右上肺叶切除离断顺序:前入路vs. 后入路

研究背景

随着微创外科的发展,肺叶切除术经历着从三孔、到双孔、甚至单孔、机器人手术等的技术革新。传统开胸手术的操作技能可以完全移植于电视辅助胸腔镜手术(VATS)。考虑到各个肺叶的不同解剖结构,VATS离断肺血管和支气管的顺序在某种程度上可以使手术更加易行,并促进患者围术期恢复、增加患者的生存获益。故研究肺叶切除术中的不同离断顺序在围术期和长期的影响。

最近不少胸外科医生提出右上肺切除后入路“两枪法”,为使研究对象更加同质化、消除不同肺叶解剖结构的异质性影响,仅仅纳入接受右上肺叶切除术的肺癌患者;主要考虑到右上肺叶的解剖结构相对复杂,临床上要求根据个体化情况而采取不同的离断顺序。针对右上肺癌根治术,我们先来回顾若干现有的手术离断顺序。

首先,刘伦旭教授提出前入路单向术式(图1)[1],提倡从肺门根部开始、由浅入深逐步离断。就右上肺叶切除术而言,则为先离断最为表浅的右上肺静脉或动脉以及其分支,逐步深入至右上支气管、予以离断,最后离断小的血管分支以及融合肺裂(简称VAB)。这种前入路单向术式可以降低血管意外损伤的风险,且“Fissureless technique”的应用可以缩短术后漏气的持续时间。

随后,2014年,悉尼大学的Tristan D. Yan教授在回顾肺叶切除术的技术操作时总结了另一种可靠、易行的术式,后入路单向式[2]。该术式始于右肺水平裂和斜裂交界处,离断后升支动脉,以便于逐步进入后纵隔,全面打开后纵隔胸膜、清扫叶间淋巴结,全面暴露肺门结构之后首先离断右上支气管。本研究着重优化这一术式(图2),并与前入路单向术式相比较。

A、单孔,B、单操作孔,C,于水平裂和斜裂交界分离后升支动脉并离断,D,于奇静脉下方分离尖前段和右上叶支气管的间隙,于后斜裂分离右上肺N1淋巴结和支气管之间的间隙,进枪45度离断右上叶支气管;E,镂空分离水平裂;F,分离右上叶N1淋巴结并向上方分离,同时离断右上肺静脉和尖前段动脉。

改良两枪法先断右上叶支气管,分开水平裂,同时断后升支/右上肺静脉/尖前段动脉,但容易遗留N1淋巴结。


虽然胸外科学家认为理论上应先离断肺静脉,以此减少肿瘤细胞虽肺循环系统播散的风险;但目前尚无此类证据。以色列Tel Aviv大学医学院Yael Refaely教授研究认为,先离断肺静脉或动脉并不会影响肿瘤复发或者患者生存(OR = 1.29;95%  CI,0.73 - 2.29;P = 0.4)[3]。由此,本研究姑且研究不同离断顺序在围术期和长期的影响[4],随后研究团队也会针对离断动脉、静脉的先后问题进行一系列的前瞻性研究,拟回答该领域的一个问号。

研究设计

根据术式不同分别分为研究组aBVA组、对照组VAB组:

其中,手术中转开胸的原因分为两类:一类为VATS相关的因素,比如血管损伤等由于VATS操作所致、且开胸手术可以及时解决的问题;另一类为非VATS相关的因素,主要包括肺叶结构或疾病相关的解剖异常,如胸腔严重粘连、肺门或叶间淋巴结融合等。术后并发症亦分为两类:一类为手术操作相关的并发症,如术后漏气、胸腔出血等;另一类为非手术操作相关的并发症(即基础疾病相关的并发症),比如心脏、呼吸或其他系统性疾病。

研究结果

研究共筛选了1142例患者,最终有301例患者入组,其中aBVA组109例、VAB组192例。两组的流行病学资料分析显示,除了病理亚型有差异(P = 0.033)之外,其余特征较为均衡(P > 0.05)。

