漏斗胸的微创修复

只有患有严重漏斗胸畸形的患者才应适合手术修复。轻度和中度畸形应通过深呼吸和锻炼计划以及真空钟进行治疗。修复的最佳年龄是在青春期,但据报道成年患者(70岁以下)成功修复。那些计划进行微创修复的人应该测量酒吧的长度,并筛查金属过敏。用于漏斗胸修复的微创技术通过胸腔镜进行,不需要肋软骨或胸骨切除术。相反,它依赖于在首先使用专门为该手术开发的引入器矫正畸形后,用胸骨下支撑杆支撑胸壁。两根柱线通常比一根柱线提供更好的校正。必须使棒材充分稳定,以防止棒材位移和畸形复发。已经开发了几种技术来在纵隔隧道期间抬高胸骨,以改善非常严重和不对称畸形的胸腔镜能见度。自1987年以来,我们已经评估了3836名胸壁畸形患者,其中1921名(50%)已经过修复。1738名患者进行了初级修复,其中1346名患者在放置两到三年后将其杆移除。早期最大的挑战是棒材位移,但现在通过使用左侧的稳定剂和右侧的"0"PDS肋周缝合线,这一比例已降至略高于1%。88.9%的患者报告了优异的结果,9.6%的患者报告了良好的结果,1.5%的患者报告了不良或失败的结果。结论:当经验丰富的外科医生在致力于管理胸壁畸形的中心进行时,漏斗胸的微创修复非常成功。

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介绍

漏斗胸的微创修复使用胸骨支撑来矫正畸形,并且不需要肋软骨或胸骨切除术。它于1987年引入,当时大多数中心都主张在非常年轻的患者(学龄前)对前胸壁结构进行广泛的切除术。1,2由于宽切除术,这些年轻患者发展出非常僵硬的前胸壁,在某些情况下,对生长中心的干扰会导致窒息性软骨营养不良。3,4因此,微创手术最初是为胸部柔软且可塑性强的青春期前患者开发的,以避免这些并发症。自引入微创手术以来的25年中,老年患者的经验表明,成年患者仍然具有前胸壁的显着残余灵活性,因此,越来越多的中心发表了70岁以下成人成功修复的报告。5,6微创手术有几个优点。最重要的是胸壁在修复后保持其正常功能和灵活性,因为没有组织被切除。修复和去除牙条后进行的多项研究证实,这些患者的心肺功能有显著改善。7,8,9其他优点包括术后胸部外观完全正常,98%的初级修复患者报告了"良好"或"优秀"的结局,10相对较短的操作时间(通常少于1小时)和最小的失血量(±10毫升)。身体图像研究显示,情况有了显著改善。11与所有操作一样,对细节的关注对于成功的结果和避免并发症至关重要。该程序只能由经过充分培训的外科医生完成(图1图1图2图3图4图4图4,图5图6图7图8图8图8图9图10图11图12图13图14).10

