《非小细胞肺癌肺段切除术亚洲专家共识：改良Delphi研究》解读

近年来，肺癌已成为全球发病率、死亡率最高的癌症之一，每年约有180万人死于该疾病^[1]。随着人们健康意识的提高以及肺癌筛查的普及，肺癌尤其是早期肺癌的被检出率逐年提升。2020年，亚太地区新诊断出的肺癌病例约为130万例^[1]，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占所有肺癌病例的 81.3%^[2]。NSCLC的手术金标准一直是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术^[3]。然而，对于早期NSCLC患者，尤其是肿瘤位于外周的ⅠA期患者而言，肺叶切除可能是一种过度治疗，因其在未明显提高患者生存率的情况下，增加了不必要的手术创伤。长期以来，亚肺叶切除，特别是解剖性肺段切除术是否可以替代肺叶切除术成为经过严格筛选的早期NSCLC患者手术治疗金标准的研究，一直是胸外科领域的热门话题。

来自日本的JCOG0802试验^[4]比较了肺段切除术和肺叶切除术对肿瘤直径≤2 cm且实性成分占比（consolidation-to-tumor ratio，CTR）＞0.5的侵袭性周围NSCLC患者的治疗效果，这项研究结果的公布为肺段切除术的长期安全性以及预后提供了强有力的证据。此外，CALGB/Alliance 140503研究^[5]的结果也显示，身体和功能状况良好的临床分期为T1aN0M0期的NSCLC患者接受肺叶切除或肺段切除后，在围手术期死亡率和并发症发生率方面没有明显差异。

现在，有越来越多的证据支持肺段切除术在经选择的早期NSCLC患者手术治疗中的作用，但在如何选择最适合进行肺段切除的患者方面，尤其是当面对不同肿瘤类型，如纯实性、部分实性或以磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）为主的肿瘤时，目前的临床指南有限。而且，亚太地区的经验也可能与美国国立综合癌症网络指南有所不同。此外，由于手术的复杂性，肺段切除的方法也各不相同^[6]。最近，《非小细胞肺癌肺段切除术亚洲专家共识：改良Delphi研究》^[7]发布，该共识就早期NSCLC患者肺段切除术的患者适应证、方法、淋巴结评估3个方面共提出了36项亚洲专家共识。本文旨在对该共识进行简要解读，以供广大同仁在临床实践中参考。

1   研究方法

该共识的制定采用了改良Delphi法。这种方法通过多轮投票和反馈的方式，逐步改进和完善每个共识，直到达成高度一致的意见。该方法的优势在于使用结构化的方式征求专家对某一主题的意见，从而评估意见的一致性并解决分歧。

来自亚洲的15名胸外科医生根据不同的职责，分为指导委员会（Steering Committee）、工作组（Task Force）和专家组（Expert Pane）三个小组。指导委员会引领整个共识制定过程并提名工作组成员，工作组负责支持证据审查并在与委员会讨论后起草共识，最终的投票则由专家组完成。在共识制定过程中，专家组使用了5分李克特量表（5-point Likert scale），1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”，对每个被起草的共识意见进行匿名投票。在每轮投票中，成员们有机会对其不同意或者中立的共识发表意见，并可提供相应的证据。在投票中，如果某一共识意见“同意”和“非常同意”或“不同意”和“非常不同意”的票数≥70%，则该意见达成共识。基于这一方法，专家们围绕肺段切除术患者适应证、方法以及淋巴结评估3个主题进行了有针对性的系统性文献检索。最初，委员会和工作组共起草了42项共识意见，其中患者适应证10项，肺段切除方法26项，淋巴结评估6项。第一轮投票中，20项意见达成共识、7项意见被排除，新增6项意见；有21项意见进入第二轮投票，17项意见达成共识，其中有5项取代了第一轮达成的共识，另有2项意见被排除以及新增2项意见；最后，4项意见进入第三轮投票，这4项意见全部达成共识。至此，经过3轮投票，最终达成36项共识。

