微创漏斗胸修复 (MIRPE)

漏斗胸 (PE) 涉及胸骨的向内畸形和伴随的软骨附件。右心和肺受压可导致心肺功能障碍。对于严重的、有症状的病例,建议进行手术矫正。漏斗胸可以通过微创技术进行矫正,包括在胸骨下放置临时胸内支撑杆。然后在 2-3 年后移除这些条。微创 Nuss 手术是儿童和青少年 PE 修复的护理标准。在更困难的患者修复中进行微创修复,包括年龄较大的青少年和成人,需要对原始 Nuss 技术进行修改。我们的漏斗胸修复技术可用于成功修复所有年龄段的 PE 患者,并在下文进行描述。

关键词

介绍

漏斗胸 (PE) 是最常见的先天性胸壁畸形,严重时建议进行手术修复。12PE 可以通过在胸骨下插入弯曲金属棒进行的微创技术 (MIRPE) 成功矫正。该技术已用于儿童和青少年的修复超过 20 年,并被认为是大多数儿科手术中心的首选治疗方法。34Nuss 在 1998 年报告的原始技术已进行了多次修改1,5这使得成年患者可以接受 MIRPE 治疗。4,678910111213141516171819我们的 MIRPE 技术可用于成功修复包括老年人在内的所有年龄组的 PE 畸形。虽然 PE 可以在出生时出现,但许多患者直到儿童晚期或青春期才出现缺陷。在大多数患者中,胸肌明显存在,并且在青春期生长过程中不断发展。随着畸形的恶化,通常会出现症状,但有些患者可能直到成年后才会出现症状。2162021随着年龄的增长,症状的恶化可能部分继发于胸壁顺应性的丧失。2162122描述的更常见症状包括运动不耐受、劳力性呼吸困难和心动过速,以及胸部压力或疼痛。6791114212324当患者出现 PE 时,应完成彻底的检查以了解病情的严重程度并排除其他混杂心肺问题的存在。检查可根据患者年龄量身定制,至少应包括病史和身体检查、胸部影像学、血液化学分析、心电图和超声心动图。可能需要对心肺功能进行更深入的评估,包括通过测量峰值摄氧量 (VO 2 ) 进行的运动测试、肺功能测试和心脏压力成像。我们的初步评估包括磁共振成像或非对比计算机断层扫描。这允许对畸形进行可视化,并可能显示心脏受压或移位、肺不张或气管支气管受压。225扫描应在吸气和呼气阶段进行,因为缺陷的严重程度可能会在呼气时显着恶化。22影像学用于计算胸部畸形最低程度的严重程度指数,可使用 Haller 指数进行评估26或修正指数。27对于 Haller 指数评分超过 3.25(正常 2.5-2.7)或矫正指数评分超过 10% 的患者,建议进行手术。28除指标外,任何心肺功能障碍的证据都应促使考虑进行手术修复,包括降低无氧 VO 2峰值,29限制性肺病,30和右侧心脏压迫。20,3132333435363738此外,由于从仰卧位到坐位的体位变化导致心输出量显着下降,需要进行修复,并且可以通过体位超声心动图进行评估。我们目前使用 Zimmer Biomet(佛罗里达州杰克逊维尔)的漏斗胸修复套件,直到 2018 年,这是唯一获得 FDA 批准的 Nuss 植入系统。MedXpert(德国海特斯海姆)最近向美国市场推出了一种胸廓修复和植入产品,该产品现在也已上市(图 1图 2图 3图 4图 5图 6图 7图 8) .

