肺移植中重建的若干方法–来源肺移植资讯

肺移植是系统工程。就这个系统工程的外科部分而言,供体肺的评估与保护,供体肺的获取与修剪,以及供体肺的植入是肺移植外科医生主要面对的问题。这三个环节都很重要,但如果三个环节一定要做个比较,那么供体肺的植入可以比喻为临门一脚,前面的外科准备工作都是铺垫。今天主要对植入的技术方法做一个小总结。

说起肺移植,必须要提Dr. Joel Cooper与加拿大多伦多总医院(TGH)。1983年,世界上第一例成功的临床肺移植由Dr. Cooper带领的肺移植组在多伦多总医院顺利实施。

这个病例发表在新英格兰杂志,是肺移植的里程碑。

图3:TGH肺移植组初始成员,左起:Dr. Thomas R.J. Todd, Dr. Joel Cooper Dr. G. Alexander Patterson 和 Dr. Griffith Pearson (前排坐者)
图4:当年肺移植组时隔30年的聚会。左起: Drs. ThomasTodd, Joel Cooper, Alec Patterson 和Griff Pearson (坐者)与TGH现任胸外科主任Dr. Shaf Keshavjee合影

概述

继续重建的话题。在TGH最初的重建方法中,支气管重建的方式如下图所示。这是接触过肺移植的外科医生都非常熟悉的图,以笔者实地所见,此图确实是非常地真实再现,而不仅仅只是示意图:

图5:TGH的支气管重建方法

支气管吻合技术细节:

  • 缝线采用4-0prolene线
  • 膜部采用连续缝合,针法是单纯连续
  • 软骨部间断缝合,针法是单纯间断缝合,或者八字间断缝合
  • 吻合口用周围组织进行包埋

肺动脉重建的方式如下图所示:

图6:TGH的肺动脉重建方法

技术细节:

  • 5-0 prolene线
  • 连续缝合,针法是连续单纯缝合

注意喔,这张图中描绘的吻合位置是肺动脉第一分支以远。实际上,肺动脉的吻合位置需要根据实际情况来确定,要保证,不狭窄,不扭曲,不成角,不撕裂。

左心房重建的方式如下图所示。

图7:TGH的左房袖重建方法

技术细节:

  • 4-0 prolene线
  • 连续缝合,针法是连续单纯缝合

 重建的顺序一般是主支气管,肺动脉,最后是左房袖。

笔者常常会遇到这样的问题,什么样的供体缝起来容易?抛去手术体位带来的影响,答案是大小匹配(size match)的供体容易缝合。

那么,就有接下来的问题了,如果大小匹配不佳,要注意什么?

第一:支气管总是够的,不必担心,因为首先缝合嘛,但是,供-受体支气管修剪的长度可能会影响心房袖的缝合,这个是常常被忽视的。

第二:肺动脉也总是够的,因为取材足够嘛(除非在修剪的时候搞出了神来之剪)

第三:心房袖,不一定总是足够的。比如当心肺同时获取时,左心房袖,特别是右侧肺的左心房袖,能分给供体肺的袖口组织有限,若size match 不佳如小供体肺大受体胸腔,则有可能缝合困难,所以一定要有后招来预备处理。

支气管重建

提到了大小匹配与修剪的问题,那么,供体与受体的支气管该从哪里断离?

从供体的血运来看,因为供体肺是完全离断的,虽然再植入,其血供短时间内并非由受体提供,而需要肺动脉与肺体循环之间的交通支逆流而上滋养,故而留下的主支气管宜短,此亦是肺移植支气管吻合口强调组织包埋的缘故。而对比普通胸外科手术,同样是气道的吻合,胸腔镜下的支气管袖切,或者胸腔镜下气管节段切除重建,乃至胸腔镜tubeless隆凸重建,笔者基本不进行气道吻合口的包埋,也很少需要专门顾及血运问题。

