军事环境中的胸部创伤急救处置研究进展

战斗创伤的研究本身就具有挑战性,因为在偏远和恶劣的环境中,伤员可能会有严重的创伤。1996年制定的战术战伤救治(TCCC)指南导致了战场创伤救护的全面改革,可能挽救了数千人的生命。2004年,TCCC的成功催生了联合创伤系统,进一步使战斗创伤的研究日趋正规化,并在适用的情况下,将探索发现的新救治原则应用于平民人口。全球反恐战争,特别是伊拉克自由行动和持久自由行动,产生了大量伤员数据。在2007年1月至2016年8月对伊拉克和阿富汗军事急救部门的一项研究中,最常见的伤害机制是爆炸伤(55.3%),其次是枪伤(23.6%)。在这些伤员中,出血是最常见的死亡原因,其次是气道损害。在一项对2001年10月至2011年6月战场死亡人数进行调查的研究中,躯干出血占976例可预防死亡人数的61.2%。

1.伤害类型

爆炸伤在战场上屡见不鲜。虽然火箭榴弹曾经是爆炸伤害的主要原因,但它们已经被简易爆炸装置(IED)所超越。简易爆炸装置在封闭空间内的爆炸反射冲击波,大大增加死亡率。爆炸物,无论是在民用还是军用环境中,都可能造成复杂的伤害模式。简而言之,爆炸伤主要有四种类型:第一种是由加压波直接造成的组织损伤;第二种可能是由抛射物的穿透伤造成的;第三种可能是由冲击风造成的钝性或穿透性损伤;第四种包括烧伤、辐射和吸入性损伤。 与每种类型的冲击伤相关的放射学结果可以指导分诊和病人救护。原发性冲击伤倾向于破坏空气-组织界面,包括听觉、肺部和胃肠道系统。中心性浑浊在胸片上被称为“蝴蝶”型,在MDCT上被称为支气管血管周围型,与冲击肺相关。穿透主要胸腔血管的继发性损伤可导致严重出血和碎片栓塞。碎片是爆炸物造成伤害的主要原因,而计算机断层血管成像是识别碎片栓塞的金标准。钝性创伤造成的三级损伤可导致肋骨骨折、连枷胸、肺撕裂伤和肺挫伤。对于这些类型的损伤,多层螺旋CT比X线片提供了更好的敏感性。第四级损伤,如吸入烟雾,可能会造成短期和长期的呼吸损害,这也可能加剧先前存在的情况。

2.损害控制复苏

目前治疗出血伤员的方法依赖于损伤控制复苏(DCR)。DCR的原则包括控制失血、允许性低血压、止血复苏和大量输血。2013年的一项里程碑式的研究确立了“允许性低血压”的概念,与之前的看法相反,该研究表明,当平均动脉压保持在较低水平时,使用院前静脉输液可以改善预后。目标压力范围应该足够高,以维持灌注,但仍低于正常血压水平。虽然缺乏支持复苏的特定血压值下限的证据,但建议的上限是基于可能定义临床相关低血压的大型研究。压力低于110 mmHg的创伤受害者死亡率的增加可以被描述为低血压和正常血压之间的分界线。因此,建议目标收缩压目标为100 mmHg,其中90-110 mmHg是可接受的范围。DCR指南通过限制或逆转酸中毒、体温过低和晶体的血液稀释效应进一步解决急性创伤性凝血病。

3.抗纤溶药物

抗纤溶药物已用于创伤和产后出血的止血。一项对4万多名伤员进行的荟萃分析显示,抗纤溶药氨甲环酸在前3小时内给药可提高急性大出血的存活率,这与2011年高影响CRASH-2试验的结果一致。氨甲环酸已经获得了相对广泛的接受,并将继续作为严重出血治疗的一部分。

4.大量输血

大量输血会给战场后勤带来一定挑战。与新鲜冷冻血浆(FFP)相比,冷冻干燥的血浆(FDP)具有更长的存储期和更稳定的温度。除了提供后勤方面的好处外,一项随机、开放的试验表明,在提高创伤伤员的纤维蛋白原和改善凝血障碍方面,它比FFP更有效。FDP在法国、挪威、以色列和德国被使用;尽管美国之前由于担心可追溯到第二次世界大战的病毒感染而限制了它的使用,但最近他们也开始使用FDP。目前的证据支持FDP是一种可行的,在某些情况下更可取的替代FFP的方法。