图1
图 1患者仰卧在手术台上,纵向凝胶卷平行于脊柱放置。手臂被塞在两侧,下面有衬垫。除非有禁忌症,否则患者接受术前静脉注射头孢唑林预防性抗生素治疗。头孢唑啉的使用与较低的感染率相关,应优先使用。39 40全身麻醉诱导后放置双腔气管插管。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 2
图 2 (A) 用外科标记墨水标记肋间空间并定义缺陷的范围。切口标记在乳头的侧面,并以一定角度定位以遵循肋骨的轮廓。理想的切口允许进入将容纳酒吧的所有间隙,并且应该在开始手术之前进行计划和标记。患者准备好洗必泰,并以标准无菌方式覆盖,包括 Ioban(3M,St. Paul,MN)床单。术前,患者在手术前的晚上和早上使用洗必泰擦洗刷。39研究表明,与聚维酮碘相比,术中使用洗必泰制剂可降低手术部位感染的风险。41在进行切口之前,在双侧使用 0.25% 的马卡因和地塞米松进行双侧肋间阻滞。还注射了缺损处胸骨周围的皮下组织。(B) 沿肋骨轮廓在指定部位做双侧 3 厘米切口,并使用电烙器向下穿过软组织和肌肉。使用电烙术和钝性解剖相结合,将胸大肌从骨性胸部内侧和前锯肌外侧抬高。沿着间隙创建一个胸下袋,这将允许杠铃位于肌肉附件下方。在分离右肺的情况下开始单肺通气。一个 5 毫米的端口通过右侧的切口进入胸部。然后用 CO 吹入右胸2到 6-8 毫米汞柱的压力和 5 毫米相机放置。我们使用铰接式尖端 ENDOEYE FLEX(Olympus,Center Valley,PA),它可以实现双侧胸腔的出色可视化。随后将第二个 5 毫米端口放置在右下胸部的直视下,位于横膈膜上方。然后将摄像机移至该端口站点。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 2
图 2 (A) 用外科标记墨水标记肋间空间并定义缺陷的范围。切口标记在乳头的侧面,并以一定角度定位以遵循肋骨的轮廓。理想的切口允许进入将容纳酒吧的所有间隙,并且应该在开始手术之前进行计划和标记。患者准备好洗必泰,并以标准无菌方式覆盖,包括 Ioban(3M,St. Paul,MN)床单。术前,患者在手术前的晚上和早上使用洗必泰擦洗刷。39研究表明,与聚维酮碘相比,术中使用洗必泰制剂可降低手术部位感染的风险。41在进行切口之前,在双侧使用 0.25% 的马卡因和地塞米松进行双侧肋间阻滞。还注射了缺损处胸骨周围的皮下组织。(B) 沿肋骨轮廓在指定部位做双侧 3 厘米切口,并使用电烙器向下穿过软组织和肌肉。使用电烙术和钝性解剖相结合,将胸大肌从骨性胸部内侧和前锯肌外侧抬高。沿着间隙创建一个胸下袋,这将允许杠铃位于肌肉附件下方。在分离右肺的情况下开始单肺通气。一个 5 毫米的端口通过右侧的切口进入胸部。然后用 CO 吹入右胸2到 6-8 毫米汞柱的压力和 5 毫米相机放置。我们使用铰接式尖端 ENDOEYE FLEX(Olympus,Center Valley,PA),它可以实现双侧胸腔的出色可视化。随后将第二个 5 毫米端口放置在右下胸部的直视下,位于横膈膜上方。然后将摄像机移至该端口站点。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 3
