Long-Segment, Supercharged Pedicled Jejunal Interposition for Esophageal Replacement: How I Teach It

长段空肠介入的历史可以追溯到 1900 年代初期(图 1)。当胃导管不可用时,最常进行长段增压带蒂空肠 (SPJ) 插入或结肠插入。小肠比结肠更受青睐,因为它的大小与食道管腔直径更匹配,具有内在的蠕动,不会经历衰老​​延长,内在疾病较少,并且具有更可预测的肠系膜血管拱廊。自从我和我的同事在 2012 年发表在《胸外科年鉴》上的报告以来,情况发生了很大变化 [1]。方法和途径的许多细节可能是意见,但本报告中描述的技术对我的团队来说效果很好,并导致超过 35 次插入,没有移植失败。

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图 1增压带蒂空肠 (SPJ) 介入的历史,超过 100 年。(eso = 食道;HMH = 休斯顿卫理公会医院;IMA = 内乳动脉;jej = 空肠;MDACC = MD 安德森癌症中心;pts = 患者;yr = 年。)查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

术前检查清单包括确保没有活动性转移性癌症、严重的蛋白质营养不良、严重的失调或活动性感染;在适当的时候,食道被转移。SPJ 插入通常在转移食管造口后进行,以简化和优化环境;因此,很少使用后纵隔入路。我建议让这个手术尽可能常规和有规律,留下一些变化。对程序进行更改应基于不可接受的发病率或新的有前途的技术。

准备

麻醉师放置右侧中央通路、动脉导管、导尿管、连续加压软管、温度探头、大口径静脉导管和单腔气管插管,并避免使用腹股沟导管。还使用皮下肝素和预防性抗生素。放置 NIM 神经监测系统(Medtronic,明尼阿波利斯,明尼苏达州)以提供喉返神经警报,尤其是在颈部再次手术时。手术后很少需要输血,但可能会遇到大量失血,应避免低血容量以保护微血管瓣。也避免术中使用升压剂。建议使用主动输血模式。可以大量给予静脉输液,尤其是在患者脱水的情况下。

我如何教它

这个过程有很多步骤,可能是比较困难的胸外科手术之一。简而言之,步骤顺序如下:剖腹探查;粘连溶解; 取消之前的喂食空肠造口术;空肠拱廊的选择;通过斜切口探查颈部左侧;拆除左食管造口术;切除四分之一的左上柄;切除锁骨头部、左侧第一肋骨头部,并根据需要切除额外的肋骨;准备动脉和静脉(左乳内动脉 [LIMA]/颈横动脉和左乳内静脉 [LIMV]/左颈外静脉 [LEJV]);胸骨后隧道;空肠分支的划分和肠系膜的形成;肠道输送;食管空肠吻合术;船舶增压;放置监测装置、排水管和饲管;和伤口闭合。当这些步骤被标准化和实践时,程序可以变得简单而优雅。

 定位和切口

患者仰卧,双臂夹在两侧,所有压力点都加垫,肩部水平放置在肩部后面(可充气/可调节的滚动以伸展颈部)。从下巴到膝盖涂抹酒精类皮肤制剂,覆盖颈部、胸部、腹部、腹股沟和双腿,以防需要大隐静脉。非酒精类皮肤制剂用于食管造口部位和 J 管或 G 管部位。

 探索性剖腹手术

上腹部中线切口延伸至脐下约2至3厘米(图2)。由于大多数患者之前接受过手术,因此可能会出现长时间的粘连溶解。通常,肠道可能会围绕饲管旋转,并且在某些情况下,部分胃可能已被保留,即使胃造口饲管就位。如果早期遇到意外的病理过程并执行了意外的程序,我建议不要进行 SPJ 介入。

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图 2切口(左)和肠道最终定位总结(右)。(经梅奥医学教育和研究基金会许可使用。)查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

 粘连的溶解和先前喂食空肠造口术的拆除

确定整个小肠长度和适当的肠系膜空肠分支。在先前手术或疤痕组织的情况下,进行粘连松解,以便可以对小肠进行整体评估。取食空肠造口管部位并缝合。

 空肠拱廊的选择

进行这部分手术时可能需要几个助手——至少需要两个人来握住肠道,一个人站在患者的左侧并握住光源进行透照。在黑暗的手术室中,使用手持灯线标记适当的选定拱廊。肠系膜上动脉 (SMA) 有几个空肠分支。空肠拱廊有一个独特的模式,空肠动脉供应拱廊,这些拱廊拱形并分支成边缘动脉,终止于肠的直肠血管(图 3)。保留 SMA 的第一个肠系膜分支(图 4)。准备 SMA 的第二空肠分支与 LIMA 和 LIMV 吻合,空肠在第一和第二空肠动脉之间横切。首先要检查整个街机格局,确保下游分支完好无损,便于使用。第三个拱廊被划分并用作椎弓根。根据所需长度、患者解剖结构和肠系膜厚度,可以使用多种变体(图 5)。第四空肠动脉通常被保留以供应进入胸部的肠道,但如果需要额外的长度,也可以横断以建立桥(图 6)。在供体血管解剖完成之前不会切割血管,因为第二个拱廊的划分将启动缺血时间的时钟。