图缩略图 gr1a
图 1(A)只有患有严重畸形的患者才应考虑手术修复漏斗胸的候选者。轻度或中度畸形患者应通过运动和姿势计划以及真空钟进行保守治疗。12我们的手术标准是,患者应表现出以下至少2个标准,以被视为手术矫正的候选人:(1)劳力性呼吸困难,缺乏耐力或胸痛的症状;(2)记录畸形的进展;(3)检查时出现严重畸形,临床有心脏压迫或肺压迫或两者兼而有的证据;(4)胸部CT或MRI扫描,确认心肺压迫或移位,胸腔指数高于3.25;(5)肺功能检查显示限制性模式;(6)超声心动图和心电图显示心脏压迫、二尖瓣脱垂、左轴偏斜、RBBB或心律失常等明显异常;(7)严重的身体意象障碍,伴有抑郁、非社会行为或自杀念头。PFT = 肺功能检查;F/U= 随访;CT = 计算机断层扫描;MRI = 磁共振成像;心电图=心电图;RBBB = 右束分支传导阻滞。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr1b
图 1(续)(B)为了确定胸骨下胸膜的正确长度,从右到左腋中线测量患者,然后从该测量中减去2厘米(或1英寸),因为胸腔内的胸廓比胸部外侧的卷尺更短。最初应在诊所对患者进行测量,以便及时订购正确的长度条进行手术修复。此时,还应询问和检查患者是否有潜在的金属过敏,特别是对镍过敏,镍是手术钢的一种成分。如果怀疑镍或其他金属过敏,则应订购钛棒。目前,我们对手术钢筋的所有组件(Ni,Cu,Co,Cr,Mn和Mo)进行正式的斑贴试验。13应在手术前立即重新检查条长度的测量,以确保先前的测量仍然适用,特别是如果从诊所就诊到手术日期之间有时间流逝,并且订购的条是正确的。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr2
图 2正确的配置非常重要,因为在手术结束时,胸部应该稍微矫正过度。酒吧应具有凸起的半圆形,除了中间的2-4厘米平坦部分以支撑胸骨。条形图应该是对称的。Park和其他人主张不对称地弯曲杆以获得不对称的畸形,但我们没有发现这是有利或必要的。14如果条形图太平坦(桌面配置),则会矫正畸形,这可能导致复发。此外,如果酒吧太平坦,肺部可能会在酒吧与前胸壁之间突出。相反,如果柱线弯曲太多,它将不稳定并导致过度校正。在初始插入和旋转后,通常需要对棒材进行重塑。制造商(BiometMicrofixation,Jacksonville,FL)可以使用计算机辅助设计或计算机辅助制造技术将棒材预制成令人满意的形状。当要求预弯棒时,外科医生必须在患者的CT或MRI上注明棒放置的位置并指定棒长度。CT = 计算机断层扫描;MRI = 磁共振成像。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr3
图3我们所有的患者都进行了血型和筛查,以防迫切需要输血。开胸术和正中胸骨切开术托架应在手术室内随时提供,但未开张。诱导和插管后,应将患者双臂从胸壁外展约70°。这种程度的外展可以很好地进入下胸壁,不会导致臂丛神经损伤。肘部应略微弯曲。手腕可能需要在泡沫上抬高,以使手臂放松。手术部位应做好充分准备,使用抗菌溶液和静脉注射抗生素,以尽量减少随后酒吧感染的风险。抗生素应持续使用 48 小时,或直到体温恢复正常,并且患者毫无困难地使用激励性肺活量计。术前疼痛方案应是总疼痛管理计划的一部分。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr4a
图4(A)选择插入棒材的手术部位至关重要。为了达到优异的效果,酒吧应该在萧条的最深处。但是,如果抑郁症的最深处低于或低于胸骨,则需要放置2根杆 - 一根在抑郁症的最深处,另一根在下胸骨下方。如果只使用一根杆并且将其放置在胸骨下方,则不会矫正畸形,因为只有软组织会升高。因此,始终以至少1巴抬高胸骨至关重要。通常,2 条比 1 条条矫正效果更好,对于老年患者、不对称患者、宽畸形和严重畸形,应始终考虑使用 2 条。我们使用2根金条的整体频率从2000年的12%增加到2013年的38%,在上述漏斗胸类别中,这一比例超过50%。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr4b
图4(续)(B)为了正确标记患者,使用标记笔,并在凹陷的最深处画一个小圆圈。然后标记出与凹陷最深处位于同一水平面上的左右肋间空间。在内侧的点上,每个肋间隙都画有一个"X",直到前胸壁开始塌陷。"X"标记胸廓杆在右侧进入胸部并在左侧退出胸部的点。沿着相同的水平面横向,在腋窝中线和腋前线之间绘制2条水平线,以划分胸部两侧的皮肤切口部位。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr4c
图4(续)(C)在成熟女性患者中,使用替代切口。切口不是胸外切口,而是放置在乳房下折痕中,从6点钟位置延伸到9点钟位置。如有必要,可以从9点钟位置横向延伸,但这通常不是必需的。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr5
