食管切除术的相关辅助治疗措施

来源贾师兄的公众号

今日分享一篇发表在Thoracic Surgical Clinical杂志2020年的文献，通讯作者是美国Beth Israel Deaconess医疗中心胸外科的Jennifer L. Wilson教授。

摘要

食管切除术用于良性和恶性食管疾病。虽然食管切除术后的结果在过去几年中有所改善，但术后并发率仍然较高，本文回顾了食管手术中的辅助治疗措施，包括肠内营养、幽门成型、胃管胃肠减压和吻合口加强。

肠内营养

食管癌患者从诊断到术后6个月体重下降15%是很常见的，随机临床试验表明，早期肠内营养与减少胃肠道手术并发症有关。也有一些数据表明，早期肠内营养可以缩短住院时间，提高生活质量。当前ERAS协会指南建议食管切除术后第3-6天应用肠内营养，根据病人的临床情况，应用营养管或空肠造瘘。

ERAS协会建议对营养不良风险高的患者使用鼻十二指肠/鼻空肠管(NJ管)或空肠造口饲管(专栏1)，这种营养评估应该在诊断或多学科干预时进行，最好有营养师参与。如果根据上述标准存在营养不良的担忧，患者应在术前或诱导治疗前放置营养管。在可能的情况下，应避免因吞咽困难加重或体重减轻而中断肠内营养治疗，对高危患者应先行放置营养管。在食管切除术时术中放置营养管可能会有益处，作者赞成选择性行腹腔镜空肠造瘘管，因为其毕竟仍有并发症，尽管这些并发症多数较轻微，但主要的相关并发症发病率高达46%，部分需要再次开腹的手术率高达16.7%。

其他可选择的方法包括鼻胃管(NG管)、NJ管和胃造瘘管(G管;开放或经皮技术)。部分患者可能无法忍受术前内镜下放置营养管，穿过鼻咽的营养管对患者来说不太舒服，并伴有脱位和误吸的风险，虽然很少见，但也有一些经皮胃造瘘术(PEG)置管后胃血管受损的病例报告。放置PEG管后的相应部位出现肿瘤转移，也曾有过病例报道。一项大型单中心回顾性分析发现，置入胃管的患者没有出现任何此类并发症，而使用推送式放置PEG的方法避免挤压恶性肿瘤后进入健康组织，与拉式放置PEG的方法相比，可能会降低肿瘤播散风险。目前的NCCN指南建议，可切除性较低而行根治性放化疗的食管癌患者行胃造瘘术更为适合。然而，现有数据表明G管的放置，特别是开放植入G管或推进式植入PEG管，对于高选择性的可切除食管癌患者，可能是一种安全的选择，而并非空肠造瘘管或置入NG管并非如此。

胃肠减压

ERAS协会指南强烈建议术中放置NG管以进行术后胃肠减压，并注意在适当的情况下尽早拔除(术后第2天)。2项随机对照试验评估了术后NG管减压的应用。Shackcloth等比较了标准的NG管减压术(术后第2天)和无NG管减压术。未行NG管减压组肺部并发症发生率较高。Mistry等比较了早期(术后第2天)拔除和延迟拔除，发现肺部或其他并发症并无差异。正如预期的那样，当早期拔除NG管时，患者对疼痛的抱怨较少。然而，与延迟拔管组相比，早期拔管组有更高的再置入率。最近的一项META分析证实，早期拔除NG管与吻合口瘘、肺部并发症或死亡率的增加无关。值得注意的是，本研究也发现，尽管分析包括回顾性数据，鼻胃减压技术的肺部并发症或吻合口并发症均无差异。

幽门成型术

食管切除术后，高达50%的患者发生胃排空延迟，这是由于迷走神经切断，制作管状胃并上拉。目前无法确定哪些患者会出现胃梗阻并从幽门成型术中获益。有四种方法可以在手术时解决这个问题:不干预、幽门成型术、幽门肌切开术或化学幽门成型术。虽然幽门肌切开术和幽门成型术在历史上被广泛接受，但现在对它们的疗效有相当多的争论。该手术的倡导者认为其并发症低，且有可能最大限度地减少术后管胃扩张，从而避免吻合口瘘。那些对这些干预措施持批评态度的人赞成保持幽门完整的长期益处。此外，延迟性胃梗阻已被证明可通过内镜有效治疗，包括球囊扩张、肉毒杆菌注射和内镜下经口幽门肌切开术。