5.全血输注

全血复苏有时会在军事环境中使用,主要是在资源有限的情况下可用。2011年的一项研究表明,与1:1:1的成分混合物相比,接受温热新鲜全血的严重失血性休克伤员的存活率有所提高。全血含有较高浓度的血小板和凝血因子,2018年TCCC指南更倾向于使用全血治疗失血性休克。全血与血液成分联合使用可能有益于创伤人员,但证据仍然有限。尽管使用全血的确切作用尚未确定,但在创伤性失血性休克中使用全血正慢慢变得越来越普遍。

6.院前处置

大规模伤亡事件中的伤员需要快速而准确的分诊,但许多严重受伤的伤员没有得到适当水平的救护。改进的生理学分诊工具(MPTT)被开发来识别需要救命干预的伤员。使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、心率和呼吸频率,MPTT在平民和军人人群中的表现优于其他主要分诊方法。荷兰中部地区的一项回顾性研究表明,与严格遵守协议相比,急救时做出的酌情决定将严重受伤伤员的未分诊比例从63.8%降低到21.3%。虽然MPTT显示出很大的前景,但它只适用于初级分诊。二级分诊和院前救护的其他方面仍然可以改进。早期输血与伤员存活率有关。一项3期多中心试验显示,在空运过程中给予院前血浆可改善30天死亡率。虽然目前的直升机运输做法不考虑成本效益,但如果使用空中医疗院前分诊评分来选择伤员进行运输,情况可能会有所改善。院前处理包括优先控制大出血,管理气道、呼吸和循环;评估神经功能和疼痛。在多个地区实施改进的方案,如MPTT,将有助于建立一个更一致和更强大的创伤系统。

7.气管插管

虽然气管插管可以是一种挽救生命的干预措施,但失血性休克伤员如果保持气道和氧合良好,在到达医院之前不一定要插管。但是需要排除创伤性颅脑损伤和GCS或更低的伤员,这些伤员可能受益于院前插管,其他失血性休克伤员应考虑推迟到入院时再行气管插管。

8.外科环甲切开术

对于不能有效氧合或不能通气的伤员,很少需要紧急手术气道。与平民医生相比,军事医生可能会接受额外的培训,并能够进行更先进的手术,如环甲切除术。虽然有多种手术环甲切开术的器械可用,但2014年发现的统计意义不显著的益处使得CRIC-Key成为TCCC指南中的首选方法。此外,2017年的一项研究未发现不同方法之间的显著差异。目前的证据表明,CRIC-Key可能提供与其他设备相当的性能,因此,TCCC对它的偏好应该重新评估。

9.气胸管理

气胸具有潜在的致命性,院前NDC改善了死亡率。TCCC修订了NDC对疑似张力性气胸的治疗方案,以更好地解决心脏骤停问题。它还增加了胸腔造口术和胸管插管方案,用于两次失败的NDC和容量复苏无效后疑似血气胸。

10.胸壁创伤

穿透伤造成的开放性伤口可以用排气式胸腔密封器处理。肋骨固定术应考虑应用于连枷胸、骨不连骨折或至少三处移位的肋骨骨折并伴有通气功能障碍的伤员。虽然连枷胸很少独立于其他损伤发生,但一项对8000多个孤立连枷胸损伤的研究报告发现,其死亡率为5.6%,远低于预期的10-20%。在钝性创伤中,可归因于特定损伤的死亡率可被掩盖,因为通常存在多处损伤。

11.镇痛管理

肋骨骨折引起的疼痛会减少胸壁运动和肺功能,增加阿片类药物的使用和并发症,并使预后恶化。与肠外麻醉相比,硬膜外麻醉治疗肋骨骨折可以改善疼痛控制、缩短ICU停留时间和减少呼吸机的使用。虽然区域麻醉改善了急性创伤伤员的镇痛效果、住院时间和预后,但指导其用于钝性胸部创伤的文献有限。胸段硬膜外麻醉和各种神经阻滞,如竖脊平面和锯齿肌前平面已经被投入使用,但证据并不强烈支持任何特定的方法。在给予氯胺酮作为辅助剂时应谨慎使用,因为它可能导致严重失血性休克中儿茶酚胺耗竭伤员的低血压。在开胸手术后的一段时间内,一系列的病例表明,胸腔内注射布比卡因可以有效地控制疼痛。