图 5胸腔镜检查对于安全性和确认正确的杆放置至关重要。示波器可以插入右侧、左侧或两侧。大多数外科医生更喜欢从右侧开始,并在必要时从左侧开始。将 5 mm 穿刺器插入锁骨中线的右外侧胸部,大约 2 个肋间间隙低于建议的切口部位。插入穿刺器时,需要上位引导,以避免损伤横膈膜和肝脏。通过使用任一 CO 可提高可见性2充气压力高达 5 mm 汞柱或使用单肺通气。公司简介2充气压力通过将胸腔内压力提高到毛细血管压力以上来最大限度地减少毛细血管出血。在进行皮肤切口之前,使用胸腔镜对右胸部进行彻底检查,以检查是否存在意外的病理,其次确认内部解剖结构与外部标记和建议的切口部位相对应。当从胸部内部观察时,对右侧肋间空间的"X"施加外部压力将显示入口部位是否与内部凹陷的最深处一致。在创建皮下隧道时,可以切除胸腔镜。注意乳腺内部血管的位置以避免伤害它们。许多外科医生发现,30°角或柔性尖端镜有助于在畸形下的纵隔夹层期间进行可视化。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr6
图6双侧、水平侧胸皮肤切口由腋窝前线到腋窝中部线组成,并通过皮下组织向下传递到肋骨笼表面。然后从切口部位到胸壁前壁上标记的"X"形成皮下隧道。"X"应该在内部或"内侧到畸形开始向内塌陷的程度"。如果隧道优于胸肌的起源,则隧道应位于胸肌下方。在成熟的女性患者中,使用乳腺内褶皱切口代替。我们通常不会将杆放置在高于第四肋间隙的位置,以避免胸锁锁脱位并使杆远离腋窝。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr7a
图7将胸腔镜重新插入右胸并指向前胸壁。将牵开器插入皮下隧道,并将隧道向前内侧方向抬高。扁桃体血管钳被推进到皮下隧道中,直到"X",在那里它用于在肋骨之间在标有"X"的点处形成胸腔造口。取出扁桃体钳,并将适当尺寸的导流器插入皮下隧道,尖端朝后。引入器前进到隧道中,直到它到达标记为"X"的点。在胸腔镜引导下,将引入器的尖端轻轻推入新创建的胸腔造口术,注意避免损伤底层结构。一旦导流器进入胸腔,它就会翻转过来,使尖端朝前。从这一点开始,尖端应通过胸腔镜保持在恒定的视野下。将导镜缓慢推进到纵隔,然后通过首先使用前后或"爪状"运动,小心地从胸骨下表面剥离胸膜和心包。当组织平面已经建立并且泡沫状纵隔组织可视化时,则引入器也可以左右移动或优于下运动,从而扩大隧道。在任何时候,这种隧道过程都不应该作为盲目技术来完成。手术和麻醉人员应都能听到心电图监测仪的声音,以立即识别心律失常。随着仔细解剖的继续,引入器在纵隔上缓慢推进,然后通过左侧标有"X"的点处的相应肋间空间推进,然后通过左侧皮下隧道前进。在进行下一步之前,仔细检查心包和胸骨下隧道。心电图=心电图。当导流器的尖端通过左侧肋间肌肉中的X出现时,建议将骨钩,钢丝缝合线或毛巾夹连接到导管末端的孔上,并让助手在外科医生施加横向压力时垂直或前向拉动, 这可以防止剥离左侧肋间肌肉。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr7b
图7将胸腔镜重新插入右胸并指向前胸壁。将牵开器插入皮下隧道,并将隧道向前内侧方向抬高。扁桃体血管钳被推进到皮下隧道中,直到"X",在那里它用于在肋骨之间在标有"X"的点处形成胸腔造口。取出扁桃体钳,并将适当尺寸的导流器插入皮下隧道,尖端朝后。引入器前进到隧道中,直到它到达标记为"X"的点。在胸腔镜引导下,将引入器的尖端轻轻推入新创建的胸腔造口术,注意避免损伤底层结构。一旦导流器进入胸腔,它就会翻转过来,使尖端朝前。从这一点开始,尖端应通过胸腔镜保持在恒定的视野下。将导镜缓慢推进到纵隔,然后通过首先使用前后或"爪状"运动,小心地从胸骨下表面剥离胸膜和心包。当组织平面已经建立并且泡沫状纵隔组织可视化时,则引入器也可以左右移动或优于下运动,从而扩大隧道。在任何时候,这种隧道过程都不应该作为盲目技术来完成。手术和麻醉人员应都能听到心电图监测仪的声音,以立即识别心律失常。随着仔细解剖的继续,引入器在纵隔上缓慢推进,然后通过左侧标有"X"的点处的相应肋间空间推进,然后通过左侧皮下隧道前进。在进行下一步之前,仔细检查心包和胸骨下隧道。心电图=心电图。当导流器的尖端通过左侧肋间肌肉中的X出现时,建议将骨钩,钢丝缝合线或毛巾夹连接到导管末端的孔上,并让助手在外科医生施加横向压力时垂直或前向拉动, 这可以防止剥离左侧肋间肌肉。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr8a
图8 通过几种技术之一进行骨架提升使手术更容易,更安全。在某些情况下,畸形是如此严重和复杂,以至于不可能看到超过前1-2厘米的引入器的尖端。在这些患者中,有必要在开始变形的最深点下隧道之前抬高胸骨。(A) 实现此目的的一种技术是使用多个柱。首先,创建一个隧道,并通过一个高于最深处的引入器1或2个肋间空间。通过将该引入器留在适当的位置,胸骨可以充分升高,以允许进入最深处,而不会有心脏或肺部损伤的风险。View Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)
图缩略图 gr8b
