胸壁外科疾病的治疗进展

来源期刊： 中国胸心血管外科临床杂志 | 2022, 29(1): 121-126

2018 年 5 月 9 日，第一个独立的胸壁外科成立，标志着胸壁外科作为一个崭新的学科概念正式诞生^[1]。胸壁外科是传统胸外科的亚专业，而随着越来越多独立的胸壁外科出现，大有完全从胸外科脱颖而出独成一体学科领域的趋势。胸壁外科疾病，包括 5 种基本病种，即胸壁创伤、胸壁感染、胸壁肿瘤、胸壁畸形及胸壁缺损^[1]。5 种疾病并非完全独立，彼此间互有交叉，治疗有一定的共性。胸壁外科来源于胸外科，相关疾病也都是传统胸外科中的种类，以往均有大量研究，伴随着学者们认识度的深入，部分胸壁疾病的诊治已与边缘相关学科的研究进展紧密相连，很多经典治疗理念和技术纷纷展现出开拓性的进步，对相关疾病的诊治有了新的观念与思路，本文就近年一些进展予以综述。

1   胸壁创伤的治疗

胸壁创伤是最古老的胸外科病种^[2]。在胸外科早年实践中，胸壁创伤救治几乎是胸外科工作的全部。随着麻醉技术和外科技术的不断提高，胸壁创伤诊治已非常成熟。近年胸壁创伤研究重点主要有两方面：其一是重度胸壁外伤救治^[3-4]，其二为胸壁外伤微创治疗^[5-6]。重度胸壁外伤一般不独立存在，常涉及胸腔内脏器的损伤，最重要的问题是对心肺功能影响。单纯连枷胸手术处理相对简单，当涉及心肺功能的问题时需要特殊技术支撑。除经典连枷胸概念外，近年有学者^[7]提出胸壁软化（chest wall softening）概念，此概念包括经典连枷胸、多根多处骨折、轴线型骨折、内陷型骨折及胸廓碎裂伤等多种特殊情况。此概念的提出，使胸壁创伤的手术治疗有了更充分的依据。重度胸壁创伤救治多需要人工辅助呼吸，气管插管对此类患者救治必不可少。近年来无创通气逐渐被使用，此技术可通过面罩实施持续气道正压通气，有利于改善呼吸功能、降低呼吸道感染发生率，并最终降低胸壁创伤死亡率。但是，对于休克和昏迷患者不宜使用该技术。

1.1   肋骨骨折

1.1.1   肋骨骨折固定原则

肋骨骨折固定绝对指征为不伴有严重肺挫伤的连枷胸患者。而骨折断端移位明显，可能损伤邻近器官组织者；粉碎性骨折，畸形严重影响呼吸功能者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者是相对手术指征；对于同时需要手术探查的患者，应该同时做合适方式的骨折固定。目前多采用“重点内固定”法，对于错位不明显，不影响胸壁稳定性的非多根多段骨折不需要固定^[8]。

1.1.2   胸腔镜下肋骨骨折内固定与胸外伤处理

胸壁外伤微创治疗主要是指肋骨骨折的微创化处理。较早的方法是使用 MIPO（minimally invasive percutaneous osteosynthesis）技术实施肋骨骨折的固定，近来更新技术则是通过胸腔镜实施肋骨骨折固定^[9]。胸腔镜探查可辅助肋骨固定，选择精准切口，检测开放切口胸腔不易发现的视野盲点损伤，即更充分探查视野，微创处理胸腔的积血、肺裂伤等部分胸外伤。但不主张因腔镜扩大肋骨固定的指征，同样强调“重点内固定法”，宗旨是重建胸壁的稳定性。近年胸腔镜下肋骨骨折内固定优势已大尺度彰显，微创下完成部分胸外伤处理的同时，可以避免开放手术肋骨骨折术区暴露的盲点，直接经第 6、7 肋间进镜孔腔镜下定位需要固定的肋骨，选择体表3～4 cm 切口，不需剥离骨膜，明显减小了开放固定术的切口和损伤。强调应用腔镜仍然以术前影像学为依据，是否应用腔镜应遵守病情个体化原则^[10-11]。

