Endoscopic Techniques for the Management of Esophageal Perforation 内镜治疗食管穿孔

食管穿孔或渗漏可以是自发的、医源性的、与食管病理相关的或术后的。食管穿孔的现代管理可能涉及内窥镜检查、手术或混合方法，并且应针对个体患者量身定制，以确保获得最佳结果。对于胸外科医生来说，了解当前的内窥镜技术来管理食管穿孔及其临床应用非常重要。

食管穿孔的管理具有挑战性，并且对我们的患者来说是危及生命的。病因多种多样，包括自发性（Boerhaave 综合征）、术后（如食管切除术后吻合口漏、食管憩室切除术后漏、Heller 肌切开术后漏和经口内镜下肌切开后漏）、医源性穿孔（如食管扩张后穿孔）、以及那些与食管肿瘤有关的。食管穿孔的管理原则包括充分引流以控制败血症、营养支持以及以手术或内窥镜干预或其混合方法的形式对穿孔进行最终管理。使用微创技术，即，电视胸腔镜手术 (VATS) 在胸外科实践中的使用率越来越高；在食管病理学的情况下，内窥镜干预也发挥着越来越大的作用。胸外科医生应熟悉食管穿孔患者的可用治疗方法，包括内镜和外科手术，以便进行量身定制的个体化治疗。在成功治疗食管渗漏和穿孔时，患者的选择很重要。根据我们机构的经验，对于早期（≤24 小时）、穿孔≤1 厘米（通过镜夹或缝合线或镜夹或缝线上方）和≥1 厘米（原发腔内支架置入闭合）并且没有脓毒症的证据（未发表的数据）。观察到没有明显纵隔或胸膜污染的较小食管穿孔可以通过内窥镜成功处理，这一点得到了支持。¹在合适的情况下，食管穿孔的内镜治疗可以保留食管。必须认识到哪些患者必须通过手术干预（通过 VATS 或开放式方法）进行管理，这通常涉及那些具有大穿孔和严重脓毒症的患者。在某些患者中，可能需要进行食管切除术。这可能有助于观察到食管穿孔患者的结果在高容量中心进行管理时得到改善，特别是参考内镜管理的那些.食管渗漏和穿孔的内窥镜治疗包括通过镜夹和镜夹夹、内镜缝合和内镜支架置入术，或这些方法的组合。我们的目的是提供这些内窥镜技术的详细描述，并概述它们在食管穿孔管理中的临床应用。

结论

食管穿孔的管理已经发展。脓毒症引流、充足营养和修复或食管功能障碍的基本原则仍然存在，但可用于食管修复（在适当情况下）的技术已经发展。Endoscopic therapy and VATS are used with increasing frequency and in appropriately selected patients with good results. Abbas 等人强调了患者选择的重要性¹谁证明使用非手术方法的食管渗漏或穿孔患者的住院时间更短（13 天对 24 天），并发症更少（36% 对 62%），死亡率更低（4% 对 15%）可操作地管理。手术的决定是基于纵隔污染或全身性败血症的程度，可以说病情较重的患者接受了手术干预。该研究强调，在精心挑选的患者组中，食管穿孔的管理并不总是需要手术。最近，Markar 等人⁵在一项全国性研究中证明了食管穿孔非手术干预增加的趋势（2001 年至 2012 年），30 天或 90 天死亡率没有增加。为了通过内窥镜管理这些穿孔，内窥镜夹（通过范围和范围）显示出良好的结果。⁸再一次，患者选择至关重要，同时脓毒症引流和营养支持也很重要。修复的围手术期对比评估和术后监测一样重要，以确保临床改善。当恢复口服摄入时，外科医生必须保持警惕以检测任何脱落的夹子。腔内缝合也可用于与食管重建相关的闭合自发穿孔和渗漏。²根据穿孔的大小，可能还需要部分覆盖的支架。这些支架可以在内窥镜下缝合到位，以降低迁移和持续泄漏的风险。对 60 名医源性食管穿孔患者进行了食管支架置入与手术的倾向匹配分析。⁹支架组的患者发病率、住院时间、口服摄入时间和成本均有所降低。年龄和术前 Charlson 合并症评分无显着差异。尽管如此，因泄漏或穿孔而进行食管支架置入并非没有风险。如果放置时间过长，食管支架可能会侵蚀局部结构，例如主动脉，但如果放置时间不够长，则在移除支架时穿孔或渗漏不会愈合。支架也可能迁移或产生支架渗漏。弗里曼等人¹⁰对于吻合口漏≤2周和食管穿孔≤4周，建议取出支架。如果在移除支架时基于内窥镜检查或放射检查或两者都存在持续泄漏，则可以放置另一个具有不同“着陆区”的支架，以试图分散食道壁上的压力。对于那些因食管切除术后吻合口漏支架而置入支架的患者，由于导管和支架之间的尺寸差异，通常需要多个支架。脓毒症的引流对于食管渗漏或穿孔的愈合至关重要。在一些存在胸腔内的患者中，使用真空装置（例如，E-Vac）可以使食管愈合和脓毒症控制。对合适的患者进行内窥镜检查，评估穿孔和相关空腔、内窥镜冲洗和坏死组织清创术。为了能够对腔进行真空治疗，将泡沫缝合到鼻胃 (NG) 管上，确保所有 NG 管孔都被泡沫覆盖。然后借助外管将附有泡沫的 NG 引入食道。可以使用内窥镜钳将泡沫适当地定位到腔中。如果患者有引流管，则集合技术是定位泡沫的替代方法。https://www.youtube.com/watch?v=4bt0f9-79qs）。尽管目前的研究涉及少数患者并且主要在美利坚合众国境外，但这种疗法具有相当大的潜在应用。用于治疗食管渗漏和穿孔的内窥镜治疗是一个快速发展的领域，在选定的患者中具有相当大的治疗益处。了解这些技术的应用对于普通胸外科医生的“工具箱”至关重要。