肺段切除术的时代到了吗?

肺癌手术的历史已将近百年,从最早的开胸全肺切除,到现在的机器人手术。手术是目前唯一可能将非小细胞肺癌治愈的方法。即便肺癌手术已经进入微创时代,肺叶切除一直被赋予非小细胞肺癌手术的标准手术方式。但近年来,越来越多的小肺癌(如≤2cm)被发现,甚至是很多磨玻璃样的肺癌,对于这种小肺癌做肺叶切除,越来越受到胸外科医生的质疑。最近20年来,胸外科医生做了很多研究,并提出对于小肺癌(早期)行亚肺叶切除(如肺段切除)替代传统的肺叶切除,以最大程度保留肺功能,最大程度提高术后患者的生活质量。

肺段切除的历史 早在1889年英国的Ewart提出支气管肺段的解剖概念。 1932年Kramer和Glass率先提出支气管肺段这一名称及定义,并在肺表面做出了首个肺段的投影图。 1939年, Churchill等报道了全球首例左上肺舌段切除术以治疗结核性左上肺舌段支气管扩张。 1945年, Boyden等对肺段支气管和血管做了全面详细的描述并进一步定义了肺亚段。 1947年,Overholt和Langer则系统性地描述了所有肺段切除术的手术方法。 1958年,Churchill等开始将解剖性肺段切除术应用于治疗早期外周型肺癌。 1973年,Jensik提出解剖性肺段切除治疗早期肺癌,能有效地保留肺功能并减少手术并发症及死亡率,从而也导致了第一波对于早期外周型非小细胞肺癌最佳手术方式的争论。 然而1995年Ginsberg
RJ和Rubinstein LV发表的一项随机对照Ⅲ期研究中指出亚肺叶切除术患者较肺叶切除术患者局部复发率增加3倍,存活率较差。奠定了肺叶切除术在早期非小细胞肺癌的标准术式的地位。 迄今,一直奉行肺叶切除术是Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的标准治疗方法。而肺段切除术仅为心肺功能差、不能耐受肺叶切除的患者的一种妥协性手术方式。

但是近年来经过大量临床研究证实,早期肺癌,行肺叶切除手术切除范围过大,肺功能损失过多有些可惜。而楔形切除则适用于外周肺或胸膜下等处病变,而多数肺部结节位于肺组织中间或有部分浸润可能的肺结节,楔形切除切缘预计不够,可能带来局部复发增加及肺切除过多或压榨性肺代偿不全。 同时患者对疾病治疗的预期不断提升,医疗设备不断改良、外科技术更是精益求精。最近20年来,胸外科医生逐渐将目光投向切除范围更小的亚肺叶切除术,肺段切除术被提出并开始在实践中应用。但其相比肺叶切除术的优劣之争始终只存在于经验层面,还缺乏更科学的证据来证明。 自从肺段切除术提出以来,关于早期肺癌的切除,是经典的肺叶切除还是尽量保留肺功能的亚肺叶切除(包括肺段切除和楔形切除)一直存在争议。 直到2022年4月22日(北京时间),《柳叶刀》正式发布JCOG0802研究的最终结果:肺段切除应成为CTR>0.5,总直径≤2cm的周围型肺癌的标准手术方式。肺段切除组和肺叶切除组相比结果更佳,5年OS率更高,为94.3% 对比 91.1%。这一结果为肺段切除术的实施提供了重磅依据。这篇来自日本的研究的文章内容,被誉为是能够达到改变教科书内容的地位。其结果犹如一张王炸,掀起了胸外科医师的讨论和争议。