1.2   胸骨骨折

单发胸骨体骨折没有明显移位者，仍然保守治疗为主。胸骨柄骨折多为粉碎骨折及胸骨体的粉碎骨折，需要积极手术固定；记忆钛多孔接骨板和弓形钉是目前应用最多的固定材料。一项来自美国对创伤质量改善计划（TQIP）回顾性分析 2015～2016 年 850 个创伤中心的 9 460 例胸骨骨折患者，114 例（1.2%）进行了胸骨手术固定。并根据并发伤和年龄、合并症等配对比较，发现需要接受外科固定的患者与有固定指征但采取非手术治疗者比较死亡率降低，但二者伤后因胸骨骨折导致的并发症无差异^[12]。

2   胸壁畸形的治疗

胸壁畸形是胸壁各种结构异常的总称。广义的胸壁畸形包括软组织和骨性结构畸形。软组织畸形涵盖面广，与很多疾病有交叉，不需要特殊讨论。胸壁骨性结构畸形又称胸廓畸形，狭义胸壁畸形实际指的就是胸廓骨性结构畸形，这是胸壁外科治疗的重点疾病。

胸廓畸形种类繁多，最常见的是漏斗胸、鸡胸、扁平胸和桶状胸 4 种，除此之外尚有多种少见的畸形。最近被命名的畸形有沟状胸、鞍状胸等^[1]。沟状胸是前胸壁下部横行的沟状凹陷，与传统漏斗胸明显不同。鞍状胸是前胸壁下部两侧的凹陷，外观像马鞍，故得名。为从本质上认识畸形，王文林等^[13]对所有胸壁畸形做出系统分类，通过对 869 例胸壁畸形患者临床分析，将胸壁畸形分成两大类，即Ⅰ型和Ⅱ型。低于正常前胸壁平面者为Ⅰ型，高于正常前胸壁平面者为Ⅱ型。又根据畸形特征划分多个亚型，Ⅰ-a、Ⅰ-b 分别为对称与不对称型漏斗胸，Ⅰ-e 为鞍状胸，Ⅰ-f 为沟状胸，Ⅰ-g 为扁平胸。此 5 种畸形占所有畸形的 72.8%；Ⅱ-a、Ⅱ-b 为对称与不对称型鸡胸，Ⅱ-d 为桶状胸，占所有畸形的 19.9%。此分类方法突出了畸形的两大特征，不仅简化了诊断，更为手术治疗提供了指导。

2.1   漏斗胸

漏斗胸是一种古老疾病。早在 1510 年，达芬奇在一幅画作中就清晰描绘出漏斗胸患者胸壁的畸形。漏斗胸手术始于 1911 年，德国医生 Meyer 做了最早的尝试，但因方法有问题导致手术失败^[14]。第 1 例成功的手术在 1913 年由 Sauerbruch 完成。在随后百余年中，多种术式被用于临床，漏斗胸成了开展手术最多的胸廓畸形。漏斗胸治疗大致经历两个阶段：一是早年的开放手术，再则为近年的微创手术。开放性手术的代表是 Ravitch 手术和胸骨翻转术。其特征是切口大、显露理想、操作方便；其最大的弊端有两方面：一是创伤明显，二是术后疤痕不美观。1998 年，Nuss 医生公布其设计的新术式，由此开启漏斗胸的微创手术时代^[15]。Nuss 手术是利用特制钢板对前胸壁凹陷完成的矫形。该方法最大特征是创伤小、操作简单。由于必须在心脏与前胸壁之间放置钢板，因此有损伤心脏的风险。心脏一旦损伤，可能直接威胁患者生命。Pawlak 团队^[16]报道了 2002～2016 年间完成的 1 006 例胸腔镜辅助下 Nuss 手术的回顾性分析，其中 3 例术中出血经腔镜下止血，术后 13 例出现不同程度血胸，1 例术后二次手术止血，全组无围手术期死亡。近年的胸腔镜辅助下 Nuss 术大大减少了并发症，尤其是心脏损伤的术中致死性意外。