图 3 (A, B) 使用强制胸骨抬高可以减少插入和旋转杆所需的力。42 43其他作者已经报道了这种变化,并取得了良好的效果。13 18,42 43 44 45 46 47胸骨抬高还可以提高能见度,并可能降低纵隔夹层和杠铃通过的风险。(C) 带有延长臂的 RulTract 牵开器 (Rultract Inc., Cleveland, OH) 连接到手术室桌子左侧的锁骨水平。将穿刺切口置于胸骨缺损的任一侧,将穿孔钳的尖端(我们使用 Lewin 脊髓穿孔钳,V. Mueller NL6960;CareFusion,Inc,San Diego,CA)操作到胸骨前表. 然后将电缆连接器连接到夹子上并抬高胸骨。理想情况下,缺陷被完全抬高;然而,在年龄较大和体型较大的患者中,只能部分减少缺损。小心地转动 RulTract 并在缺陷抵抗任何进一步升高时停止。将有显着的张力随着缺陷的减少而增加。试图强迫进一步抬高可能导致胸骨骨折或夹子撕裂和脱落。对于涉及胸骨远端三分之一和伴随的肋软骨的非常低的缺陷,夹子需要位于畸形的上方,以防止夹子附着在软骨上,软骨会撕裂。也可以使用通过前表的深咬,将夹子平行放置在胸骨的中心。然而,放置夹钳更困难,在老年和/或非常深的患者中,胸骨骨折的风险可能较小。对于涉及胸骨远端三分之一和伴随的肋软骨的非常低的缺陷,夹子需要位于畸形的上方,以防止夹子附着在软骨上,软骨会撕裂。也可以使用通过前表的深咬,将夹子平行放置在胸骨的中心。然而,放置夹钳更困难,在老年和/或非常深的患者中,胸骨骨折的风险可能较小。对于涉及胸骨远端三分之一和伴随的肋软骨的非常低的缺陷,夹子需要位于畸形的上方,以防止夹子附着在软骨上,软骨会撕裂。也可以使用通过前表的深咬,将夹子平行放置在胸骨的中心。然而,放置夹钳更困难,在老年和/或非常深的患者中,胸骨骨折的风险可能较小。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 3
图 3 (A, B) 使用强制胸骨抬高可以减少插入和旋转杆所需的力。42 43其他作者已经报道了这种变化,并取得了良好的效果。13 18,42 43 44 45 46 47胸骨抬高还可以提高能见度,并可能降低纵隔夹层和杠铃通过的风险。(C) 带有延长臂的 RulTract 牵开器 (Rultract Inc., Cleveland, OH) 连接到手术室桌子左侧的锁骨水平。将穿刺切口置于胸骨缺损的任一侧,将穿孔钳的尖端(我们使用 Lewin 脊髓穿孔钳,V. Mueller NL6960;CareFusion,Inc,San Diego,CA)操作到胸骨前表. 然后将电缆连接器连接到夹子上并抬高胸骨。理想情况下,缺陷被完全抬高;然而,在年龄较大和体型较大的患者中,只能部分减少缺损。小心地转动 RulTract 并在缺陷抵抗任何进一步升高时停止。将有显着的张力随着缺陷的减少而增加。试图强迫进一步抬高可能导致胸骨骨折或夹子撕裂和脱落。对于涉及胸骨远端三分之一和伴随的肋软骨的非常低的缺陷,夹子需要位于畸形的上方,以防止夹子附着在软骨上,软骨会撕裂。也可以使用通过前表的深咬,将夹子平行放置在胸骨的中心。然而,放置夹钳更困难,在老年和/或非常深的患者中,胸骨骨折的风险可能较小。对于涉及胸骨远端三分之一和伴随的肋软骨的非常低的缺陷,夹子需要位于畸形的上方,以防止夹子附着在软骨上,软骨会撕裂。也可以使用通过前表的深咬,将夹子平行放置在胸骨的中心。然而,放置夹钳更困难,在老年和/或非常深的患者中,胸骨骨折的风险可能较小。对于涉及胸骨远端三分之一和伴随的肋软骨的非常低的缺陷,夹子需要位于畸形的上方,以防止夹子附着在软骨上,软骨会撕裂。也可以使用通过前表的深咬,将夹子平行放置在胸骨的中心。然而,放置夹钳更困难,在老年和/或非常深的患者中,胸骨骨折的风险可能较小。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 4
图 4一旦缺陷被抬高,就进行条形测量。可以选择付费从 Zimmer BioMet 特殊订购预弯棒。我们更喜欢不穿过腋中线的杆长度。杠铃必须足够长,以围绕胸部侧面弯曲并穿过几根肋骨,以防止末端迁移到间隙中。杠铃应该逐渐弯曲并接近胸壁。在直接可视化下,使用内窥镜 kittner 进行纵隔解剖。一旦左胸膜反射打开,CO 2将解剖到左胸腔,增加可视化并便于进一步解剖。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 5