总之，有关幽门成型术的资料是混合和有限的。没有足够的资料建议采用幽门成型术。一些回顾性研究发现，幽门肌切开术和幽门成型术后延迟性胃梗阻的发生率没有差异。一项对242名接受食管切除术的患者所行的前瞻性研究发现，接受和未接受幽门肌切开术的患者胃梗阻率没有差异。相比之下，一项对9项试验和553名随机接受幽门肌切开术的食管切除术患者，和未接受幽门肌切开术患者的meta分析发现，接受幽门肌切开术的患者胃出口梗阻的风险较低(优势比:0.18,95% CI: 0.03-0.97, P=0.046).然而，meta分析发现2组在手术死亡率、吻合口瘘或肺部并发症方面没有差异。最近的一项系统回顾确实发现胃梗阻减少和吻合口瘘减少的趋势，但无统计学意义。

鉴于现有的不确定的数据，目前的ERAS指南并没有对幽门成型术的作用提出建议。作者选择性地使用化学幽门成形术，在幽门的前表面注射200单位肉毒杆菌毒素(图1);这也可以在4个象限中进行。虽然价格昂贵，但肉毒杆菌化学幽门成形术是一种简单、安全、暂时的成型手术，它具备早期益处，同时避免了胆道反流和排空综合征在内的长期并发症。然而在1项回顾性分析中，6个月随访时，术中肉毒杆菌注射的幽门肌切开术和幽门成形术与胃酸反流有关。如果化学幽门成形术长期效果不佳且反复出现胃排空延迟的症状，则可采用内镜治疗或腹腔镜下成型术。

吻合口加强

尽管外科技术有所改进，但颈部吻合和胸内吻合口瘘发生率仍然较高，分别为12%和9%。在大型回顾性研究和2个前瞻性随机对照试验中，使用带蒂网膜瓣加强胸内吻合口的结果显示，吻合口瘘和狭窄率均有所降低。一般情况下，带血管蒂的网膜是通过保留来自右胃网膜动脉的2-4条小动脉形成的(图2)，将其转置至胸部，像围巾一样包裹在吻合口内侧至外侧。网膜蒂围绕着整个吻合口，并沿胃管小弯侧吻合器线性排列。也可以使用肋间肌或胸腺，尽管现有公布的数据仅限于气管和肺部手术的使用。胸腺相对容易摘取，增加的并发率和手术时间最少(图3)。

虽然文献支持网膜包裹术，但它还不是常规的实践，而且目前的ERAS指南中没有包括任何关于吻合口加强的讨论。反对常规网膜包绕术的争论包括网膜可能阻塞膈肌和网膜经牵拉会导致继发出血。此外，如果有吻合口瘘，包绕网膜可能导致复杂的脓肿，这可能使瘘的处理复杂化。事实上，在微创Ivor-Lewis食管切除术中，作者有选择地使用胸腺旋转皮瓣来加强吻合口，直到遇到一些复杂的术后瘘，其中有很大的脓肿形成，而且很难处理。尽管如此，网膜包绕对于灌注良好的管状胃和技术优化的吻合可能是一种有用的补充，而不是替代。胸外科医生需要认真审慎考虑是否应用吻合口加强术。

编者 食管切除术是一项复杂的手术，有许多潜在的并发症。表1总结了可用的辅助治疗措施和ERAS协会的建议。总之，对于营养不良的高危患者，术前应行肠内营养，建议使用NG管行胃肠减压，并注意尽早拔除。所有可用的幽门成型术数据仍然有限，应该有选择地应用。虽然ERAS协会没有提出，但吻合口网膜加强术应予以慎重考虑，部分研究表明，似乎可降低吻合口瘘发生率和严重程度。

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