早在2022年4月11日国家卫健委发布原发性肺癌诊疗指南(2022年版)提出肺癌完全切除概念如下: 目前临床上肺癌的外科完全切除手术应包括解剖性的肺叶切除术(包括复合肺叶切除)及部分肺叶切除术(针对部分早期肺癌)、全肺切除术或支气管或(和)肺血管成形肺叶切除术(包括复合肺叶切除)、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫。 NCCN非小细胞肺癌指南(2022年V5版)指出: 对于大多数NSCLC患者,首选解剖性肺切除。 基于以下原因,部分患者适合肺段切除(首选)或楔行切除术。 1.肺储备不足或其他主要合并症不适合肺叶切除术; 2.周围型结节(定义为肺实质的外1/3)≤2cm并至少符合以下标准中的一项: ①纯AIS(肺原位腺癌) ②CT显示≥50%结节为毛玻璃结节 ③影像学检测证实肿瘤倍增时间较长(≥400天) ④亚肺叶切除术(肺段切除和楔形切除)应达到肺实质切缘≥2cm或≥结节的大小 ⑤亚肺叶切除术中,在不显著增加手术风险的情况,还应对N1和N2淋巴结站进行取样活检,除非在技术上没有可行性。 以上两个指南将肺段切除治疗早期肺癌纳入共识中,而CSCO还比较保守。 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2022版针对Ia期推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。 注释中在肺部病灶切除范围描述如下: 日本II期(这应该是在III期结果公布前的稿件)临床研究JCOG0804/WJOG4507L显示,肿瘤实性成分比值(CTR)≤0.25且病灶数目≤3个,长径≤2cm的周围型N0肺癌,足够切缘的亚肺叶切除可提供很好的局部控制和RFS(无复发生存时间),期待该研究更详细的数据。

有必要进行如下名词解释 传统金标准:肺叶切除加淋巴结清扫成为肺癌外科治疗的基石,所以无论是肺部的原位癌、微浸润性腺癌都被进行了标准的肺叶切除(指南是这么定的)。 JCOG:日本临床肿瘤学组简称。近年来≤2cm的肺部结节越来越多被发现和手术,传统金标准受到挑战,对于≤2cm的结节(如磨玻璃结节),是否可仅行亚肺叶切除从而达到根治的目的,日本JCOG对此开展了一系列高质量的前瞻性临床试验研究如JCOG0201、0802、0804、1211研究。(还有美国的CALGB140503、国内的NCT02360761研究) JCOG0201:在≤3cm,CTR≤0.5肺部结节中确定亚肺叶切除受益情况。 JCOG0804:在≤2cm,CTR≤0.25肺部结节中确立亚肺叶切除的重要地位。 JCOG0802:在≤2cm,CTR>0.5肺部结节中确立肺段切除地位。 JCOG1211:在≤3cm,CTR<0.5(除外0804研究的病例)肺部结节中确立肺段切除的地位。 WJOG:西日本肿瘤学组简称。 CTR:肺结节实性成分所占整个肺结节的比例,计算公式就是实性成分长径除以整个结节的长径。

肺的解剖 人体的肺分成左右两个肺叶。根据肺上自然形成的“裂痕”(医学上称之为“肺裂”),右肺可以分为上、中、下三个肺叶,左肺可以分为上、下两个肺叶。肺内的动脉、静脉和支气管密集分布于我们的肺叶之中。各个肺叶都由数个肺段组成,右肺叶由10个区域肺段和左肺8个区域肺段组成,像橘子瓣一样拼在一起。 右肺上叶可细分为三个肺段:尖段S1、后段S2、前段S3。 右肺中叶可细分为两个肺段:外侧段S4、内侧段S5。 右肺下叶可细分为五个肺段:背段S6、内基底段S7、前基底段S8、外基底段S9、后基底段S10。 左肺上叶可细分为四个肺段:尖后段S1+2、前段S3、上舌段S4、下舌段S5。 左肺下叶可细分为四个肺段:背段S6、前(内)基底段S7+8、外基底段S9、后基底段S10。 肺段呈圆锥形结构,尖端指向肺门,底面位于肺表面,相邻肺段之间借肺静脉分支及疏松结缔组织相隔。相邻的肺段之间还有一层“隔膜”,它是一层发自肺表面并伸入肺内部的重要物质,它从功能和形态上分隔了相邻的肺段,虽然它插入到相邻的肺段中,但外观上与叶间裂(水平裂和斜裂)差异较大,通常只是一层伸入肺实质的“隔”,故又称之为段间隔;而在少见的变异情况下,可见到肺段间平面从肺表面裂开并伸入肺实质内部,可称之为段间裂。这就是肺段切除的解剖依据。 肺段之后还有四级支气管肺亚段(a、b、c)、五级支气管亚亚段(i、ii、iii)和六级支气管(α、β、γ)。

肺段切除的技术要求 术前规划 肺段切除需要对解剖结构有精确的掌握,并需要对手术进行量身定制。 术前需要借助定位技术确定病灶的具体位置,明确切除的肺段(我们称为靶肺段)、肺段和肺段之间的平面、病灶与肺段边缘的距离。我们可以借助三维计算机断层扫描血管气管成像(3D-CTBA)(如IQQA平台)进行病灶定位。 重建的三维图像可以清晰地显示肺段精细的解剖结构,术前可以明确靶段支气管、动脉和段间静脉等结构是否存在变异、畸形,也可以进行计算机模拟肺段切除达到个体化肺段切除术的目的。