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图 3空肠的肠系膜血供。(SMA = 肠系膜上动脉)。(经梅奥医学教育和研究基金会许可使用。)查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
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图 4动脉分割和肠系膜准备。数字代表小肠分支的第二至第五拱廊。(经梅奥医学教育和研究基金会许可使用。)查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
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图 5增压带蒂空肠介入血管准备的变化。数字代表小肠分支的第二至第五拱廊。(经梅奥医学教育和研究基金会许可使用。)查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
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图 6展开小肠。(A) 肠系膜在腹部张开并有标记。(B) 准备分割第二空肠动脉。(C) 不需要将肠系膜分割到肠边缘的肠系膜。(D) 肠系膜分裂前的多余肠道。(E) 肠系膜与肠壁分开后直肠。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

 通过斜切口探查颈部左侧

如果需要解剖 LEJV,则使用左侧斜颈切口并横向向上延伸。它以垂直方式向下延伸以暴露内侧第二肋骨(图2)。在末端食管造口周围形成一个椭圆形切口,以便进行线性闭合。切除末端食管造口术,在器官周围大量保留组织以保持血液供应。

 分流左食管造口术的拆除

食管完全活动后,确定锁骨头部。然后切除四分之一的左上柄,连同锁骨头和左第一肋的头,可能切除左第二肋的内侧(如果需要额外的乳腺动脉长度) .胸骨锯用于在中线分割柄。骨头上的这个切口向下延伸到左侧第二根肋骨的插入点(图 2)。带有金刚石尖端毛刺的 Midas Rex 手术钻(美敦力)可以软化边缘并防止侵蚀到附近的血管。保留肋骨的后软骨膜将使以后的 LIMA/LIMV 解剖和准备更容易。然后使用肋骨内侧的骨膜/软骨膜瓣覆盖骨边缘。抬起左侧胸肌皮瓣(稍后将嵌入引流管),右侧受限胸肌皮瓣(用于覆盖骨头的左边缘)也是如此。

 动脉和静脉的准备(LIMA/颈横动脉和 LIMV/LEJV)

LIMA 和 LIMV 的成熟然后用腱切断剪刀和双极电烙器进行。微血管吻合术的准备包括解剖锁骨下血管到第二或第三肋骨的顶部。如果 LIMV 对于肠系膜静脉来说太小,也可以解剖 LEJV 和颈横动脉,这种情况经常发生。这是通过在颈部左侧抬高颈椎下皮瓣来完成的。它向头部的远端解剖。

 胸骨后隧道

在胸骨后面创建一个隧道,注意避免进入任一胸膜腔。切口从胸骨下方的横膈膜内侧开始,在前纵隔空间的心包前面使用钝性解剖。用手解剖可用于清除无血管空间,但会因压迫心脏而导致低血压。理想的空间是让一只小手(6 到 6.5 手套大小)通过。手被传递,直到可以看到它与未分开的 LIMA/LIMV 相邻。将胸内筋膜分开,直到可以很容易地看到戴手套的手指并且有足够的空间让空肠通过。超声探头盖或引流管通过隧道输送,从前中线横膈膜切口退出。

 空肠分支与肠系膜形成

胸外科和整形外科团队共同解剖空肠分支;此时,第二个空肠动脉在通过肠道进入探针盖之前的最后一个动作被分开,以便在隧道内转移到上胸部以进行微血管增强。图 6显示了各种肠道配置,以展示患者差异。用近端的两个夹子、远端的两个夹子和 4-0 Prolene (Ethicon, Somerville, NJ) 缝合线将桥接动脉横断。锋利的肌腱切开剪刀用于在夹子和缝合结扎之间分开,肠系膜可以用双极烧灼或血管结扎分开。

