸烟≥20包年(或400年支),或曾经吸烟≥20包年(或400年支),戒烟时间<15年;②有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);③ 合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核 病史者;④既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者;⑤低危因素结节:不具备上述危险因素者。近年来发现了许多年龄40岁-50岁、不吸烟、无环境或高危职业暴露史、不合并慢 性阻塞性肺疾病、无弥漫性肺纤维化的女性表现为GGN样的肺癌患者[3-5,66-68]。其原因并不清楚,可能是与雌激素-受体介导的信号通路促进了女性肺腺癌的发生有关[69],也不排除部分中国非吸烟女性有长期被动吸烟史(香烟、烹饪 烟雾)这一潜在影响因素[70]。按照结节大小和密度分类是最常用的分类方法,也是 本共识的主要分类方法。

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  1. CT影像学评估
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3.1 CT检查参数及测量

3.1.1 扫描参数[14,71-74]

CT是诊断肺部GGN的首选方法, 强调薄层低剂量高分辨率CT扫描、靶扫描或靶重建,不需要注射对比剂。CT扫描探测器≥16排,扫描准直层厚:①建议1 mm薄层重建。如扫描层厚>1 mm,重建间隔选择准直层厚的50%-80%。重建图像矩阵512×512(最好选择 1,024×1,024);②总辐射暴露剂量为1.0 mSv,120 kV,mAs ≤40;③窗宽窗位:推荐肺窗窗位为-700 HU-600 HU,窗宽为1,500 HU-1,600 HU。纵隔窗窗位为30 HU-70 HU,窗宽为350 HU-400 HU;④扫描范围:深吸气末扫描,从肺尖到肋膈角,扫描采样时间≤10 s。CT筛选推荐低剂量扫描,在发现GGN后,推荐应用常规剂量进行靶扫描,以更精准 地评估肺部GGN的结构。

3.1.2 测量及观察[75,76]

有关肺部GGN的大小、体积、密度、形态、边缘、内部结构、增长等情况的测量及观察,是制定肺部GGN处理策略的最关键技术指标。本共识基于实用性、可操作性、可重复性和有一定循证医学证据等原则达成如下共识:①测量单位:所有尺寸参数应精确至mm或mm3;②结节大小:肺窗下横截面最大长径;③结节体积:根据对结节的分割结果和结节所包含体素的数量计算结节体积;④结节实性成分测量:采用肺窗和纵隔窗相结合的方法,以肺窗测量为主(测量最大横截面长径)[77-79];⑤实性成分与肿瘤比率(consolidation tumor ratio, CTR)计算:肺窗下结节的横截面实性成分最大长径与结节最大长径之比;⑥密度、形态、边缘、内部结构:采用肺窗和纵隔窗相结合的方法,同时可以在不同轴位上观察,必要时三维重建;⑦体积倍增时间(volume-doubling time, VDT):VDT是判断GGN良恶性的重要参数之一[80-82],一般良性病变≥800 d,浸润前或微浸润病变为400 d-600 d, 浸润性病变<400 d,传统意义上肺癌为100 d-300 d;⑧人工智能(artificial intelligence, AI)技术[83,84]:鉴于目前AI软件之间差异较大,如果在同一个医疗机构、用同型号CT扫描、同一种处理软件包,并且持续在该医疗机构长期随访复查,AI结果有较大的参考价值。

3.2 CT影像学评估

目前临床影像学上尚无评判GGN良恶 性的统一标准,临床上常根据肺部GGN的影像学特征如大小、形态、边缘、瘤-肺界面、内部结构特征、位置及随访的动态变化来预测,其中以结节大小、内部结构特征(特别 是实性成分)和随访的动态变化最为重要[79,85,86]。

3.2.1 GGN大小

①微小结节:直径<5 mm(体积<100 mm3), 95%-99%为良性病变;②小结节:直径5 mm-10 mm(体积 100 mm3-400 mm3),80%-85%为良性病变或浸润前病变;③结节:直径11 mm-30 mm(体积>400 mm3),如果经过3 个月-4个月观察随访,不消失或不缩小并持续存在的GGN, 60%-80%为浸润前病变或浸润性病变[63,82,87-91]。

3.2.2 形态

大多数恶性GGN的形态为圆形或类圆形,靠近叶间裂或大血管旁的恶性GGN出现不规则形态的比例较高。

3.2.3 边缘[92-94]

如果GGN呈分叶状(以浅分叶多见),或有毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征等征象常提示恶性的可能。炎性GGN边缘多模糊甚至有渗出样改变,良性非炎性肺结节边缘多整齐光滑。如果GGN边缘有尖角或纤维条索或周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性。

3.2.4 内部结构特征

①CT值[95-101]:目前认为当CT值>-450 HU 在病理上通常是浸润性病变,但是由于GGN的面积较小,测量数值重复性较差,临床应用价值尚不能肯定;② CTR:mGGN中的实性成分是决定预后的主要因素,如果mGGN≥15 mm、CTR≥25%时在病理上通常是浸润性病变。CTR的增加或GGN整体增加或两者同步增加都预示着与浸润性肺癌的风险高度相关[79,102-10 4];③结节其他征象:空泡征、支气管充气征、血管在结节内扭曲或扩张等征象均提示GGN倾向于浸润性腺癌[105-107]。

3.3 随访的动态变化

发现GGN后随访是必须采取的措 施。40%-50%的GGN在随访3个月-4个月后消失,这些消失 的GGN多考虑是炎症[55,108-110]。将随访3个月-4个月后消失的称为暂时性GGN,反之称为持续性GGN。持续性GGN有潜在恶性的可能,这种潜在恶性的GGN要经过较长时间的发展才可能演变成为恶性。因此发现GGN要采用“观察-等待”(watchful-waiting)的方法进行一定时间的随访, 观察其动态变化,以便确定GGN的性质[111-114]。pGGN和 mGGN随访策略有所不同,但是在随访过程中出现如下情 况多考虑为恶性:①病灶最大径或体积增大,VDT符合肿瘤生长规律;②病灶稳定或增大,并出现实性成分;③病灶稳定,但实性成分增加;④出现其他恶性征象:如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、血管集束征及血管在 结节内扭曲或扩张等征象。随访过程中GGN发生增大和实性成分变化是核心指标,可参考图1进行随访和处理。

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