12.复苏开胸手术

复苏开胸手术是对有生命危险的胸部创伤伤员进行的紧急手术。2015年的一项多中心研究报告称,穿透心脏创伤后有生命迹象(SOL)的复苏开胸存活率为21.3%,无SOL的存活率为11.3%,而钝挫伤的存活率分别为4.6%和0.7%。对于钝性创伤,复苏开胸手术可能不如闭合胸部按压,然而,尽管没有证据表明有生存益处,但对于没有SOL的伤员来说,在急诊室进行这一手术是不合适的。

13.静脉-静脉体外膜氧合

静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)已被用于传统治疗难以治疗的低氧血症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的特定病例。一个案例研究报告说,一名25岁患有冲击肺和穿透伤的士兵,接受VV-ECMO治疗后改善了他的氧合能力,并在没有中断插管的情况下被成功后送。在另一个案例中,一名14岁的男孩在40英尺的高空坠落后出现了潜在的可逆肺损伤。在一次成功的损伤控制手术中,他接受了VV-ECMO治疗而最终存活下来。受到广泛使用受到ECMO、设施和人员培训知识的限制,启动ECMO的准备和额外资源的可获得性可能会增加其使用量。

14,复苏血管内球囊闭塞主动脉

虽然止血带在阻止潜在的致命肢体出血方面非常成功,但不可压迫的躯干出血更难控制。Meta分析显示,与更具侵入性的复苏性开胸手术相比,复苏性主动脉球囊闭塞术(REBOA)可改善死亡率。在严酷的环境中使用外部标志物可以安全地进行REBOA,并且可以使用超声来确认球囊放置是否正确。与其他传统干预措施相比,接受REBOA治疗的伤员平均动脉压较高,液体和血管加压药需求量较低,乳酸水平较低。为了扩大REBOA的使用范围,并将其作为开胸手术的替代选择,医务人员必须了解球囊位置和使用的REBOA类型如何影响生理。持续性REBOA完全阻断主动脉,而非连续性允许部分血流,可细分为部分REBOA(PREBOA)和间歇性REBOA。长时间闭塞可导致器官缺血和再灌注损伤,伤员在球囊放气时易发生血流动力学不稳定。尽管文献中出现了REBOA的麻醉考虑,但它们通常不是基于前瞻性研究。 一项使用主动脉球囊闭塞创伤登记的研究显示,无论是连续的还是非连续的REBOA都有良好的结果。在日本的一项多中心研究中,与持续的REBOA相比,pREBOA有更大的血流动力学改善和稳定性。也有越来越多的证据支持较小的导管,特别是7-FR鞘,而不是较大的导管,因为它们显著降低了血管闭塞和肢体缺血的可能性。关于REBOA的现有证据表明,使用带有7-FR鞘pREBOA的做法更为可取。REBOA在院前和医院设置中可能会变得更加常见。除了在战区发挥作用外,REBOA还在当地社区成功实施了培训。它在院前环境中的使用得到了一项研究的支持,该研究显示,巴黎消防队治疗的创伤伤员中有3%接受REBOA治疗。

15.儿童胸部损伤

与成人人口相比,伊拉克和阿富汗战场上的儿科伤害产生的数据较少。2002至2012年间,在伊拉克和阿富汗,穿透伤是最常见的损伤,通常需要输血。研究还表明,与成人相比,烧伤的发病率(46%比16%)和死亡率(2.7%比1.6%)更高。国防部创伤登记处的一项审查显示,儿科人群中最常见的院前干预措施是建立血管通路和体温过低的预防。一项回顾性队列研究显示,接受复苏开胸手术的创伤性心跳骤停的儿科伤员存活率为31%,而只接受心肺复苏的儿童存活率为9%。院前复苏开胸手术似乎是军事环境中儿科人群合理的干预措施。

16.小结

在全球反恐战争中使用爆炸性武器导致了胸部创伤的重大进展。DCR和相关疗法将凝血病变降至最低,并用于治疗潜在的致命出血。院前救护和病人管理的循证方案正在发展。目前需要更多的数据来指导区域麻醉。ECMO的使用正在增加,REBOA在医院内外得到了更广泛的接受。在军人和平民群体中,胸部创伤的救护理念正在演变。  

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胸外医生 陆
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