图 5 (A) 解剖器 (Pectus Introducer, Zimmer Biomet, Jacksonville, FL) 被带入胸大肌袋下方并通过右侧间隙引入缺损上方的间隙,并小心地从对侧间隙引出避开乳内动脉。如图 2 A 所示,入口位置必须位于中间位置,其中“X”标记为理想位置,这一点至关重要。(B) 然后将#5 FiberWire (Arthrex, Inc, Naples, FL) 连接到解剖器端。解剖器被移除,FiberWire 留在里面作为放置棒的指南。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 5
图 5 (A) 解剖器 (Pectus Introducer, Zimmer Biomet, Jacksonville, FL) 被带入胸大肌袋下方并通过右侧间隙引入缺损上方的间隙,并小心地从对侧间隙引出避开乳内动脉。如图 2 A 所示,入口位置必须位于中间位置,其中“X”标记为理想位置,这一点至关重要。(B) 然后将#5 FiberWire (Arthrex, Inc, Naples, FL) 连接到解剖器端。解剖器被移除,FiberWire 留在里面作为放置棒的指南。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 6
图 6 (A, B) 杠铃杆必须从内侧进入胸腔,才能用力推动胸骨和前侧缺损。即使将杠铃插入适当的内侧位置,肋间肌肉的条纹和随后的肋间空间的扩大也可以允许后外侧杠铃移动。在较大和老年患者中,肋间肌和空间无法支撑杠铃杆的重量是该组 MIRPE 失败的主要原因。5 6 15 48(C, D) 肋间肌肉的剥离和横向后移可以很容易地通过 AP 胸部 X 光片显示远端条尖端会聚来识别。计算机断层扫描成像可以证实这些发现。(E) 我们经常用 8 字形的 FiberWire“吊床”来加固支撑杠铃的肋间空间5 34 48”它结合了间隙上方和下方的肋条。FiberWire 是一种编织聚酯护套,其核心是超高分子量聚乙烯,被整形外科用于肌腱和关节修复。49吊床放置在杠铃出口位置的稍微外侧,以防止肋骨和间隙变宽和肋间肌肉剥离。当杠铃离开胸部时,它允许杠铃的重量相对于肋间肌靠在缝线上。一旦创建了吊床,就可以放置酒吧。将杆带到现场,最后将 FiberWire 绑在小岛上。杆在“U”位置通过右侧间隙插入,并穿过纵隔并从左侧间隙中取出。FiberWire 保持张力,以帮助引导和拉动杆通过左侧间隙。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 6
图 6 (A, B) 杠铃杆必须从内侧进入胸腔,才能用力推动胸骨和前侧缺损。即使将杠铃插入适当的内侧位置,肋间肌肉的条纹和随后的肋间空间的扩大也可以允许后外侧杠铃移动。在较大和老年患者中,肋间肌和空间无法支撑杠铃杆的重量是该组 MIRPE 失败的主要原因。5 6 15 48(C, D) 肋间肌肉的剥离和横向后移可以很容易地通过 AP 胸部 X 光片显示远端条尖端会聚来识别。计算机断层扫描成像可以证实这些发现。(E) 我们经常用 8 字形的 FiberWire“吊床”来加固支撑杠铃的肋间空间5 34 48”它结合了间隙上方和下方的肋条。FiberWire 是一种编织聚酯护套,其核心是超高分子量聚乙烯,被整形外科用于肌腱和关节修复。49吊床放置在杠铃出口位置的稍微外侧,以防止肋骨和间隙变宽和肋间肌肉剥离。当杠铃离开胸部时,它允许杠铃的重量相对于肋间肌靠在缝线上。一旦创建了吊床,就可以放置酒吧。将杆带到现场,最后将 FiberWire 绑在小岛上。杆在“U”位置通过右侧间隙插入,并穿过纵隔并从左侧间隙中取出。FiberWire 保持张力,以帮助引导和拉动杆通过左侧间隙。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 6