 肠道和食管空肠吻合术的输送

在通过前纵隔之前,有必要展开肠道。这部分手术将需要估计从 SMA 到 LIMA 的第二空肠动脉分支的肠系膜血管的长度。肠道长度与肠系膜的比例为 3:1。一些特殊的拱廊不需要将肠系膜分隔到肠的水平(图 6 C),但肠系膜通常需要分隔到肠的水平以拉直导管(图 6 D、6E)。然后将肠子放入探针袋中并固定在两个区域以防止扭曲。肠系膜放置在患者的左侧,在通过过程中,其中一名外科医生确保在通过隧道的过程中没有扭曲。空肠穿通后,准备 LIMA/LIMV 进行吻合。或者,它们可以在肠道通过隧道之前准备好。对食管末端与近端空肠末端进行改良的双层手工缝合端到端 Sweet 吻合(图 7)。多余的肠被切除并丢弃。重要的是要确保肠道是直的并且没有张力。吻合口周围区域用 3-0 丝线缝合加固。不需要鼻胃管。

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图 7微血管吻合。(A) 动脉吻合术。(B) 用内部多普勒超声完成动脉和静脉吻合。(C) 加载静脉的静脉耦合器。(D) 连接用于静脉吻合的耦合装置。(E) 最终静脉吻合。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

 增压

对于增压——增加游离吻合以增加部分带蒂皮瓣的血液供应——在手术显微镜下使用 10-0 Ethilon 缝合线 (2870G; Ethicon) 并稳定肠系膜动脉到 LIMA 的间断动脉吻合使用 Acland 双钳逼近器(BD,Franklin Lakes,NJ)(图 7)。通常,LIMV 非常小,与空肠静脉的匹配度差。因此,一个 3.5-mm 或 4.0-mm GEM 微血管吻合耦合器系统(Synovis Life Technologies, St. Paul, MN)(图 7 C - 7E) 用于手术显微镜下LEJV与肠系膜静脉的吻合。容器的位置可以防止扭结。血管吻合完成后,首先拆除静脉夹以防止充血,然后拆除动脉夹。此时应重新开始蠕动。如果患者进行了 LIMA 旁路,则可以并且已经使用了右侧血管。

 放置用于监测的内部多普勒探头

将内部 Cook-Swartz 多普勒血流监测探头(Cook Medical,Bloomington,IN)插入并连接到血管,以分别监测动脉和静脉。它被输送到皮肤的外表面,并用钉子固定在前胸壁上(图 8)。

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图 8颈部伤口闭合和引流管和内部多普勒探头的出口部位。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

 排水管的布置

几个(通常三个或四个)7 毫米至 10 毫米扁平穿孔引流管放置在颈部的最左侧和右侧胸肌瓣隧道中,以在没有过度压力、吸力或直接接触颈部区域的情况下引流颈部区域。吻合。这些被带出皮肤并缝合到位。

 颈部闭合

来自小肠的多余肠系膜被钉在吻合区域上。纤维蛋白密封剂 (Tisseel; Baxter Healthcare, Deerfield, IL) 应用于吻合口周围的血管,以支撑和保护血管。皮下组织用 3-0 Vicryl (Ethicon) 或聚二恶烷 (PDS) 缝合线缝合。然后重新放置胸大肌前移皮瓣,并使用 4-0 Monocryl (Ethicon) 缝合线以皮下方式闭合皮肤;然后将 3-0 Monocryl 的垂直床垫缝合线放置在整个位置,以在其他选定区域闭合颈部和上胸部的皮肤。留下一个小的监测窗口来检查下面的肠道和肠系膜(图 8)。

 饲管放置

如果空肠不用作饲管,胃造口管会留在原位。或者,使用荷包创建新的空肠饲管并将其固定在前腹壁上。肠系膜彼得森缺陷被封闭以防止后来的内部疝气。这些包括沿着近端 Roux 肢体的前结肠转位的肠系膜边缘,以及沿着空肠空肠造口术的肠系膜边缘。隔膜的缺损也沿着肠闭合,注意不要损坏下面的血管。

 腹部伤口闭合

就在进行颈部微血管工作之前,腹部用 0 环 PDS 缝合线以运行方式闭合。腹腔内没有引流管。

 术后护理

沿着一侧缝合一块非粘附敷料(Adaptic;Acelity,San Antonio,TX),作为覆盖和保护浆膜的窗口。凡士林伤口敷料(Xeroform;DeRoyal, Knoxville, TN)和杆菌肽应用于颈部和胸部切口。患者从气管内全身麻醉中苏醒并转移到重症监护病房床位。非常小心以防止 Cook-Swartz 多普勒探头移动。手术后立即给予直肠阿司匹林。然后,患者在病情稳定时被转移到麻醉后护理单元。

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胸外医生 陆
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