胸段食管癌淋巴结转移分布图谱:李印教授团队

国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院胸外科 李印教授团队基于接受手术的患者,绘制了胸段食管鳞癌(ESCC )淋巴结转移分布图谱,于2022.5.11在线发表于Annals of Surgical Oncology。本研究有望为食管癌手术的质控提供重要依据。

准确的淋巴清扫是减少食管癌(EC)患者术后复发和改善预后的必要手段。淋巴结(LN)清扫可以提供准确的分期;LN转移的数目是EC患者最强烈的预后因素;预知LN转移的准确分布可以进一步指导多模式的治疗。新辅助治疗后能否减少淋巴结清扫的要求,也一直是个争议话题。 由于不同外科医生的手术质量不同,LN清扫的数量存在显著的异质性。因此,本研究的目的是:(1)准确地确定每站淋巴结的转移率,(2)确定主要针对中国食管鳞癌患者的淋巴清扫的最佳范围。此外,我们的目标是寻找影响LN转移分布的因素,包括肿瘤位置、新辅助治疗、临床分期和组织分化。 日本胃癌协会对于转移率>10%的淋巴结站,强烈推荐清扫;对于转移率5-10%的站,弱推荐清扫;对于<5%的站,不推荐清扫。需要注意的是,基于淋巴结转移率来确定不同站的清扫推荐强度,目前在食管癌中尚缺乏高级别循证证据,也缺乏明确和公认的cutoff值。

研究方法: 我们回顾了2018年5月至2020年11月期间在中国医学科学院肿瘤医院接受食管切除术的胸段食管癌患者。此外,还检索了与术后病理结果相关的淋巴结转移的位置和比率。我们根据日本食管学会(JES)分期系统分别计算常规切除的每站淋巴结的转移率。 纳入标准:组织学证实的原发胸段食管癌(美国癌症联合委员会(AJCC)分期T1-4aN0-3M0),(2)接受过食管切除术(至少两野LN清扫)的患者,以及(3)有完整临床和病理资料的患者。我们排除了(1)有其他恶性肿瘤病史的患者,(2)接受了挽救或姑息性手术的患者,以及(3)除鳞癌外的组织病理学类型的胸段EC患者。 数据收集:以电子病历为基础,对患者的一般临床资料进行回顾性总结。LN转移的分析是基于切除标本的组织病理学评价。根据第11版JES分期系统记录肿瘤转移情况。     根据转移率,用4种不同的颜色标记LN转移率:<5%,黄色;5%~10%,绿色;10%~15%,蓝色;>15%,紫色。

研究结果: 2018年5月29日至2020年11月16日,在中国医学科学院肿瘤医院接受手术治疗的连续1666例食管癌患者。在这些患者中,652例因:(1)未被诊断为原发性胸段ESCC,(2)缺乏淋巴结转移(LNM)的完整病理资料,或(3)接受了挽救、姑息或Sweet手术而被排除在外。剩下的1014名患者随后被纳入我们的研究。951例(93.8%)接受了McKeown食管切除术,63例(6.2%)接受了Ivor Lewis手术。 根据临床资料,肿瘤部位分布:胸上段129例(12.7%),胸中段469例(46.3%),胸下段416例(41%)。整个队列中切除的淋巴结中位数为34.3(±13.7)个。在接受手术切除的1014例患者中,446例(44.0%)病理诊断为淋巴结阳性,454例(44.8%)接受过新辅助治疗。

淋巴结转移率的数据 纵隔淋巴结是指105~111站,腹部主要包括1、2、3、7站。 左侧气管支气管站106tbL(2.3%)、左主支气管站109L(3.9%)、膈上站111(3.5%),为转移率小于5%的黄色标记结节。 绿色标记了转移率为5%~10%淋巴结,包括107、109R、1、3站和食管旁淋巴结105、108、110站。 左喉返神经106recL(10.5%)和贲门左旁站第2站(11.7%),显示为蓝色结节,转移率为10~15%。 以紫色标记的106recR站(16.3%)和第7站(16.5%)出现LNM的频率最高。不难看出,EC患者的淋巴结呈纵行转移。 我们的数据显示,无论EC患者是否接受新辅助治疗,各站之间的淋巴转移率没有统计学差异。