通常而言,供体支气管在距离第二隆凸(上叶开口)1-2软骨环的地方断离。

瑞士苏黎世大学的 Walter  Weder 教授2008年发表在欧洲心胸外科杂志的文章,提出他的断离方式。好文共赏析:

图8:Weder教授的文章

在Weder 教授的文章中,他认为支气管离断平面应该尽可能地接近上叶支气管,不要太多游离支气管周围组织,在其文章的示意图中,灰色区域是缺血的危险区(貌似也是在1-2软骨环的范围内)。在他的文章中,他采用的缝线是吸收线。

图9:Weder教授建议的供体支气管截断平面

Weder教授其中心肺移植支气管吻合口的状况见下表,诸君可参考。

图10:Weder教授文章中的相关数据

在2011年的另外一篇文章中,作者也认为供体支气管的截断应该尽可能地接近第二隆凸,技术细节小总结见下图。有兴趣可以找到原文细嚼慢咽。

图11:参考文献2

修剪尽可能地接近上叶支气管,缺血的风险小了,因此更加不容易出现吻合口瘘,但另外一方面,如果出现吻合口狭窄,若需要放置支架,则也更加不容易。此外,在Weder 教授文章的图示也可以看出来,越接近上叶地截断支气管,其支气管断端的周长也越长,因此相应地如何与受体的支气管管径匹配,需要术者临场定夺。还有,支气管截得越短,意味着肺是上提的,此时最下方的肺静脉心房袖够不够长或者有没有补救方案,术者也要心中有数。

顺便说个题外话,如存在大小不匹配的问题,供受体的支气管不是大对小就是小对大,支气管镜下看到吻合口,不能见到吻合口远端的支气管腔小了就诊断狭窄,图中A与B都不是狭窄而是供受体不匹配,而C才是吻合口狭窄。

图12:大小不匹配时支气管吻合处的类型示意图

裁剪完毕后,具体到吻合针法,膜部基本上都是采用连续缝合。软骨部则缝合方法多种多样:

  • 单纯连续缝合
  • 单纯间断缝合
  • 八字间断缝合
  • 水平褥式+八字间断缝合
  • 望远镜式缝合(套入褥式缝合)

 下面的这篇文章介绍了改良的望远镜式缝合方法,可供参考。

裁剪完毕后,具体到吻合针法,膜部基本上都是采用连续缝合。软骨部则缝合方法多种多样:

  • 单纯连续缝合
  • 单纯间断缝合
  • 八字间断缝合
  • 水平褥式+八字间断缝合
  • 望远镜式缝合(套入褥式缝合)

 下面的这篇文章介绍了改良的望远镜式缝合方法,可供参考。

图12:改良的支气管望远镜套入式缝合法

望远镜式套入缝合方法不容易发生吻合口瘘,但更容易发生狭窄。左图是传统的望远镜式套入缝合方法,针法实际上是水平褥式(U形缝合)。在该文中,作者认为传统的望远镜式套入缝合方法在结合部会有部分软骨片(箭头处)垂下而影响管腔管径及排痰,于是将部分水平褥式针法改为垂直褥式针法,跨过软骨片,拉紧打结后即可解决软骨片下垂的问题。

采用哪种缝合方法好呢?这个问题比较难回答,燕子坞的秘籍与藏经阁的拳谱哪个更好?乔峰好像基本上只用降龙十八掌。练得好才是最关键的。

就参观所见而言,笔者2015年在多伦多总医院学习的时候,他们的肺移植支气管吻合还是膜部连续,软骨单纯间断,有的术者甚至吻合口也并不包埋。笔者所在的中心,以及笔者参观国内年肺移植例数超过50例的中心,则多采用连续缝合。