2   患者适应证

专家共识：

（1） 在决定ⅠA期NSCLC患者是否适合进行肺段切除时，需综合考虑肿瘤直径、CTR和最大标准摄取值（SUVmax）。

（2） 对于高龄、身体状况较差或心肺储备功能不佳的患者来说，可将妥协性肺段切除术作为选择之一。

（3） 在选择性患者中，肺段切除术可以获得与肺叶切除术相当的术后5年总生存率。

（4） 与肺叶切除术相比，肺段切除术局部复发风险较大的原因可能与肿瘤特征、手术边缘和淋巴结清扫范围有关；还需进一步的证据来证实这一点。

（5） 与肺叶切除术相比，肺段切除术可更好地保护术后肺功能。

（6） 需要进一步的证据来证实肺段切除术对患者其他结局的影响，例如运动能力和生活质量。

（7） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，纯实性肿瘤直径≤1 cm，可以考虑行肺段切除。

（8） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，纯实性肿瘤直径在1～2 cm之间，可能可以考虑行肺段切除。

（9） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，含有GGO特征、最大直径≤2 cm的肿瘤，可以考虑行肺段切除。

（10） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，肿瘤以GGO为主、最大直径在2～3 cm之间，可能可以考虑行肺段切除。

（11） 在为临床Ⅰ期肺癌患者选择亚肺叶切除术或肺叶切除术之前，共同决策非常重要。外科医生应与患者一起基于当前的循证依据、外科医生的经验和患者的偏好来进行抉择。

肺段切除的适应证一直是胸外科探讨的热点。对于高龄、心肺功能储备不佳等无法耐受肺叶切除术的Ⅰ期NSCLC患者，可以考虑妥协性肺段切除术，关于这一点，业界几乎没有争议。而意向性肺段切除的指征则一直处于争议状态。直到近期，JCOG0802研究^[4]结果出炉，为肺段切除提供了高质量研究证据。JCOG0802研究是迄今为止第一个显示早期肺癌肺段切除术在总生存率上优于肺叶切除术的随机对照试验。但是，该研究的结果中肺段切除术的局部复发率是肺叶切除术的近2倍（10.5% vs. 5.4%），以及肺功能保留的优势并非预想的如此明显。因此，共识指出，在决定是否对早期NSCLC患者实施肺段切除时，宜综合考虑肿瘤位置、直径、CTR和SUVmax值等多个因素，同时结合术者经验、患者情况和偏好做出抉择。尤其是对于纯实性肿瘤，在选择是否进行肺段切除时应更加慎重。

3   肺段切除方法

3.1   术前规划

专家共识：

（1）术前规划包括结节的识别和确定应切除的肺段。

（2）术前应仔细阅读CT图像或三维建模来确定目标肺段的支气管和血管。

术前规划是肺段切除极为关键的步骤。在术前，需要进行一系列评估，以全面了解患者的整体情况、肿瘤的位置和性质以及相应肺段的支气管和血管解剖情况等。这有助于更准确地评估适合患者的肺段切除术类型。此外，规划的过程也是对手术的提前模拟，尤其需要注意的是对静脉的规划，应明确需切除的段内静脉和需保留的段间静脉。肺段切除的术前规划是一个较为复杂的过程，但共识在这方面的内容相对简单，仅提供了概括性的指导，并未对具体方式或工具做详细要求，术者可根据自身经验，选择普通二维胸部CT或三维建模等方法均可。但尤其需要注意的是在进行基底段切除时，由于基底段血管和支气管的位置较深、解剖结构变异大，所以在术前阶段更应特别关注其血管、支气管、结节及相邻解剖结构，以实现个体化的手术设计^[8]。另外，术前还应明确切除范围，以确保足够的手术切缘，否则肿瘤局部复发风险高^[9]。

3.2   肺段切除的技术

专家共识：

根据肺段所处的位置和叶间裂发育程度来确定肺段切除是经肺门还是叶间裂进行。对于更复杂的解剖性基底段切除术，可以通过经下肺韧带入路并使用干-支法来追踪辨识相应解剖结构。

目前，肺段切除术的主要途径包括肺门入路和叶间裂入路，根据肿瘤位置和叶间裂发育情况，可以在这两种方法之间进行选择。然而，对于更为复杂的肺基底段切除术，可采用下肺韧带入路，采用单向式的方法，逐层递进，从浅到深，利用干-支法，无需切开未发育的叶间裂或分割肺实质，即可逐一追踪和显露解剖结构^[8]。由于外科医师的手术习惯和操作手法存在差异，共识并未详细描述肺段切除的具体操作。