图 8(续)(B)在胸骨下夹层之前抬高胸骨的第二种技术是使用Max Klobe开发的"真空钟",12这通常会将胸骨从1-2厘米抬高,这可能足以进行安全的解剖。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr8c
图 8(续)(C)第三种技术是使用Park的起重机技术,14其中1或2条钢丝缝合线穿过胸骨的前板并连接到Rultract牵开器上,该牵引器可以将胸骨向上绞到所需位置。其他技术包括做一个胸骨下切口并插入一个长的牵开器并手动抬高胸骨,或者通过一个小切口插入Volkmann骨钩,紧挨着胸骨的身体,然后手动抬起胸骨,如Uemura等人所述15和Rygl等人。16查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr9
图9导流器通过左外侧切口出现后,会引起胸壁前壁的大幅抬高。此时应仔细检查纵隔,以检查心包是否完整,没有出血,并且心包和胸前壁之间至少有1至2厘米的间隙。但是,在插入杆之前,有必要松开胸壁。通过在两侧前部抬起导流器来获得进一步的矫正,而外科医生则通过向下推动下肋软骨,用他的空闲手将下胸壁塑造成所需的配置。胸骨和前胸壁被多次抬起和模塑,直到组织被充分拉伸以消除引入物的张力。然后应检查胸部,看看是否需要另一根棒材。如果矫正不完全令人满意,那么此时插入另一根杆要好得多,因为当患者平躺在他的背部(仰卧)时,修复总是比以正常的,轻微的后凸姿势直立时看起来更好。如果要插入第二个条形,则第一个引入器将留在原位,直到第二个引入器就位。然后,使用两个引入器单独和同步重复提升和成型操作。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr10a
图10脐带绑在导流器末端的孔上,在胸腔镜引导下缓慢地从胸部抽出,从而将胶带拉过胸骨下隧道。胶带在从右侧的箱子中取出后从介绍器上松开。然后将胶带绑在杆上的孔上,并通过胶带上的轻轻牵引轻轻拉动和引导杆穿过胸部,再次在严格的胸腔镜控制下。将横杆插入胸腔造口部位,凸面朝前方,当它进入时,胸部被翻转,使凸面朝后,同时引导穿过纵隔并通过左侧的胸腔造口术出来。条形的位置使得等量的条形通过两个切口突出。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图缩略图 gr10b
图10脐带绑在导流器末端的孔上,在胸腔镜引导下缓慢地从胸部抽出,从而将胶带拉过胸骨下隧道。胶带在从右侧的箱子中取出后从介绍器上松开。然后将胶带绑在杆上的孔上,并通过胶带上的轻轻牵引轻轻拉动和引导杆穿过胸部,再次在严格的胸腔镜控制下。将横杆插入胸腔造口部位,凸面朝前方,当它进入时,胸部被翻转,使凸面朝后,同时引导穿过纵隔并通过左侧的胸腔造口术出来。条形的位置使得等量的条形通过两个切口突出。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr11
图11杆翻转器连接到杆的两端,杆被翻转,使凸面朝前方。条形可以顺时针或逆时针转动,具体取决于凹陷是更严重还是更差于条形。翻转后对棒材的压力可能会导致棒材部分变平。在这种情况下,需要翻转杆,并用手持式弯头在原位模制,或者用胶带从箱子上取下,然后在重新插入之前用杆弯管重新装填。当杆成功翻转后,它应该松散地适合每侧。如果太紧,会导致肋骨糜烂、疼痛和钙化。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr12
图 12(A 和 B) 棒材稳定是绝对必要的。如果棒材没有正确稳定,它将变得位移,畸形将再次发生。为了充分稳定杆,在左侧应用稳定器,并用胸骨线或FiberWire以8形方式连接到杆上。内侧稳定剂越多,它提供的支撑就越多。除了左侧的稳定器外,右侧的杆和肋骨周围还应用了多个"0"PDS连字。PDS缝合线使用腹腔镜"Endo Close"针,Doyen缝合通过器或胸腔镜抓取器在胸腔镜引导下放置。PDS缝合线需要精确地放置在杆穿过下肋骨的点上。如果缝合线放置在错误的位置,它们将有助于取代杆而不是稳定它。如果可能的话,缝合线应放置在多个部位,包括左侧。缝合线需要紧贴,但不能绑得太紧,以至于它们会勒死下面的肋间神经和血管。PDS = 聚二恶酮。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr13
图 13当然,在气胸被疏散之前,必须关闭切口。当切口关闭时,在取出充气穿刺器之前,用胸腔镜进行最后一次检查,以确保胸部内一切正常。气胸可以通过切割一氧化碳来排空2充气管,将近端置于水封下,并通过正压通气扩大肺部。当没有看到更多的气泡时,即使施加下胸部和腹部压力,在麻醉师保持患者肺部以正压充气时,拉动穿刺器是安全的。气胸也可以通过将胸管留在原位1-24小时来排空。在患者离开手术室之前,应进行 PA 和胸部外侧 X 线检查,以确定是否存在明显的气胸,并检查气压的位置以备将来参考。PA = 后前。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)
图形缩略图 gr14
14在微创修复之前和之后。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