肺动脉的重建

肺动脉的重建,缝线多采用5-0或4-0 prolene线,针法多是连续缝合,变化不多。重点是要保证后壁的缝合绝对可靠。具体缝合的时候,可以将供-受体的肺动脉裁剪到合适长度,对位牵拉后,然后采用连续单纯的方式实施吻合,如图A所示。也可以将供-受体的肺动脉稍作裁剪,然后采用连续垂直褥式的针法,将肺动脉吻合在合适的长度,如图B所示。图B的缝合方式相当于给吻合口增加了厚度(垫片),不容易漏血,而且血管内膜直接相对,腔壁光滑,只是缝合起来稍微麻烦一些。

图13:肺动脉壁不同的缝合法


肺静脉心房袖

肺静脉心房袖的重建,缝线多采用4-0 prolene线,针法采用连续缝合。TGH初始采用的缝合针法是连续单纯缝合法,后来他们对此缝合方法进行了改进,改变为水平褥式连续缝合。他们认为此方法内膜对合光滑,而且不容易漏血。不多说,外科医师,上图就明明白白了。

图14:TGH改进后的心房袖缝合法

肺静脉心房袖的缝合,心房组织厚实,大针粗线但缝无妨。

需要注意的事情,受体方面,重点要在不影响心跳的情况下保证阻断足够的心房侧壁,肺静脉远端多留少留,只要是在心包外离断,基本上都是足够长了。如下图所示,对于肺静脉的平面而言,D点是最低处,如果在E平面阻断心房侧壁对于D点都已经是足够的,静脉切断的平面在C点出已经足够,太靠远端如A,B点则徒增长度,并无必要。供体方面,则主要是长度是否足够。

图15:左心房袖的阻断及肺静脉断离平面

左房袖肉厚孔大,理论上缝合应该最为简单。实际上也的确最简单—-如果供体心房袖长度足够的话。

临床真实的情况是,临床实际中,吻合过程中遇到问题最多的就是心房袖的吻合。究其原因,最主要还是因为供体肺的心房组织长度不足,特别当供体体型小,左心房本身就不大却又要与心脏获取组分割左房,而受体又体型又偏大的时候,那就真是屋漏偏逢连夜雨了。如何保证心脏获取组与肺脏获取组两边都皆大欢喜呢?

图16:供体心肺的分离

日本学者Takahiro Oto 总结了不同的类型的心房袖不足状况,看了这篇文章,第一感觉真是好文章,细致,认真,第二感觉同是天涯苦命人,遇到过这么多的苦事情,肺移植医师不容易啊!

还是不多说,外科医生,上图就明明白白了。修补的材料,可以用供体的心包,实际上也可以用供体主动脉。

图17:不同类型的心房袖不足状况

详细的文章,可以参看:

Takahiro Oto文章中的解决方案,主要还是凑与补,而对于心房袖不足的情况,美国斯坦福大学的学者William M. Yarbrough则提供了新的思路,挺有意思。先上文章,以备详查。

图19:William M. Yarbrough 的文章

然后关键还是图,外科医生嘛!

图20:William M. Yarbrough 的解决方案

William M. Yarbrough的解决方案就干脆不理会残留静脉的状况了,长度短就短吧,上下两条静脉断就断吧,直接就利用供体的心包与受体的心房袖进行吻合,相当于给静脉戴了一个外套。思路清奇!此时必须有掌声!

这个解决思路也提醒移植组的团队,供肺的修剪者与主导者,都必须对供体-受体大小匹配有预判,不要在修剪阶段就断了一种解决之道。

最后顺手画的一张图是用来说明缝前壁的时候,不小心缝到了后壁会如何?俩小圆的周长和与大圆相同,面积和则小于大圆,因此缝到后壁,必然会导致吻合口的面积减少,浪费了大好心房组织。然而,so what!吻合口的面积减少并不意味着上下肺静脉回流的障碍。吻合的时候,最容易钩到后壁的是最后几针,此几针通常在吻合缘的中部,此时即使钩住后壁,两个小圆的面积也还是比上下肺静脉的面积要大的,不至于导致回流障碍。问我连续缝到后壁该如何?没办法,一个字,拆!

图19:缝到后壁的示意图

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