图 6 (A, B) 杠铃杆必须从内侧进入胸腔,才能用力推动胸骨和前侧缺损。即使将杠铃插入适当的内侧位置,肋间肌肉的条纹和随后的肋间空间的扩大也可以允许后外侧杠铃移动。在较大和老年患者中,肋间肌和空间无法支撑杠铃杆的重量是该组 MIRPE 失败的主要原因。5 6 15 48(C, D) 肋间肌肉的剥离和横向后移可以很容易地通过 AP 胸部 X 光片显示远端条尖端会聚来识别。计算机断层扫描成像可以证实这些发现。(E) 我们经常用 8 字形的 FiberWire“吊床”来加固支撑杠铃的肋间空间5 34 48”它结合了间隙上方和下方的肋条。FiberWire 是一种编织聚酯护套,其核心是超高分子量聚乙烯,被整形外科用于肌腱和关节修复。49吊床放置在杠铃出口位置的稍微外侧,以防止肋骨和间隙变宽和肋间肌肉剥离。当杠铃离开胸部时,它允许杠铃的重量相对于肋间肌靠在缝线上。一旦创建了吊床,就可以放置酒吧。将杆带到现场,最后将 FiberWire 绑在小岛上。杆在“U”位置通过右侧间隙插入,并穿过纵隔并从左侧间隙中取出。FiberWire 保持张力,以帮助引导和拉动杆通过左侧间隙。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 7
图 7然后使用“脚蹼”(Pectus Flipper,Zimmer Biomet,Jacksonville,FL)将杆旋转到位。对于体型较大和/或年龄较大的患者,应放置 2 根或更多杆以平衡缺损的重量分布。4 6,50 51 52多个酒吧可能有助于降低酒吧旋转和疼痛的风险。4 6,50 51 52 53 54在我们的成人实践中,我们在 99% 的接受初级胸廓修复术的患者(超过 30 个)和 100% 的接受先前失败的 MIRPE 翻修的患者中放置了 2 个或更多的钢筋。15其他人也报告了使用多个酒吧的迁移和再次手术风险降低。4 50 51在一份报告中,15.5% 的单杆修复患者因杆移动或不完全矫正而再次手术,而使用 2 杆修复的患者无需再次手术。51然后以类似的方式将第二根杆放置在上杆下方 1 或 2 个间隙处。如果任何劣质残余缺陷持续存在,则可以放置第三根钢筋。使用 RulTract 抬高胸骨时,应将杆旋转到位,以最大程度地减少旋转力。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 8
图 8 (A) FiberWire 现在用于在多个点固定钢筋。Nuss 等人推荐使用单边稳定器。55然而,由于慢性疼痛问题和极高的酒吧迁移率,我们在 2008 年停止使用它。钢筋和肋骨的圆周固定6 15 48 49 56使用 FiberWire 以及内侧胸骨固定。6 12 13 15 18通常建议使用胸骨固定来固定下杆,并可能有助于防止旋转。带有套筒深度保护器的钻头导向器用于在杆上方和下方的胸骨中创建一个孔,Rultract Retractor 和夹具被移除。(B) 在胸腔镜可视化下,使用缝线穿引器或 Hewson Suture Retriever (Smith & Nephew, Andover, MA) 将 FiberWire 从纵隔向上传递以环绕杆和胸骨。这系在皮肤下的前胸壁上。通过下口切口,术后第 1 天放置并取出一根 16 法式胸管。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图 8