为消除 Nuss 手术风险，不少专家做出大量改良，但只要 Nuss 手术基本原理不变，风险就不可能彻底消除^[17]。2018 年，Wang 手术正式公布，漏斗胸手术治疗状况发生大的改观^[18-19]。Wang 手术原理与 Nuss 手术完全不同，是从骨性结构表面对凹陷实施的矫形。具体操作是，以一种特制钢板放于凹陷表面，将凹陷骨性结构悬吊固定于钢板上，从而使凹陷畸形得以消除。Wang 手术最大的特点是安全。由于消除 Nuss 手术中心脏表面的操作，手术风险不复存在，安全系数大大提高。另外，由于该手术完全在直视下完成，不需要胸腔镜，使手术明显简化，利于大面积推广。Wang 手术最初的设计是针对低龄漏斗胸患儿，最小手术年龄为 1.5 岁，比 Nuss 手术要求的合理年龄大幅度提前^[19]。这为漏斗胸早期治疗提供了可能。Wang 手术缺点是悬吊力度的限制，正因为有此限制，使该手术不适合较大年龄儿童以及成人患者的治疗。但是，对于极其严重的漏斗胸、二次手术漏斗胸及心脏术后漏斗胸患者，Wang 手术具有明显优势，不仅可降低手术风险，且可以简化操作。Wang 手术出现时间较短，在应用过程中必然存在相关的问题，需要接受更长时间的考验。

2.2   鸡胸

鸡胸也是一种较古老的疾病，其手术治疗也有多年历史。早年的方法主要为 Ravitch 手术，是典型的开放手术^[20]。除了创伤大、术后疤痕不美观之外，可能导致继发性胸廓发育受限，因此不是理想术式。2005 年，Abramson 等^[21]提出一种特殊的方法，使用 Nuss 手术钢板从骨性结构表面压迫突起，以此对鸡胸的凸起畸形做矫正。此方法创伤明显减小，切口位于侧胸壁，较为隐蔽，且能获得较为满意的效果。与开放性手术相比，该手术具有明显优越性，因此很快得到推广。目前该手术已经成为治疗鸡胸的主要术式^[22]。但由于使用的钢板是 Nuss 手术特制钢板，很多学者将手术与 Nuss 手术联系起来，并将其命名为“反 Nuss 手术”。在流行的操作中，医生普遍采用 Nuss 手术专用钢板两端的短固定板进行固定，这使手术难度明显增加，大大影响了手术效果。为了彻底简化手术，有学者发明了 Wenlin 手术^[1,23]。在此方法中，钢板被直接固定于肋骨上，短固定板被彻底摒弃。这样的设计不仅使手术明显简化，手术切口也因不使用短固定板而大大减小。尤其当需要使用 2 条甚至多条钢板时，其技术优势会凸显出来，使相关操作更加合理。

2.3   其它胸壁畸形

除了常见畸形外，临床上尚有很多其它畸形类型。如沟状胸、鞍状胸、单侧胸壁凹陷等。以往会被当做漏斗胸或者其它常见畸形的一种。由于畸形自身特征被忽略，必然影响治疗。少见畸形有 Poland 综合征、窒息性胸廓发育不良（Jeune 综合征）、Jarcho-Levin 综合征等。由于发病率低，相关研究开展较少，治疗状况也不乐观。

Jeune 综合征是非常罕见且凶险的疾病，为常染色体隐性遗传疾病，其主要特征为胸廓缩窄，肋骨和肋软骨发育异常，使呼吸运动严重受限。患者常因呼吸衰竭死于婴儿期，症状较轻的可存活至成年。此疾病的手术有多年的历史，包括正中胸骨切开扩容术、改良 Nuss 手术、胸骨成形术等，这些方法虽然能短时间扩大胸廓容量，长期效果均不满意。王文林等^[24]报道 15 例应用 Wenlin 手术原理，针对畸形凹陷最低点两侧在精准牵拉着力点应用钢丝固定矫正，使其畸形的肋骨和肋软骨回到正常生理生长方向上，这种手术方式的特殊设计，获得了较满意的效果。

桶状胸多继发于老年肺部慢性疾病患者，不需要手术。临床中有不少原发性桶状胸患者，多为青壮年。由于对外观不满意，患者多渴望得到治疗。目前国内外文献中只有一种治疗方法，即 Wenlin 手术^[23]。该基本操作过程与鸡胸手术操作相似，不同的只是钢板的数量。此手术的设计顺应了胸廓畸形整体分类的理念，桶状胸与鸡胸同为Ⅱ型胸廓畸形，因此应采用相似的方法治疗。