3.3   段间平面识别或术中确定目标肺段的方法

专家共识：

识别段间平面和/或切除线的技术包括：（1）通气差异：处理靶段支气管及动脉在确定目标支气管后进行差异通气（通气/萎陷）；（2）循环差异：在离断或暂时夹闭供应目标肺段的动脉后进行静脉吲哚菁绿注射；（3）支气管染色：通过支气管内染料注射进行差异染色；（4）肺表面段间恒定比例标志点。

段间平面的精确识别和分离对于手术的重要性不言而喻：精确识别和分离段间平面以实现解剖性切除可以确保最佳的肿瘤学结果，并保留更多肺功能。术中识别肺段最常用的方法是差异通气，外科医生在术中可以通过观察肺部的差异通气情况来确定目标肺段的边界。此外，还有其他可以用于术中识别段间平面的方法，例如静脉注射吲哚菁绿、支气管内染色、肺表面恒定比例标志等，但关于哪种方法更优，共识并未做明确推荐，外科医师可根据自身经验及具体设备情况进行选择。

3.4   肺段切除术种类

专家共识：

（1） 没有肺段切除经验的外科医生在尝试进行复杂和/或联合肺段切除术之前，应先从简单肺段切除术中积累经验。

（2） 肺段切除术可分为两类：简单肺段切除术和复杂肺段切除术。

（3） 简单肺段切除术仅有单一段间平面需要处理，如背段、左上叶固有段、舌段以及下叶整个基底段切除。

（4） 复杂肺段切除术需要处理两个及以上段间平面，包括RS1、RS2、RS3、RS7、RS8、RS9、RS10、LS1+2、LS3、LS8、LS9、LS10的单一肺段切除。

（5） 联合肺段切除术是对两个或更多肺段和/或亚肺段进行切除（如S8+9、S9+10、RS2a+3b、RS1a+2等）。

（6） 施行联合肺段切除术的目的是为了确保足够的切缘。

肺段切除术在技术上具有挑战性，共识认为外科医生应从简单肺段切除术开始学习。学习曲线因个人差异而异，但不可否认的是，掌握简单肺段切除术是进行复杂或联合肺段切除的必要阶段。尽管已有文献对肺段切除术进行了定义，但迄今为止尚未建立起按解剖学或复杂程度对肺段切除术进行分类的正式框架^[10]。共识认为，肺段切除术可根据形成段间平面的数量分为简单肺段切除术、复杂肺段切除术或联合肺段切除术，其中联合肺段切除术的目的在于确保手术切缘的安全，以保证良好的预后。随着技术的不断进步以及经验的累积，目前肺段已深入到以亚段为单位的切除模式，以病灶为中心设计的切除范围往往要求行两个甚至多个亚段的联合切除，这对外科技术水平提出了更高的要求。

3.5   分离段间平面的手术器材

专家共识：

（1） 选择用吻合器或能量设备进行段间平面裁剪时应充分考虑以下因素：术后并发症的风险（如漏气和气胸、肺不张）、术后肺功能、肿瘤的局部控制效果及预后。

（2） 与使用吻合器相比，仅用能量设备（如电凝、超声刀）可能会导致更高的术后漏气率。

（3） 复杂肺段切除可能需要比肺叶切除用到更多的腔镜吻合器，因为复杂的段间平面意味着更长的切割距离。

目前常用于分离段间平面的方法包括3种：使用吻合器、电凝或其他能量设备，或者两者结合使用。在选择不同的方法时应考虑患者的临床特征、肺实质的情况（如是否有肺气肿或肺纤维化等）、肿瘤位置、肺段的类型和手术途径（开放或微创）等因素。所有这些因素都直接关系着术后并发症风险、术后肺功能损失程度、肺癌的局部控制和预后^[11]。

吻合器和能量设备各有其优缺点。使用吻合器能减少术后漏气、出血，同时缩短手术时间和术后引流时间等，但也存在成本较高、潜在不充分肿瘤切缘的风险增加以及肺功能损失更多等缺点。而能量设备，如电凝、超声刀等，能够实现肺段的精确切除，从而获得更安全的肿瘤切缘，并保留更多术后肺功能，但单独使用时漏气和出血的风险较高^[12]。因此，共识建议外科医师根据自身手术习惯及技能掌握熟练度合理选择，尤其是在处理复杂肺段的段间平面时，常需组合使用这3种方法。