图 8 (A) FiberWire 现在用于在多个点固定钢筋。Nuss 等人推荐使用单边稳定器。55然而,由于慢性疼痛问题和极高的酒吧迁移率,我们在 2008 年停止使用它。钢筋和肋骨的圆周固定6 15 48 49 56使用 FiberWire 以及内侧胸骨固定。6 12 13 15 18通常建议使用胸骨固定来固定下杆,并可能有助于防止旋转。带有套筒深度保护器的钻头导向器用于在杆上方和下方的胸骨中创建一个孔,Rultract Retractor 和夹具被移除。(B) 在胸腔镜可视化下,使用缝线穿引器或 Hewson Suture Retriever (Smith & Nephew, Andover, MA) 将 FiberWire 从纵隔向上传递以环绕杆和胸骨。这系在皮肤下的前胸壁上。通过下口切口,术后第 1 天放置并取出一根 16 法式胸管。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

MIRPE技术

疼痛控制是康复的重要组成部分。在皮肤切口之前,用 0.25% 布比卡因进行双侧肋间阻滞。在我们所有的患者中,我们额外使用麻醉浸润、皮下、连续流动导管(7.5 英寸 On-Q 疼痛缓解系统,带有 Select-A-Flow 可变速率控制器 @ 7 毫升/小时,Halyard Health, Inc, Irvine, CA)手术后保留3-4天。导引器沿着肋骨顶部的外侧胸壁和腋窝线和切口的后方穿过。639485657储液罐中装有 750 毫升局部麻醉剂,并在出院前重新装满,患者将其带回家。根据我们的经验,采用标准化多模式麻醉方案(表 1)的皮下连续流动导管可实现良好的疼痛控制。5758在过去的一年里,我们在这种方法中增加了对需要这种新技术的患者使用肋间神经冷冻消融术。596061我们已经对许多没有并发症的患者进行了检查,发现对麻醉剂的需求减少了,包括大多数没有定时释放的吗啡和较低剂量的羟考酮。目前还没有关于这种方式的长期随访研究。表 1疼痛控制方案56

围手术期
• 加巴喷丁,600 毫克,口服
• 塞来昔布,400 毫克,口服
• 对乙酰氨基酚,1000 毫克,口服
• 地塞米松,8 毫克,静脉注射
• 美沙酮,0.2-0.35 mg/kg,IV
• 全身麻醉诱导:单剂量静脉注射芬太尼,0.5-2 mcg/kg;利多卡因,1-2 毫克/公斤;和丙泊酚,2-4 mg/kg
• 皮下 On-Q 导管:罗哌卡因,0.2%,7 mL/h
• Marcaine 0.25 mg/kg 与 10 mg 地塞米松按患者体重最高 60 mg
术后第 0 天
• PCA- 从恢复室开始
 ○ IV 氢吗啡酮,0.2 毫克,在 8 分钟的需求间隔给药,4 小时锁定 4.8 毫克(对于持续高于 4/10 的疼痛,可将按需剂量增加到 0.4 毫克)
• 酮咯酸,30 毫克,静脉注射,每 8 小时一次
• 加巴喷丁,300 毫克,口服,每 8 小时一次
• 对乙酰氨基酚 1000 毫克,每 6 小时口服一次
• 地西泮 5 mg,IV,每 6 小时一次
术后第 1 天 - 出院药物
• PCA 在术后第 1 天早上停止
• 羟考酮,5-10 mg,PO,根据需要每 3-4 小时一次;
• 吗啡缓释片,20 毫克,口服,如果羟考酮不能缓解疼痛,每 12 小时一次(大多数冷冻消融患者不需要)
• 酮咯酸转换为布洛芬,600 毫克,口服,每 8 小时一次
• 加巴喷丁和对乙酰氨基酚继续
• IV 安定转换为 5 mg PO,根据需要每 8 小时一次

患者通常在术后第 1 天或第 2 天出院,并在 1 周后进行胸部 X 光检查。建议在 6 周、6 个月和每年使用 A/P 和侧位视图进行胸部后续成像,直到 3 岁时移除杆。

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胸外医生 陆
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