胃损伤可影响食管癌术后吻合口瘘的发生

前言

食管切除术是最具侵入性的消化道手术之一,因此与术后并发症的高发率有关。吻合口瘘(AL)是食管切除术后最常见的并发症之一,在最近一项日本全国性研究报告的发病率为13.7%。胃是食管重建的首选,因为它有良好的壁内血管网络。然而,胃部疾病会影响壁内血管网络并减少血流,从而导致AL。

在临床实践中,术前胃镜检查可以发现胃内消化性溃疡或溃疡性瘢痕。胃消化性溃疡病可由身体或心理压力、吸烟、饮酒、药物和幽门螺旋杆菌(HP)感染引起。此外,吸烟和饮酒都是已知的食管鳞癌的危险因素,而局部晚期食管癌的新辅助治疗可能是身体或心理压力。同时,胃镜技术的进步使得胃癌的早期发现成为可能,曾经有早期胃癌胃镜切除史的食管癌病例也在增加。对于晚期食道癌和狭窄的患者,有时可能需要在术前进行经皮胃造瘘术。然而,几乎没有证据表明胃部疾病会影响AL的发生。

在此我们假设,胃受损(DS)患者的壁内血运不足会增加食管切除术后AL发生的风险。本研究调查了食管切除胃食管颈部吻合术中,DS与AL发生率之间的关系。

摘要

目的

吻合口瘘(AL)是食管切除术后最常见的并发症之一。尽管一些患者有消化性溃疡或既往其他胃部疾病,但胃受损(DS)对AL发病率的影响仍不清楚。因此,我们调查了食管切除术中DS与AL发病率之间的关系。

方法

2015年至2019年期间,共纳入447例患者行食管切除胃食管颈部吻合术。DS的定义是基于胃镜发现的因病史或先前治疗而产生的溃疡或瘢痕。我们比较了DS组和健康胃(HS)组之间AL的发生率。采用单变量和多变量逻辑回归分析来确定可以预测AL发病率的因素。

结果

51例患者(11.4%)发现DS。导致DS的原因包括消化性溃疡(n=36),早期胃癌胃镜切除术(n=9),经皮胃镜下胃造瘘术(n=5),以及胃恶性淋巴瘤化疗后疤痕(n=1)。总体而言,35例患者出现AL(7.8%)。DS组的AL发生率明显高于HS组(15.7% vs. 6.8%,P=0.03)。在多变量分析中,DS是AL的独立预测因素之一(95%置信区间,1.10-6.92;P=0.03)。此外,管状胃下三分之一病变与AL发生有关。

结论

DS可以预测食管切除胃食管颈部吻合后AL的发生。

讨论

本研究调查了食管切除术后胃食管吻合的患者中DS和AL之间的关系。我们证明,DS是AL发生的一个独立的风险因素。此外,管状胃下三分之一病变与AL的发生显著相关。食管切除术后AL发生的病因是多因素的;许多研究者报道过风险因素,包括合并症、放疗史、胃的解剖因素、手术因素等。然而,这是首个调查DS对AL发生的影响的研究。

一般来说,食管与胃的吻合是在管状胃顶端进行的,此处血液供应是通过胃壁内血管网络维持的。因此,由于胃壁的直接损伤导致壁内血管网的破坏可能会导致AL的发生。然而,与我们的猜测相反,在管状胃中上三分之一处有病变的患者,AL的发生率与HS相当。相反,在管状胃下三分之一处病变患者中观察到AL的发生率升高。此外,即使因既往胃部疾病手术切除后再制作管状胃时也常发生AL。在这些病人中,23例切除的病变中有21例(91.3%)是消化性溃疡疾病。这些结果表明,消化性溃疡疾病的存在可能影响AL的发生。消化性溃疡疾病可能部分是由胃部粘膜血流不足引起的。在平衡理论中,粘膜血流被报告为胃的防御因素之一。因此,消化性溃疡病可能代表胃的血流不足。

在日本,老年人口继续显示出HP感染的高相关性。众所周知,HP是消化性溃疡疾病的一个原因,而慢性HP感染会导致萎缩性胃炎。在接受袖状胃切除术的病例中,HP感染或胃萎缩对AL发生的影响仍有争议。一些作者报告说,萎缩和高级别慢性炎症会促进缝合线漏气,而其他作者则认为它们之间没有关联。胃粘膜的萎缩对胃食管吻合术后AL的影响应进一步研究。

在制作管状胃时,我们一直在仔细地从宏观上评估管状胃的长度和血流。然而,管状胃的宏观外观被发现在评估血流方面是不够的。最近的几项研究表明,使用热图像、激光多普勒流速仪或吲哚青绿血管造影,在术中实时评估管状胃微循环的情况。我们倾向于使用Roux-en-Y吻合的梗阻式胃管作为替代方法。这种重建方法可以将管状胃再往上拉10-15厘米,改善吻合部位的血流。此外,一些作者认为,与狭窄的胃管相比,全胃可以保留壁内血管网络,并提供更好的管状胃血运。这些替代方法可能会减少这些患者的AL发生率,但需要进一步的前瞻性研究来阐明。

这项研究有其局限性。首先,这是一个单中心的回顾性、观察性研究。第二,DS的患者数量相对较少。第三,几个不同外科医生负责这项研究。需要进一步的前瞻性研究来评估更多的病人,以证实本研究的结果。

编者 食管癌术前胃镜结果十分重要,仔细客观评估胃壁血运状态,可能为减少术后吻合口瘘的发生提供依据。

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胸外医生 陆
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