ICVTS:左侧Boyden三联征

来源:CardiothoracicSurgery

Boyden三联征(右侧)是指以下三个联合变异:1. 右肺上叶前段支气管发自中叶;2.中叶动脉至少有三个独立的分支;3. 右肺上叶和中叶完全融合,水平裂消失。该三联征发生率约0.6%,属于较罕见的变异,由我们团队在2021年首次提出,发表在欧洲胸外科协会会刊ICVTS (Boyden's triad: the past, present and future. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021 Nov 13:ivab325)。

近日,我们团队再次在ICVTS上发文,提出左侧“Boyden三联征”的概念。左侧Boyden三联征是指以下三个联合变异:1. 左肺上叶前段支气管(B3)下移至舌段支气管(B4+5);2. 前段动脉(A3)下移至舌段动脉(A4+5),上叶静脉的V1+2c从支气管后方走行,汇入下肺静脉(类似于右侧的UVPBI,我们将其命名为“后静脉”,V. post)3. 左肺上叶尖后段和前段之间形成一个特殊的不全肺裂,将左肺上叶S1+2和其余部分分隔开,由于国际上尚无该肺裂的报道,我们将这一特殊的肺裂命名为“X裂”,fissure X。

根据B3下移的程度不同,左侧Boyden三联征又可以分为两种类型:B3 on B4+5型(图1b)和B3 on B4型(图1c)。在B3 on B4+5型中,B3发出自B4+5共干的部位;而在B3 on B4型中,B3从B4发出。

图1  左侧Boyden三联征的描述及分型

异位的V1+2c是左侧所有肺静脉变异中较为特殊的一种(图2),相较于右侧的UVPBI,这一静脉变异更罕见,文献中鲜有报道,我们报道其发生率约为0.17%,系全世界首次提出。这一变异直接导致左上叶的S1+2c亚段肺组织的静脉引流跨叶至下肺,对LS1+2c的肺段切除带来致命的误导,会让外科医生在台上极其被动。只有通过充分的术前规划,了解到这类罕见变异的存在可能,才能做到手术从容不迫。

图2. V1+2c (又称后静脉,V.post),它将上叶的部分肺组织静脉引流至下叶

X裂(fissure X)是本研究中另一个有趣的发现。左肺通常只有一个水平裂,部分病例上叶的舌段和固有段之间还存在一个浅浅的不全肺裂。我们在左侧Boyden三联征的患者中,发现固有段的S1+2和S3之间还存在一个额外的肺裂X(图3),推测这与B3下移有关,后者引起S3和S1+2之间存在“分离”的趋势,直接导致发育过程中叶裂的形成。

图3. CT、三维重建及术中观察X肺裂

外科的基础是解剖,解剖的难点在变异。进入肺段时代,我们越来越体会到变异的广泛性和多样性,临床上几乎找不到两个一模一样的肺段患者。我们虽然无法控制患者属于哪种变异类型,但是可以通过对各种类型的变异做好知识上的准备,来保障手术的安全。Boyden三联征无论是左侧还是右侧的发生率都很低,但在精准医疗的时代,充分了解每一例患者术前解剖变异的特点,“个体化”的设计手术方案,力求在保证肿瘤学效果的前提下,最大限度的保护每一个患者正常的肺组织和肺功能,将是一个永不过时的话题。

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胸外医生 陆
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