Fig2.     1014例胸段食管癌手术切除后,纵隔和腹部淋巴结转移率的研究

胸上段食管癌的淋巴结转移分布

胸中段食管癌的淋巴结转移分布

胸下段食管癌的淋巴结转移分布 在胸上段(Ut)和胸中段(Mt)病例中,右喉返神经LNM的发生率(24.1%  vs 18.8%)明显高于胸下段(Lt)病例(P<0.01)。然而,我们发现Ut患者107站的LNM率低于Mt和Lt患者,差异有统计学意义。此外,与Mt组相比,Lt组LNM发生率呈上升趋势,尤其是110站和腹部(2、3站)。Lt组以胃左动脉旁淋巴结转移率最高,转移率达25%以上,与Ut、Mt比较有统计学意义。然而,其他站点,如105、106tbL、108、109、111和1站,在LNM率方面没有显著的统计学差异。上述结论表明,LNM与肿瘤部位密切相关。我们还发现,即使在中下胸段EC中,双侧喉返神经旁的淋巴结转移率也很高,均超过5%。

讨论 总体上,我们的研究表明,胸部EC的LNM比率可能由高到低依次为station 7 >station 106recR >station 2 > station 106recL。其次,胸段食管癌患者隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结和胃小弯淋巴结的转移率较高。不难看出,双侧喉返神经淋巴结均应该清扫,在LNM率大于10%的Mt和Lt患者中也是如此。106tbl和111是转移率最低的淋巴结(<5%)。 我们的研究有望给胸外科医生提供清扫范围的建议。长期以来,食管癌手术的R0切除标准仅仅限于原发灶的切缘判断,各单位对淋巴结清扫质量的差异,导致互相之间数据的交流存在很大异质性。 当然,我们的研究有几个局限性。首先,这是一项回顾性的单中心研究,很难就最佳的LN解剖策略得出任何明确的结论。本研究颈部清扫的数据较少。基于不同数据库和样本量得出的转移率数据会有一定程度的差异。很多淋巴结站的定义缺乏明确的边界,例如实际手术操作中,有些术者可能会将111与110一起送检,有些可能会将腹部的3、7甚至11站淋巴结一体化清扫后送检。最后,纳入的大多数患者为中或下胸段EC,而患有胸上段EC的患者仅占研究人群的一小部分,这可能导致研究结果的偏差。因此,本研究的初步发现应在前瞻性研究中得到证实。

结论

      胸段食管癌的淋巴结转移比率可能由高到低依次为station 7 >station 106recR >station 2 > station 106recL。

      所有胸段食管癌患者均应行双侧喉返神经淋巴结清扫。106tbL和111站是淋巴结转移发生频率最低的部位,但其与食管癌患者生存的相关性尚需较长时间的随访。

       亚组分析表明,新辅助治疗不能改变胸段食管癌患者淋巴结转移的总体分布。

附:JES 区域淋巴结分组定义

胸部淋巴结:胸上段食管旁淋巴结(105),胸段气管旁淋巴结(106),喉返神经淋巴结(106rec),左喉返神经淋巴结(106recL),右喉返神经淋巴结(106recR),气管前淋巴结(106pre),气管支气管淋巴结(106tb),左侧气管支气管淋巴结(106tbL),右侧气管支气管淋巴结(106tbR),隆突下淋巴结(107),胸中段食管旁淋巴结(108),主支气管淋巴结(肺门淋巴结,109),胸下段食管旁淋巴结(110),膈上淋巴结(111),后纵隔淋巴结(112),胸主动脉前方淋巴结(112aoA),胸主动脉后方淋巴结(112aoP),下肺韧带淋巴结(112pul),动脉韧带淋巴结(113),前纵隔淋巴结(114);

腹部淋巴结:贲门右淋巴结(1),贲门左淋巴结(2),胃小弯淋巴结(3),胃左动脉主干淋巴结(3a),胃左动脉第二分支到胃右动脉远端的淋巴结(3b),胃大弯淋巴结(4),幽门上淋巴结(5),幽门下淋巴结(6),胃左动脉淋巴结(7),肝总动脉前和上淋巴结(8a),肝总动脉后淋巴结(8p),腹腔干淋巴结(9),脾门淋巴结(10),脾动脉近端淋巴结(11p),脾动脉远端淋巴结(11d),肝十二指肠韧带淋巴结(12),胰头后淋巴结(13),肠系膜上动脉淋巴结(14a),肠系膜上静脉淋巴结(14v),结肠中动脉淋巴结(15),腹主动脉淋巴结(16),主动脉裂孔淋巴结(16a1),腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结(16a2),左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(16b1),肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结(16b2),胰头前淋巴结(17),胰腺下缘淋巴结(18),膈下淋巴结(19),膈肌食管裂孔淋巴结(20)

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胸外医生 陆
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