其他常用的术前定位方法还包括:带钩金属丝定位、微弹簧圈定位、注射医用胶联合亚甲蓝(或硬化剂)定位、注射放射性示踪剂、电磁导航支气管镜引导定位、虚拟辅助肺图(VAL-MAP)定位等等。 术中段间平面确定(ISP) 根据切除的肺段不同,分为典型或非典型。 典型的肺段切除术:包括两个肺的背段(S6)和基底段(右 S7-10或左 S7-10)的肺段切除术,左肺固有段(S1+2+S3)或舌段(S4+S5)的肺段切除术; 非典型的肺段切除术:包括上叶、中叶或基底肺段的各个肺段的肺段切除术;相比经典的肺段切除,比较复杂,技术要求高。 复杂的肺段(或亚肺段)切除术:包括肺段联合肺段、肺段联合亚段、肺亚段、联合肺亚段、扩大的亚段等等更复杂的手术。 根据肺段间平面的形状进行分类: 线性(即舌段切除术和 S6肺段切除术); V 形或 U 形(即右S1和左 S3段切除术); 三维(3D)(即基底各肺段切除术)。

肺段间平面的识别是肺段切除术中的核心步骤和关键环节之一。段间平面识别方法通常基于靶段与保留段的通气差异或循环差异。通气差异通过靶段支气管单独通气识别段间平面,如膨胀萎陷法、选择性靶段喷射通气等。循环差异即阻断靶段的血液灌流后显示段间平面,主要分为肺循环阻断联合显影剂、双向阻断肺循环及单向阻断肺循环。 常用的肺段间平面的辨认方法有 1.改良肺膨胀-萎陷法 术中先将靶肺动、静脉及靶段支气管切断后,嘱麻醉师充分鼓肺,充气后由于肺泡间孔存在,靶段肺组织也随之膨胀。由于保留肺段存在肺部血液循环,气体溶解入血后保留肺段萎陷,靶段肺持续充气,萎陷的肺组织与充气的靶段肺组织之间形成界限,由此判断段间交界面。这是目前常用的方法。

1.超选靶段支气管高频通气 术中利用超细纤维支气管镜进行选择性靶段支气管高频通气。确定肺段平面,但在深部肺组织界面无法显示明确分界,同时在严重肺气肿的情况下,该技术容易导致局部过度充气影响手术视野。

2.吲哚菁绿(ICG)注射法 外周静脉注入吲哚菁绿:术中阻断靶段动脉后,外周静脉注入吲哚菁绿,在红外线胸腔镜下,可显示除了靶段肺以外的肺组织会呈现蓝(或绿)色,判断段间平面。 靶段支气管注入吲哚菁绿:术中阻断靶段血管和靶段支气管后,使用血管插管向靶段支气管内注射吲哚菁绿,靶段肺呈现蓝(或绿)色,判断段间平面。 还有如靶肺段肺动脉(或肺段间静脉或段间静脉)单向阻断确定段间平面,靶段肺动脉阻断红外热成像确定段间平面等等确定段间平面。

争议仍然存在,问题也接踵而来 虽然JCOG0802的研究(研究的主要终点是总生存期OS,而美国的研究是无疾病生存期DFS)的最终结论指出,对于临床分期为 IA、小尺寸(≤2cm,实性成分占比>0.5)的周围型非小细胞肺癌,肺段切除术应该作为标准的术式。但业内的争议仍然存在,虽然国内的肺段切除术在技术层面上是成熟和国际领先地位,但真实世界中的临床手术方式的选择,需要多方面的权衡,辨证论治,而非机械化照搬某一特定临床试验给出的数据。 JCOG0802研究反映的是10年前日本胸外科医生的整体手术水平,而这10年来,肺癌的手术水平飞速发展,与10年前相比不可同日而语。并且作为JCOG0802的研究发起人Hisao Asamura(浅村·尚生)教授本人也强调,不应根据JCOG0802研究得出结论:推荐肺段切除术作为标准治疗(我们业内就有专家写E-mail向浅村·尚生教授询问并得到回复:发表在《柳叶刀》上的论著中所写到的内容,只是根据JCOG 0802的研究方案设计得出的科学结论,是一个科学试验的研究结论而已。)。 JCOG0802研究中,肺段切除组的5年生存率OS优于肺叶切除组,但很可能是偶然的结果(因为在肺叶切除术组有更多的病人死于肺外疾病,是不是因为肺叶切除后人体更“脆弱”了呢?这样看来肺段组数据占了很大的便宜哦),且总体复发率及局部复发率是肺叶切除组的两倍。同时肺段切除术没有展现出肺功能保留的作用:它的FEV1功能回报率只有3%;并且所需手术时间更长,长于肺叶切除术30分钟,术后局部复发和漏气率更高(10年前日本整体的手术水平体现)。

