胸膜外全肺切除Technique of Extrapleural Pneumonectomy

自 1976 年 Butchart 及其同事发表第一篇关于胸膜肺切除术治疗恶性胸膜间皮瘤 (MPM) 的系列文章以来，¹与该手术相关的围手术期死亡率从 31% 降至 3.4%，与二尖瓣置换术、冠状动脉旁路移植术和 Whipple 手术相似。美国每年只有 3000 例新的 MPM 病例，而估计有 222,520 例新的肺癌病例。²MPM 是一种非常侵袭性的局部/区域疾病，未经治疗的生存期为 4 至 12 个月。单独的单一模式治疗（即手术或化学疗法或放射疗法）在很大程度上是无效的。布莱根妇女医院病例系列的单变量分析确定了与提高生存率相关的 3 个预后变量：(1) 上皮细胞类型（52% 的 2 年生存率，21% 的 5 年生存率，26 个月的中位生存率；P = 0.0001 )，(2) 切缘阴性（2 年 44%，5 年 25%，中位 23 个月；P = 0.02），和 (3) 无胸膜外淋巴结转移（2 年 42%，17% 5 年时，中位数为 21 个月；P = 0.004）。³因此，我们使用多模式治疗，包括化学疗法、放射疗法和由胸膜外全肺切除术 (EPP) 或根治性胸膜切除术/去皮质术组成的手术。手术的目标是实现肉眼完全切除，即完全切除所有肉眼可见的肿瘤。⁴本文介绍了 EPP 的技术方面。之前已经描述了我们用于加热术中化疗灌洗 (HIOC) 的协议的全部细节。⁵然而，提供了灌注装置的照片和用于将热化学灌注输送到胸部的技术。EPP 包括对肺、胸膜、心包和横膈膜进行整块切除，并进行根治性淋巴结清扫，然后对横膈膜和心包进行补片重建。在大约 25% 的病例中，包括纵隔镜检查、磁共振成像和计算机断层扫描在内的术前评估未能发现局部晚期疾病。因此，在手术中可能会发现腹部、心包、胸壁或重要纵隔结构的局部侵犯，通常会使患者无法切除。在开胸前通过开放肋下切口或腹腔镜检查有腹腔内受累放射学迹象的患者。

手术技巧

 右侧胸膜外全肺切除术

术前放置胸腔硬膜外导管，用于术中管理和术后镇痛。标准监测线用于遥测、连续脉搏血氧饱和度、中心静脉通路和导尿。此外，放置肺动脉导管用于术中监测 PA 压力，并放置鼻胃管以便在胸膜外剥离过程中识别和解剖食管。该管在术后留在原位以减压胃并防止误吸。麻醉科对患者进行诱导，放置左侧双腔气管插管进行单肺通气。患者位于左侧卧位，以进行扩大的右侧后外侧开胸手术。图1、图2、图3、图4、图5、图6、图7、图8、图9、图10、图11、图12、图13

 左 EPP 技术上的关键差异

该手术与右侧的手术相似，但有一些重要区别，因为主动脉、食管裂孔和肺动脉较长的心包外走行更为突出。首先，当从主动脉剥离胸膜时，很容易在不经意间从主动脉后面开始解剖，从而损伤肋间分支。从足弓开始这部分解剖可以防止这个问题。其次，左主肺动脉在心包外分开，而肺静脉在心包内分开。在解剖主动脉肺窗和锁骨下血管出口之间的区域时，必须小心胸导管和喉返神经周围。在膈肌切除术中，在胃切迹上留下 1 到 2 厘米的左膈脚边缘。在补片重建期间放置在这里的缝合线可防止胃疝。

结论

接受 EPP 的患者的围手术期管理至关重要，之前已对此进行了描述。⁷通过积极的管理和适当的预防措施，该手术可以由经验丰富的外科医生和麻醉师团队安全地进行，发病率和死亡率可接受。