腹腔镜 Heller 肌切开术和 Dor 胃底折叠术治疗贲门失弛缓症

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贲门失弛缓症是一种退行性食管疾病，最终导致食管体蠕动和食管下括约肌异常松弛。这种 T 细胞介导的食管肌间神经丛破坏和纤维替代的根本原因尚不清楚。1,2,3神经功能无法恢复。因此，治疗是姑息性的，旨在控制症状并保留食道作为被动管道。治疗原则要求降低食管下括约肌压力，同时尽量减少胃食管反流。这可以通过改良的 Heller 肌切开术和 Dor（部分前部）胃底折叠术在腹腔镜下受到影响。

手术技术

图缩略图 GR3 — 1患者取截石位。外科医生位于患者双腿之间。摄影师站在病人的右边，第一助手站在病人的左边。查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR4 — 2使用 Hassan 技术，在剑突下方的中线放置一个 10 毫米端口，以到肚脐的距离。吹入二氧化碳以产生腹内压限制在 15-mm Hg 的气腹。一个 10 毫米 30 度的腹腔镜通过该端口并目视检查腹腔。在腹腔镜下放置三个 5 毫米端口：首先，在右上腹肋弓下方（用于肝脏回缩）；接下来，在剑突正下方的中线（对于外科医生的左手器械）；最后，沿着左下腹的左腋线（用于胃收缩）。在左上象限，在两个中线端口之间进行三角剖分，即第五个端口，放置一个 10 毫米端口（用于外科医生的右手）。患者处于反向特伦德伦伯卧位，允许肠道和其他可移动的腹部内容物占据腹部下部，提供一定程度的“自我收缩”。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