手术难度相关的变量分析中,肿瘤最大径、肿瘤T分期、肺裂是否融合、胸腔内粘连、清扫的淋巴结数目等在两组中无差异;另有清扫淋巴结站数虽在两组中有差异,但由分析结果可见,aBVA组清扫的淋巴结站数明显多于VAB组(P < 0.001)。

围术期变量分析:
首先,术中变量。由下表可知,与VAB组相比,aBVA组的平均手术时间更短、术中出血量更少。aBVA术式使用的一次性切割缝合器少于传统VAB术式,在一定程度上可以减轻患者的经济负担。aBVA组未出现手术中转开胸,而VAB组则有11.5%的病例(22/192)中转开胸手术,且其中36.4%(8/22)的患者中转开胸是源于VATS相关的因素;由此可见,VAB相关的手术创伤等风险较高。
其次,术后恢复相关的变量。aBVA组的术后胸管停留时间明显短于VAB组(3.55 vs. 4.45 天, P = 0.001)。两组的总体术后并发症、手术操作相关或者非手术操作相关的术后并发症发生率均无明显统计学差异(P> 0.05)。下表列出两组中术后发生率最高的若干并发症。

两组的DFS、OS均无明显差异;本研究还需要延长术后观察、随访期。

术后复发模式:
进一步分析两组中在随访期发生肿瘤复发的病例显示,两组各有22例、42例患者出现疾病进展。其中,两组的胸腔内复发(6.4% vs. 7.8%, P > 0.05)和远处转移(10.1% vs. 8.3%, P > 0.05)的发生率较为相似。

研究结论

本研究对比了aBVA和VAB两种术式在手术可操作性、围术期恢复、长期预后生存和疾病复发模式等方面做了详细分析。结果显示,后入路单向式aBVA可以有效缩短手术时间、减少术中出血量、缩短术后胸管停留时间,在某种程度上可以促进患者的术后恢复。虽然两组中患者的术后并发症发生率、DFS和OS无明显差异,但aBVA术式可能降低局部胸腔内复发风险,VAB术式可能降低远处转移的风险。但由于本研究的随访期较短,关于生存获益和疾病复发风险等方面的分析还需要延长随访期后进一步分析。


后入路单向式aBVA法的优势可以体现在以下几个方面:(1)离断支气管之前未反复翻动肺叶,减少了术后持续漏气的风险;(2)优先原位离断右上肺支气管(单孔下进切割缝合器45度离断角度良好),减少了肺叶内残留气体,降低了因肺淤血所致的支气管粘膜非炎症反应,从而减少了术后痰堵、继发性肺炎、肺不张的风险;(3)优先原位离断右上肺支气管,去除刚性结构,更加全面地暴露了肺门结构,剩下软性结构,减少离断血管所耗费的时间,能够扩大术野、方便辨识后纵隔、右上、右前上血管的离断;(4)整个手术操作是术者从远至近、顺时针方向进行的,减少了手术器械和助手器械的相互干扰;(5)有认为后入路右上叶支气管/右上肺静脉/尖前支动脉之间的N1淋巴结不易清扫,可以用电钩把该淋巴结往上分离后同时离断动脉和静脉。

但是本研究未能分析优先离断静脉对比优先离断动脉对肿瘤复发的影响。如能深入进行前瞻性研究,在术中夹闭离断肺血管之前采集肺静脉、动脉内血液,并进一步分析肺循环系统的CTC,或许能够为肺动静脉离断先后之谜拨开些许云雾。

References:
1 Liu L, Che G, Pu Q, et al. A new concept of endoscopic lung cancer resection: Single-direction thoracoscopic lobectomy. Surgical Oncology. 2010; 19: e71-e77.
2 Yan TD. Surgical atlas of thoracoscopic lobectomy and segmentectomy. Ann Cardiothorac Surg. 2014; 3: 183-191.
3 Refaely Y, Sadetzki S, Chetrit A, et al. The sequence of vessel interruption during lobectomy for non-small cell lung cancer: Is it indeed important? J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 1313-1320.
4 Zhai H, Yang X, Nie Q, et al. Different dissecting orders of the pulmonary bronchus and vessels during right upper lobectomy are associated with surgical feasibility and postoperative recovery for lung cancer patients. Chinese Journal of Cancer. 2017; 36.

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