3   胸壁肿瘤的治疗

胸壁肿瘤是发生于胸壁骨组织或软组织的肿瘤。广义的胸壁肿瘤包括：（1）原发胸壁肿瘤；（2）邻近器官发生的侵袭性肿瘤；（3）转移性胸壁肿瘤。后二者较为多见，原发胸壁肿瘤仅占胸壁肿瘤的 5%。胸壁肿瘤的基础研究较为成熟，最近的进展主要体现在治疗上。治疗总体策略包括两部分：一是肿瘤的切除，二为胸壁重建。胸壁肿瘤多位于体表，切除手术相对容易，但有时和胸内器官密切相连，尤其位于胸顶和腋窝的胸壁恶性肿瘤，切除难度不亚于胸腔内肿瘤，胸壁肿瘤切除后胸壁缺损是治疗难点，修复重建是关键。胸壁重建基本原则：（1）保护胸腔内器官；（2）提供软组织覆盖胸壁刚性结构；（3）消除缺损，保持肺工作力学解剖基础；（4）最小化畸形；（5）不影响后续辅助治疗。关于重建指征，有学者认为应该是：（1）前胸壁直径>5 cm 的缺损；（2）后胸壁>10 cm 胸壁缺损^[25-26]。对于一些特殊部位的手术，有学者做了特别强调。如背部切除范围低于第 4 肋骨（尤其第 5～6 肋骨）的手术，由于肩胛骨下端有被卡住的风险，此区域切除手术都应该考虑重建。另外有学者^[27]从美观和防止肺疝的角度出发，认为只要切除胸壁骨性结构就应该积极进行重建手术。

Tansini 在 1906 年描述了第 1 例胸壁重建术，当时使用带蒂背阔肌皮瓣。胸壁重建有多年历史，手术重点在于材料的选择。不需要骨性重建的仅重建胸膜与肌瓣移植，被有的学者称作“非刚性重建”，而包括骨性重建的被称作“刚性重建”^[28]。前者即为软组织重建，目前仍以自体组织为主，是胸壁重建关键的部分，除需要完好按照解剖形态覆盖重建的骨性胸壁部分，还要求充分的无张力和良好血运保证与周围正常胸壁切缘愈合。通常主要为代血管蒂肌瓣等：（1）胸大肌瓣；（2）腹直肌瓣；（3）背阔肌瓣；（4）大网膜瓣等。近年显微外科的发展，血管吻合显微技术使组织瓣移植更加运用自如，最大限度地达到自体组织跨解剖区域利用。胸膜重建材料主要分生物补片和合成材料补片，后者主要包括聚四氟乙烯补片、聚丙烯补片及尼龙补片等；牛心包补片是既往应用较多的生物补片。未来生物工程的开拓，包括可降解的人造生物补片材料可能是更理想的胸膜重建材料。

刚性重建指包括软组织重建的骨性结构重建，在此后漫长的手术发展历程中，大量材料被用于临床，取得了不同的效果。纵观其重建材料演进，主要包括：（1）自体骨，其它部位肋骨、腓骨及髂骨等；（2）有机玻璃板；（3）甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）夹心移植物（三明治法）通常用于刚性重建。每种材料都有其优势和缺陷，如甲基丙烯酸甲酯不能形成良好的胸壁生理凸凹形态和不利于液体渗透，容易引发感染。近年重建材料研究取得了较大的进展，3D 打印材料是理论上最理想的材料^[29-31]。其最大特征是个性化设计，即针对特定患者特定病灶特征做专门设计。由于其符合解剖学和人体工程学的可塑性设计，甚至未来可吸收材料的普及，理论上讲最能满足手术的需要。但临床上尚有很多技术细节需要改进。另外，此类材料还涉及两个较为麻烦的问题：（1）加工的时间偏长。首先需要获得患者病灶的数据，然后制作手术模拟，在此基础上完成设计加工。整个过程需要较长时间，为临床工作带来不便；（2）许可问题。目前临床上尚没有完全被许可的产品可以使用，这也为临床工作带来了麻烦。