数学方程式 — 2使用 Hassan 技术，在剑突下方的中线放置一个 10 毫米端口，以到肚脐的距离。吹入二氧化碳以产生腹内压限制在 15-mm Hg 的气腹。一个 10 毫米 30 度的腹腔镜通过该端口并目视检查腹腔。在腹腔镜下放置三个 5 毫米端口：首先，在右上腹肋弓下方（用于肝脏回缩）；接下来，在剑突正下方的中线（对于外科医生的左手器械）；最后，沿着左下腹的左腋线（用于胃收缩）。在左上象限，在两个中线端口之间进行三角剖分，即第五个端口，放置一个 10 毫米端口（用于外科医生的右手）。患者处于反向特伦德伦伯卧位，允许肠道和其他可移动的腹部内容物占据腹部下部，提供一定程度的“自我收缩”。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR5 — 3肝脏左侧外侧段向上回缩。肝脏尾状叶上方的小网膜中的透明空间（透明部分）被打开。使用谐波手术刀，小网膜在患者食道右侧上方被分割。这暴露了食管裂孔的右脚。解剖可能需要将迷走神经的肝分支和胃左动脉的动脉分支分开到肝脏的左侧段。4（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR6 — 4用谐波手术刀切开覆盖在右小腿上的腹膜。从右小腿的下部与左小腿融合到裂孔的顶点进行钝动员。食道和迷走后神经被收回到患者的左侧，便于解剖。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR7 — 6左小腿的上部从食管裂孔的顶点向下解剖，以满足图 5中描述的活动。5食管胃交界处向上回缩，钝性分离左小腿的下部和内侧部分。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)这完成了裂孔解剖。这三个步骤间接地动员了食道，并可能潜在地减少无意的食道胃损伤。食道被彭罗斯引流管（18 厘米长）包围，有助于回缩，并允许完成食管裂孔解剖。显示完整的标题查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR1 — 6左小腿的上部从食管裂孔的顶点向下解剖，以满足图 5中描述的活动。5食管胃交界处向上回缩，钝性分离左小腿的下部和内侧部分。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)这完成了裂孔解剖。这三个步骤间接地动员了食道，并可能潜在地减少无意的食道胃损伤。食道被彭罗斯引流管（18 厘米长）包围，有助于回缩，并允许完成食管裂孔解剖。显示完整的标题查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR8 — 7 A 60 法郎。传递 Maloney 探条以协助肌切开术。在扩张的乙状结肠食管中，探条可能无法盲通过；这需要进行食道镜检查并放置导丝，引导（Savary）探条可以通过该导丝。显示完整的标题查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR9 — 8解除食管梗阻的关键是将肌切开术延伸至胃部2-3cm。7在此扩展肌切开术变得极其困难，因为该区域的肌肉变薄并形成倾斜方向。横向黏膜下静脉的出现证实近端胃正在被肌切开。如果这些血管不小心受伤，应该用血管夹控制它们，而不是电灼。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR10 — 9食管胃镜检查可验证足够的肌切开长度和黏膜/黏膜下层的完整性。使用视频监视器的画中画功能可以通过食管镜和腹腔镜同时观察肌切开术。使用这种技术，可以测量肌切开术长度并确认足够的胃伸展。目视检查食管胃交界处的黏膜和吹气，同时将该区域浸入盐水中，这将证明该层完好无损且气密。如果患者处于特伦德尔贝格位置，则此步骤会很方便。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR11 — 10食管裂孔通过使用 0 或 1 号不可吸收缝线直接闭合来重新接近。理想的缝合长度为 18 厘米。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR12 — 11 Dor（部分前部）胃底折叠术的构建始于放置不可吸收的 0 缝合线（22 厘米长）。这从胃的较大曲线传递到左小腿，接近其上界和左侧肌切开边缘。该缝合线与形成胃底折叠术左边缘的体内技术相连。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR13 — 12胃底折叠术的右侧由一条缝线（长 18 厘米）从胃底（大弯中前一条缝线内侧约 5 厘米至 6 厘米）到右侧肌切开边缘和右侧小腿形成，接近其优越的极限。第三根缝线（18 厘米长）从胃底折叠的中部上方到食管裂孔的顶点放置。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR14 — 13完成的 Dor 胃底折叠术。将肌切开术边界纳入胃底折叠术会分散肌切开术并防止肌肉边缘愈合在一起。胃壁与肌切开术底部的食管黏膜下层并置提供了一个“浆膜贴片”，可以防止微穿孔漏出。（图的彩色版本可在线获得。）查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR15 — 15症状的缓解提供了对治疗的不准确评估。10,11定时钡剂食管造影可对食管排空进行量化评估。在图 14中描述的患者中，14定时钡剂食管造影对于贲门失弛缓症的诊断和治疗评估都很重要。8,9,10一名 39 岁女性，有 2 年吞咽困难和反流病史，被误诊为胃食管反流。摄入 250 mL 钡表明食管扩张、排空不良。在 1 分钟时，在一张标准的射线照相胶片上看不到钡的全部保留程度。钡柱的高度估计为 18 厘米（此测量不包括涂有钡的唾液泡沫），柱的最大宽度为 10 厘米。在 5 分钟时，排空最少，钡柱高 17 厘米，宽 9 厘米。食管测压证实了贲门失弛缓症的诊断。查看大图图查看器下载 (PPT)腹腔镜 Heller 肌切开术和 Dor 胃底折叠术 8 周后，摄入 250 mL 钡表明在 1 分钟内使用 5 cm x 4 cm 柱改善食管排空，并在 5 分钟内完全排空。查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR2 — 15症状的缓解提供了对治疗的不准确评估。10,11定时钡剂食管造影可对食管排空进行量化评估。在图 14中描述的患者中，14定时钡剂食管造影对于贲门失弛缓症的诊断和治疗评估都很重要。8,9,10一名 39 岁女性，有 2 年吞咽困难和反流病史，被误诊为胃食管反流。摄入 250 mL 钡表明食管扩张、排空不良。在 1 分钟时，在一张标准的射线照相胶片上看不到钡的全部保留程度。钡柱的高度估计为 18 厘米（此测量不包括涂有钡的唾液泡沫），柱的最大宽度为 10 厘米。在 5 分钟时，排空最少，钡柱高 17 厘米，宽 9 厘米。食管测压证实了贲门失弛缓症的诊断。查看大图图查看器下载 (PPT)腹腔镜 Heller 肌切开术和 Dor 胃底折叠术 8 周后，摄入 250 mL 钡表明在 1 分钟内使用 5 cm x 4 cm 柱改善食管排空，并在 5 分钟内完全排空。查看大图图查看器下载 (PPT)

图缩略图 GR16 — 16 24 小时 pH 监测对于确认足够的抗反流屏障是必要的。由于贲门失弛缓症患者的食管酸清除功能受损，并且由于消化道狭窄是侵袭性肌切开术的潜在并发症，因此必须证明没有胃食管反流。对于病理性反流患者，需要使用质子泵抑制剂进行积极的酸控制。在之前的患者中，术后 8 周的 24 小时 pH 监测显示反流最小，总酸暴露率为 0.9%（正常 <5.5%）、直立反流 0.4%（正常 <8.2%）和仰卧反流 2.1%（正常 <3.0%） .

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