3.6   肺血管的处理

专家共识：

在肺段切除术中处理肺血管时，先进的能量设备（如超声刀）和血管钉枪可能是传统方法（如缝线结扎、血管夹）的适宜替代品。

肺段切除术中有多种处理血管的方法，传统的缝线结扎和血管夹均是安全可靠的选择。对于较大血管的结扎，切割吻合器是可考虑的选择；当血管口径或解剖角度过小不利于使用钉枪时，超声刀也被视为一种理想的血管结扎设备。有学者还探讨了血管结扎顺序对NSCLC患者生存的影响^[13]，发现术中首先结扎流出静脉可以减少循环肿瘤细胞的播散，从而显著提高患者5年总生存率。共识推荐术中应遵循适当的血管结扎顺序，并根据不同的血管和解剖位置选择最佳的结扎方式。

3.7   预防和处理漏气

专家共识：

（1）减少持续漏气风险最重要的预防措施是找准段间平面。

（2）术中试水膨肺是检测肺段切除术后漏气的关键步骤。

（3）持续漏气是肺段切除最常见的并发症之一，与术后较高的并发症发生率有关。

（4）降低持续漏气风险的预防性措施包括：遵循段间平面的正确分界，使用密封剂和对切割线进行缝合加固。

漏气是肺部分切除术后最常见的并发症之一，也是导致患者术后引流时间、住院时间延长的最主要原因。共识认为术中遵循正确的段间平面进行分离是预防漏气最重要的措施。

3.8   外科医生考虑因素

专家共识：

微创复杂肺段切除术比微创肺叶切除术更具挑战性。

复杂肺段切除术相较于肺叶切除术在技术上更具挑战性，尤其在进行基底段切除时，由于其解剖结构的高度变异性，支气管、肺血管和段间平面的辨认和分离难度大^[8]，因此要求外科医生需要具备丰富的经验。

4   淋巴结评估

专家共识：

（1） 在进行肺段切除时应评估或取样肺叶内淋巴结。

（2） 在进行肺段切除时应评估或取样肺叶间淋巴结。

（3） 对于实性成分为主的肿瘤，应在进行肺段切除术时评估或取样肺门淋巴结。

（4） 对于实性成分为主的肿瘤，应在进行肺段切除术时评估或取样纵隔淋巴结。

（5） 有临床经验性证据支持在肺叶切除术中使用能量设备（如超声刀）进行淋巴结清扫；因此，在肺段切除术中使用这些设备进行淋巴结清扫的效果可能是类似的。

（6） 对于接受肺段切除的实性肿瘤Ⅰ期NSCLC患者，淋巴结清扫的意义尚不明确。

在肺癌手术中，淋巴结的评估和切除范围与肿瘤复发息息相关。肺段切除术中淋巴结评估和取样充分性的作用存在争议。肿瘤中实体成分的比例越大，肿瘤浸润性生长的可能性就越大，进而出现淋巴结转移的可能性也就越大，患者远期预后也就越不理想。因此，专家组认为，当肺段切除的适应证扩展至以实性成分为主或纯实性肿瘤时，应当重视淋巴结的评估：应常规评估或取样肺叶间和叶内淋巴结，对于以实性成分为主的肿瘤，还应评估或取样肺门或纵隔淋巴结。

5   小结

该共识采用改良Delphi法，在肺段切除患者适应证、方法、淋巴结评估3个方面共达成了36项专家共识，为早期肺癌患者中肺段切除术的应用提供了关键指导原则。专家们并未在肺段切除具体手术技术上形成过多的具体意见，这也与外科医师间存在手术习惯等差异相关。专家们还指出，与具体手术技术的差异相比，更重要的是还需更多研究证据去解决肺段切除术其他方面的问题，例如：局部复发率仍然较高、不同肿瘤类型的淋巴结评估以及肺段切除与楔形切除的比较等。此外，由于人种和疾病谱的差异，该共识只能代表亚太地区医疗体系的实践经验，不一定能推广到其他地区，并且随着肺段切除手术技术和经验的不断改进和增加，这些经验可能也会发生变化。