迹象

测量患者以确定棒材长度正确的条形图配置定位患者标记前胸壁胸腔 镜创建皮下隧道创建胸骨下隧道复杂案例的特殊技术抬高胸骨,矫正畸形插入栏转动酒吧条形稳定关闭皮肤切口和疏散气胸

术后管理

患者必须仰卧(仰卧)睡觉,不得侧卧 6 周。患者应保持无痛,以防止因过度运动和躁动而导致的条形移位。从麻醉中顺利出现对于防止恢复室或术后立即移位非常重要。应在患者离开手术室之前制定疼痛方案。我们采用麻醉止痛药,非甾体抗炎药和肌肉松弛剂。我们常规继续使用抗生素24-48小时,以尽量减少酒吧感染的机会。患者还应接受抗恶心药物和粪便软化剂或轻度泻药。患者应在清醒后立即开始使用激励性肺活量计,此后每小时使用一次。在手术后的第一天,患者应该得到物理治疗师的帮助,并教他们如何起床。

长期成果

在1987年至1997年使用该程序的前10年中,很少有患者被初级保健医生转诊,因为他们认为非常年轻患者的开放手术过于激进。这也是我们经历学习曲线的时候。然而,在1998年微创技术发表后,17转诊病例数从每年4例增加到每年100多例。随着经验的增加,我们能够进行修改,使程序更安全,更高效。我们发现最初使用的胸廓棒太软,酒吧留在原位的持续时间太短,并且经常不够稳定。专门为这一程序创建了新的仪器,大大便利了手术。胸腔镜检查和新的胸骨抬高技术使胸骨下夹层更加安全,因为能见度提高了。包括早期学习经验在内的总体结果如下:国王女儿儿童医院(CHKD)胸果畸形:发病率和病因学(1987-2013)

评估总数3836
仅漏斗胸2944
混合漏斗或苜蓿185
仅限卡里纳图姆611
无胸壁畸形96

截至 2013 年 12 月 31 日收集的数据微创漏斗囊修复:截至2013年12月31日的临床经验

  • 3836 名患者已接受评估
  • 1921患者进行了胸腔修复(50%)*
  • 1468 患者已移除酒吧
  • 1738 名患者接受过初级手术
  • 1346 患者已进行原发性酒吧移除
  • 131名患者进行了重做手术:
    • 70 失败的努斯程序
    • 59 失败的拉维奇程序
    • 2 失败的伦纳德程序

*有11名患者接受了一级和二级手术。之前的伦纳德程序也是先前的拉维奇程序,在分析中只计算一次。1738例原发外科患者术前并发症

需要胸管的气胸2.4% (n = 42)
胸腔积液(需要引流)1.7% (n = 30)
缝合部位感染0.6% (n = 11)
心包炎0.2% (n = 5)
血胸0.2% (n = 4)
暂时性瘫痪0.1% (n = 2)
心脏穿孔0.0% (n = 0)
死亡0.0% (n = 0)

截至 31 年 2013 月 <> 日收集的数据1738名原发外科患者术后晚期并发症

棒材位移4.6% (n = 80)
需要修订2.7% (n = 47)
伤口感染2.4% (n = 41)
酒吧过敏2.2% (n = 39)
矫枉过正1.8% (n = 31)
复发1.1% (n = 19)
血胸0.5% (n = 9)

术后结果:初级维修

主维修总数1738
总数或条形移除1346
结果
出色的结果1197 (88.9%)
130 (9.6%)
结果公道7 (0.5%)
失败12 (1.0%)

结论

当外科医生在致力于管理胸壁畸形的中心进行时,漏斗胸的微创修复非常成功。

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胸外医生 陆
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