4   胸壁感染的治疗

4.1   胸壁感染病因学

胸壁感染是发生于胸壁各种结构感染病变的总称，病灶可以累及软组织，也可累及骨性结构。累及骨性结构的感染是胸壁外科处理的重点和难点。胸壁感染可分类为原发性感染及继发性感染。继发性感染相对多见，常见于胸壁手术及胸部手术后刀口感染，也可见于外伤后的感染。继发性感染一直是胸外科领域较为棘手的病症，尤其当感染发生于手术切口时，处理相当麻烦。临床中最常见的继发性感染发生于心脏手术后，由于可能累及纵隔深部结构，使处理具有极大的挑战。

4.2   胸壁感染治疗原则

胸壁感染治疗原则包括如下几个内容：（1）综合的全身治疗；（2）彻底清除病灶；（3）缺损的有效填充。全身治疗主要是纠正贫血、营养不良等消耗性病症，为最终治疗奠定基础。对于原发胸壁感染和急性期部分继发感染同时合理精准应用抗菌素至关重要，目前多主张抗微生物治疗之前必要时骨活检同时血液微生物培养。骨活检可通过针穿活检或开放式手术活检，有学者^[32]认为影像学图像引导的经皮穿刺活检对骨髓炎的致病微生物诊断率更高。病灶清除不仅包括感染的组织，尚要清除所有坏死组织。缺损填充目的一方面是为消除缺损，同时也是提供抗感染的组织。前胸壁正中的病灶一般首选胸大肌瓣进行填充。如果病灶位于侧胸壁，则首选背阔肌皮瓣做填充。骨性结构缺损一般不主张用非自体材料做重建，异物不易与组织相容，容易再次感染，使手术失败，因此尽量不要使用。

4.3   心脏术后胸壁感染治疗

继发于心脏外科术后刀口胸壁感染常合并胸骨感染，是胸外科除手术后支气管瘘、食管瘘等继发胸壁感染外，最具有挑战性的临床较常见棘手问题。以往文献报道感染死亡率较高，Filsoufi 等^[33]报告的死亡率 14.2%，Modrau 等^[34]的报告为 19%，而 Kubota 等^[35]报告的死亡率高达 25.8%。切口感染的死亡率与治疗理念、治疗方法、手术方式和手术时机的选择有重要关系。文献报道应用胸大肌皮瓣^[36]和腹直肌带蒂皮瓣^[37]治疗获得理想效果，极大降低了死亡率。

5   胸壁缺损的治疗

胸壁缺损分为先天的缺损和外伤、感染及肿瘤手术的医源性缺损。主要是指胸壁结构的缺失，多累及骨性结构，可与其它胸壁疾病合并存在。如创伤或者感染^[27]，可合并胸壁结构的缺失，这种缺损为继发性缺损。在胸壁肿瘤手术中，肿瘤切除后，同样存在胸壁缺损，但绝大部分胸壁切除后缺损一期直接胸壁重建。这种发生于术中的缺损同样可视为继发性缺损。原发性缺损可发生在胸壁各个部位。累及胸骨缺损可见于先天性胸骨裂，侧胸壁缺损可以是肋骨或者肋软骨的缺失，有的缺损可同时累及多种结构。

原发胸壁缺损诊断较容易，可通过简单物理检查和影像学检查确诊，但一定排除患者是否合并其它先天发育畸形。继发性缺损需要与原发病一同处理。原发性缺损治疗重点在于骨性结构的重建。重建手术原则与胸壁肿瘤切除术后相同。手术关键依然是重建材料选择，手术自身没有过高技术难度。但对于医源性术后感染（如胸壁重建后的感染）或者外伤感染的继发缺损治疗，手术难度明显加大，尤其合并有胸腔内瘘道者，必须有充分的抗感染准备和评估，积极完善处理原发感染病因，同时手术需要协同整形技术或者显微外科协助下的制作带血管蒂的跨区域无张力肌皮瓣移植，这是手术成功的关键，对于分布在特殊区域的缺损或者缺损面积过大、感染过重等，必要时可二期或者多期手术完成。

综上所述，胸壁外科疾病虽然都是传统的胸外科疾病，但由于胸壁外科概念的提出，我们对相关疾病有了较深入的认识，这些认识与传统胸外科理念有一定差异。从胸壁外科视野审视这些疾病，将更利于疾病的治疗，从而推动胸壁外科工作开展。