小于2cm的肺小结节,尤其含磨玻璃成分的肺结节,多数为惰性肿瘤,行肺段切除后,预后往往较好,以仅以5年生存率OS作为早期肺癌肺段切除的疗效评估是否合适尚需要更多的研究及更长的随访时间加以证实。 其实我国的胸外科很多专家很早就开始进行与肺段切除术相关的高质量研究。并取得许多突破性的成功。许多专家已提出肺段切除术中应以肺亚段作为基本切除单元。 亚肺叶切除在早期肺癌的可行性,可以取得令人满意的远期预后。然而一直以来,临床上真正适合做标准肺段切除术的患者是有限的。受肿瘤位置分布的随机性和肺内脉管结构变异的多样性等因素影响,严格按照肺段解剖来分离肺段间交界面可能会导致肿瘤切缘距离的不充分(距离要求≥2cm或≥结节最大径)。如对于段间结节,需行联合肺段或肺亚段切除以获得足够的切缘。 所以就有如复杂性肺段切除的手术方式,包括联合肺段、肺亚段、肺亚亚段等多重组合的切除,有学者称之为“解剖性部分肺叶切除术(APL)”或“模块化肺段切除”,主要以肿瘤学原则及切缘距离为基础,以保留更多健康肺组织为目的,基于肺段、肺亚段和肺亚亚段解剖结构的部分肺叶切除。 在国内,以上的最大保持肺功能的手术方式都是基于术中冰冻结果的手术策略。绝大数临床手术中,都是采用术中冰冻病理指导亚肺叶切除(或叫解剖性部分肺叶切除术),冰冻病理是良性、原位癌、微浸润腺癌,或是以贴壁型为主的浸润性腺癌,术中都不需要进行淋巴结清扫。但如果冰冻报告提示非贴壁型为主的浸润性腺癌,大多数还是会按照传统的手术方式(肺叶切除+淋巴结清扫),而不管结节大小或实性成分是多少。

问题一:术中病理的精确 术中冰冻病理诊断肺腺癌亚型高危因素(如微乳头型、实体性占比率、气道播散、脉管癌栓等等)的敏感性不足,而且并不是所有的病理科医生,都能根据术中冰冻病理切片准确的报出精准的病理(可能跟染色有关,在我的文章“教你读懂肺癌病理报告”有提及),例如我们在术中经常可以见到“至少为原位腺癌”“至少为微浸润腺癌”
等一些不太确切的冰冻报告,其病理诊断的水平对术者的精准手术范围选择造成了很大的困难。 随着越来越多研究指向影像学特征对预后的影响,术前直接通过影像学的表现决定手术方式的可行性越来越高,既往通过术中冰冻指导手术方式的方法有望被取代(我在另一篇文章提到:肺部结节的CT解读)。 问题二:什么时候做? 以磨玻璃为主的肺部小结节,大部分属于“惰性癌”,可以持续多年而在影像上不发生变化。而肺部小结节绝大多数是良性的。无论如何微创的手术,对患者来说都是有一定的创伤的。对于上述的肺部小结节,是以随访观察为主,还是尽早手术干预? 问题三:切多少? 对于早期肺癌,已出现肺段切除、肺亚段切除、肺亚亚段切除及三种联合切除,是否需要如此细分,对患者的实际肺功能是否获益?JCOG0802的肺段切除,肺功能保留达不到预想的数值。复杂的手术方式是否可以给患者带来实际的肺功能获益?是以肺段为最小单位,还是以肺亚段或肺亚亚段为最小单位进行切除?对肺功能好患者和既往有基础疾病,肺功能稍差的患者如何选择? 当然,不可否认JCOG0802给我们治疗早期肺癌带来了新的认识和理解,未来还有很多的肺段研究结果发布。

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胸外医生 陆
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